Гипертонические расстройства при беременности. Преэклампсия.

І. Научно-методическое обоснование темы
Гипертонические расстройства при беременности (преэклампсия) остаются одной из актуальных проблем современного акушерства, во многом определяя структуру материнской и перинатальной смертности. В Украине эту патологию называют также поздним гестозом.
Частота беременностей и родов, осложненных; поздним гестозом, в Украине колеблется от 10 до 15%. Существует очевидная тенденция к увеличению частоты тяжелых форм гестозов, определяющие структуру материнской и перинатальной смертности.
Со времени утверждения принципов доказательной медицины подходы к классификации, диагностики, тактики ведения и лечения гипертензивных расстройств у беременных, в частности преэклампсии, существенно пересмотрены.

II. Учебно-воспитательные цели
Для формирования умений студент должен знать:
1. Терминологию, классификацию преэклампсии.
2. Этиологию, патогенез преэклампсии.
3. Факторы риска возникновения преэклампсии.
4. Клинику преэклампсии различной степени тяжести, включая HELLP-синдром.
5. Осложнения преэклампсии.
6. Методы диагностики преэклампсии.
7. Методы оценки степени тяжести преэклампсии.
8. Методы лечения различных форм преэклампсии.
9. Акушерскую тактику при различных степенях тяжести преэклампсии.
10. Клинику, диагностику, лечение, акушерскую тактику при эклампсии.
11. Методы профилактики пре эклампсии.

В результате проведения занятия студент должен уметь:
1. Оценивать факторы риска преэклампсии.
2. Проводить диагностику поздних гестозов.
3. Определять степень тяжести преэклампсии.
4. Разрабатывать оптимальный план динамического наблюдения беременных из группы риска преэклампсии.
5. Назначать лечение беременным с поздними гестозами различной степени тяжести, включая эклампсию.
6. Составлять план родоразрешения беременной с поздним гестозом.
7. Проводить профилактику развития пре эклампсии.
8. Проводить медицинскую реабилитацию женщин, перенесших преэклампсию.

III. Базовые знания
1. Диагностика беременности при поздних сроках.
2. Оценка состояния плода.
4. Особенности гемоциркуляторних и адаптационных изменений в организме беременной.
5. Механизмы развития отечного синдрома, виды и степени коагулопатий, ДВС-синдром.
6. Механизмы регуляции водно-электролитного, углеводного, жирового, белкового обменов, кислотно-щелочного состояния.

IV. Содержание учебного материала
В Украине существует разная терминология применительно к данной патологии. До сих пор применяют термин - поздние гестозы, который можно считать устаревшим. Современными терминами есть - преэклампсия, гипертонические расстройства при беременности.
Преэклампсия является симптомокомплексом полиорганной и полисистемной недостаточности, возникающий во время беременности. Преэклампсия не является самостоятельным заболеванием, это клиническое проявление неспособности адаптационных механизмов материнского организма адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Реализуется эта несостоятельность через различную степень выраженности перфузионно-диффузионной недостаточности в системе мать - плацента - плод.
Классификация преэклампсии МКБ-10: О13-О15
Легкая преэклампсия или гестационная гипертензия без значительной протеинурии
Преэклампсия средней тяжести
Тяжелая преэклампсия
Преэклампсия неуточненная
Эклампсия
Эклампсия во время беременности
Эклампсия в родах
Эклампсия в послеродовом периоде
Эклампсия неуточненная по срокам
Этиопатогенез преэклампсии
Насчитывается около 30 разнообразных теорий. Среди причин преэклампсии, особенно тяжелых форм, ведущее место принадлежит экстрагенитальной патологии, аутоиммунным нарушениям; эндокринным заболеванием. Большое количество различных теорий патогенеза преэклампсии говорит о том, что ни одна из них не описывает его полностью.
Важная роль в происхождении преэклампсии относятся:
1) недостаточности спиральных артериол матки, которая вызывает нарушение плацентарного кровообращения;
2) дисфункции эндотелия сосудов, связанной с аутоиммунным нарушением, вызванным беременностью.
Изменения в органах, характерные для преэклампсии:
1. В сердечно-сосудистой системе: генерализованный вазоспазм, повышение периферического сопротивления сосудов, гиповолемия.
2. Гематологические изменения: активация тромбоцитов, сопровождающееся коагулопатией потребления, снижение объема плазмы, повышение вязкости крови, гемоконцентрация.
3. В почках: протеинурия, снижение скорости клубочковой фильтрации, снижения экскреции мочевой кислоты.
4. В печени: перипортальные некрозы, субкапсулярная гематома.
5. В ЦНС: отек головного мозга, внутричерепные кровоизлияния.

Существует тяжелая клиническая форма гестоза - HELLPP-синдром (Hemolysis-микроангиопатической гемолитической анемии, Elevation of Liver enzymes - повышенная концентрация ферментов печени в плазме крови, Low Platelet count - снижение уровня тромбоцитов). Патофизиологические изменения при HELLP-синдроме происходят преимущественно в печени. Сегментарный вазоспазм приводит к нарушению кровотока в печени и розстяжения глисоновой капсулы (боли в верхней области живота). Гепатоцеллюлярный некроз обусловливает повышение трансаминаз.
Тромбоцитопения и гемолиз возникают в результате повреждения эндотелия в измененных сосудах. Если этот порочный круг, состоящий из повреждения эндотелия и внутрисосудистой активации системы свертывания, не прерывается, то в течение нескольких часов развивается ДВС-синдром со смертельным кровотечением.
Факторы риска развития преэклампсии
1. Экстрагенитальная патология: заболевания почек, печени, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких и бронхов, пороки сердца, сахарный диабет, ожирение и другие проявления ендокринопатии.
2. Акушерско-гинекологические факторы риска:
- Наличие гипертонических расстройств в наследственном анамнезе;
- Наличие преэклампсии при предыдущей беременности;
- Возраст беременной (менее 19, более 30 лет);
- Многоводие, многоплодие;
- Анемия беременной;
- Изосенсибилизация по Rh-фактору и АВО-системе;
3. Социально-бытовые факторы:
- Вредные привычки;
- Профессиональные вредности;
- Несбалансированное питание.
Знание факторов риска разлвития преэклампсии и их выявление позволит своевременно формировать группы риска по возникновению преекламсии.
Клинические проявления
Классическая триада симптомов гестоза (отеки, протеинурия, гипертония), описанная в 1913 году немецким акушером Цангемейстром.
Головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастрии и правом подреберье являются клиническими проявлениями тяжелых форм преэклампсии.
Диагностика
Диагноз преэклампсии является правомерным в сроке более 20 недель гестации при наличии AT более 140/90 мм рт. в. или при повышении диастолического AT на 15% от исходного в I триместре беременности с наличием протеинурии (белок в суточной моче более 0,3 г / л) и генерализованных отеков (увеличение массы тела беременной более 900,0 г за неделю или 3 кг за месяц).
Диагноз "преэклампсия" устанавливают при наличии гипертензий в сочетании с протеинурией или генерализованными отеками либо при наличии всех трех признаков.
В настоящее время различают "чистые" и "сочетанніе" формы ПГВ. Сочетанный гестоз развивается на фоне экстрагенитальных заболеваний.
Для сочетанных форм поздних гестозов ставят диагноз гестоза в зависимости от проявлений и степени тяжести, а затем добавляют фразу "на фоне" какой то экстрагенитальной патологии.
Как критерий тяжести гипертензии у беременных, показания к началу антигипертензивного лечения и оценки его эффективности используют только значения диастолического АД. Для определения последнего следует учитывать V тон Короткова (а не IV, как раньше).
Диагностические критерии тяжести преэклампсии / эклампсии

Примечание. Наличие у беременной хотя бы одного из критериев более тяжелой преэклампсии является основанием для соответствующего диагноза.

Дополнительные клинико-лабораторные критерии преэклампсии

В целях мониторинга состояния беременных из группы риска по развитию преэклампсии необходимо проводить скрининговые тесты:
- Контроль массы тела - еженедельное увеличение массы тела более чем на 400г;
- Увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1 см в течение недели;
- Положительный симптом «кольца»;
- Проба Мак Клюра - Олдрича - в предплечье или голень внутрикожно вводят 0,2 мл физиологического раствора и регистрируют время - в норме рассасывается волдырь около 60 мин. При склонности к отекам папула исчезает менее чем за 40 мин..;
- Повышение ночного диуреза более чем на 75 мл, и снижение суточного диуреза более чем на 150 мл свидетельствует о склонности к образованию отеков;
- Сосудистая асимметрия при измерении АД на обеих руках более 10 - 15 мм рт. ст..;
- Уменьшение пульсового АД (ПАД) (ПАД = АД систолическое - АД диастолическое) до 30 мм. рт. ст.;
- Увеличение АД на 30-40% по сравнению с исходным уровнем;
- Увеличение среднего артериального давления (САД) на 10-20 мм рт ст..
АД систолическое + 2АТ диастолических
САТ = ------------------------------------------------ -----------;
3
- Уменьшение количества тромбоцитов на 10-15%. Критический уровень - 180 × 10⁹ / л.
- Повышение уровня агрегации тромбоцитов на 15 - 20%;
- Гиперкоагуляция периферической крови, что проявляется сокращением времени Ли-Уайта (норма 6-8 минут);
- Определение Hb и Ht в динамике - повышение на 15-20%;
- При проведении капилляроскопии ногтевого ложа, щелевой лампой ЩЛ-56 наблюдается периваскулярный отек, уплотнение сосудистой сетки, извитость капилляров, появление зернистого или «штрих-пунктирного» кровотока в функционирующих капиллярах, а также отмечаются явления агрегации эритроцитов в венулах мелкого и среднего калибра.
Проводится исследование мочи на содержание белка, бактериоскопическое исследование мочи 1 раз в 3 недели в первой половине беременности и 1 раз в 2 недели с 20 до 28 недели и каждую неделю после 28 недели беременности.
Лечение преэклампсии
Оказания помощи зависит от состояния беременной, параметров АД и протеинурии.
Легкая преэклампсия
В случае соответствия состояния беременной критериям легкой преэклампсии при сроке беременности до 37 недель возможно наблюдение в условиях стационара дневного пребывания. Проводят обучение пациентки самостоятельному мониторингу основных показателей развития преэклампсии: измерение АД, контроль баланса жидкости и отеков, регистрация движений плода.
Проводят лабораторное обследование: общий анализ мочи, суточная протеинурия, креатинин и мочевина плазмы крови, гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ и АсАТ, определения состояния плода (нестрессовый тест по возможности). Медикаментозную терапию не назначают. Не ограничивают употребление жидкости и поваренной соли.
Показания для госпитализации: появление хотя бы одного признака преэклампсии средней тяжести; нарушение состояния плода.
В случае стабильного состояния женщины в пределах критериев легкой преэклампсии тактика ведения беременности выжидательная. Роды ведут согласно акушерской ситуации.
Преэклампсия средней тяжести
Плановая госпитализация беременной в стационар
Первичное лабораторное обследование: общий анализ крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ и АсАТ, группа крови и резус-фактор (в случае отсутствия точных сведений), общий анализ мочи, определение суточной протеинурии, креатинина, мочевины, мочевой кислоты плазмы, электролиты (натрий и калий), оценка состояния плода.
Охранный режим - полупостельный, ограничение физической и психической нагрузки.
Рациональное питание: пища с повышенным содержанием белков, без ограничения соли и воды, употребление продуктов, которые не вызывают жажды.
Комплекс витаминов и микроэлементов для беременной, при необходимости препараты железа. При диастолическом АД> 100 мм рт.ст. назначение гипотензивных препаратов (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки, максимальная доза - 3 г в сутки, при необходимости добавляют нифедипин по 10 мг 2-3 раза в сутки, максимальная суточная доза - 100 мг).
При сроке беременности до 34 недель назначают кортикостероиды для профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) - дексаметазон по 6 мг через 12 год.чотиры раза в течение 2 суток.
Исследование проводят с установленной кратностью динамического наблюдения показателей:
- Контроль АД - каждые 6 часов первых суток, в дальнейшем - два раза в сутки;
- Аускультация сердцебиения плода каждые 8 ​​часов;
- Анализ мочи - ежесуточно;
- Суточная протеинурия - ежесуточно;
- Гемоглобин, гематокрит, коагулограмма, количество тромбоцитов, АЛТ и АСТ, креатинин, мочевина - каждые три дня;
- Ежедневный мониторинг состояния плода
При прогрессировании преэклампсии начинают подготовку к родоразрешению:
Родоразрешения.
Метод родоразрешения в любом сроке гестации определяется готовностью родовых путей и состоянием плода. При условии неэффективности проведенной подготовки родовых путей простагландинами проводят операцию кесарева сечения. Если шейка матки достаточно зрела, проводят родовозбуждения и роды ведут через естественные родовые пути.
Переход к ведению беременной по алгоритму тяжелой преэклампсии осуществляют в случаях нарастания хотя бы одного из следующих признаков:
- Диастолическое АД> 110 мм рт.ст.;
- Головная боль;
- Нарушения зрения;
- Боли в эпигастральной области или правом подреберье;
- Признаки печеночной недостаточности;
- Олигоурия (<25 мл / ч);
- Тромбоцитопения (<100 • 10⁹ / л);
- Признаки ДВС-синдрома;
- Повышение активности АЛТ и АСТ.
Тяжелая преэклампсия
Беременную госпитализируют в отделение анестезиологии и интенсивной терапии стационара III уровня для оценки степени риска беременности для матери и плода и выбора метода родоразрешения в течение 24 часов. Выделяют индивидуальную палату с интенсивным круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Немедленные консультации терапевта, невропатолога, окулиста.
Катетеризуют периферическую вену для длительной инффузионной терапии, при необходимости контроля ЦВД - центральную вену, для контроля почасового диуреза - мочевой пузырь. По показаниям - трансназально катетеризация желудка.
Первичное лабораторное обследование: общий анализ крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АлАТ и АсАТ; группа крови и резус-фактор (при отсутствии); общий анализ мочи, определение протеинурии, креатинина, мочевины, общий белок, билирубин и его фракции, электролиты.
Тщательное динамическое наблюдение:
- Контроль АД - ежечасно;
- Анализ мочи - каждые 4 часа;
- Контроль почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря катетером Фолей);
- Гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, функциональные печеночные пробы, креатинин плазмы - ежесуточно;
- Мониторинг состояния плода
Лечения. Охранный режим (строгий постельный). При сроке беременности до 34 недель - кортикостероиды для профилактики РДС-дексаметазон по 6 мг через 12 год.чотиры раза в течение 2 суток.
Тактика ведения активна с родоразрешением в ближайшие 24 часа с момента установления диагноза независимо от срока беременности.
Антигипертензивная терапия.
Лечение артериальной гипертензии не является патогенетическим, но необходимо для матери и плода. Снижение АД имеет целью предупреждение гипертензивной энцефалопатии и мозговых кровоизлияний. Следует стремиться довести АД до безопасного уровня (150/90-160/100 мм рт. Ст., Не ниже!), Который обеспечивает сохранение адекватного мозгового и плацентарного кровотока. Быстрое и резкое снижение уровня АД может вызвать ухудшение состояния матери и плода. Антигипертензивную терапию проводят при повышении диастолического давления > 100 мм рт.ст. Доказано, что медикаментозную антигипертензивную терапию не следует начинать, если АД <150/100 мм рт.ст. Постоянная антигипертензивная терапия способна уменьшить частоту прогрессирования гипертензии (развития тяжелой гипертензии) и повышение тяжести преэклампсии, развившейся, но не может предотвратить преэклампсии. Постоянная антигипертензивная терапия не улучшает исходы беременности для плода и даже приводит к увеличению частоты рождения детей с низкой массой тела и с малой массой для гестационного возраста. В целом, снижение АД благодаря медикаментозной терапии может улучшать последствия беременности для матери, но не для плода. С антигипертензивных средств во время беременности применяют: метилдофа 1,0-3,0 г в сутки (препарат выбора), нифедипин 5-10 мг под язык, лабеталол внутривенно 10 мг, адреноблокаторы, клонидин 0,5-1мл 0,01% раствора внутривенно или внутримышечно или 0,15-0,2 мг под язык 4-6 раз в день, гидралазин 20 мг (1 мл) внутривенно При возможности исследования типа гемодинамики антигипертензивную терапию проводят с его учетом. В случае гиперкинетического типа целесообразно применять комбинацию лабеталола с нифедипином, при гипокинетическому - клонидин + нифедипин на фоне восстановления ОЦК, при еукинетичному - метилдофа + нифедипин.
Следует избегать применения мочегонных, особенно в случаях преэклампсии (кроме отека легких или почечной недостаточности). Категорически противопоказаны ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Как антиконвульсант с одновременной антигипертензивной действием используют сульфат магния, который является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог, которые у госпитализированных женщин возникают вследствие недостаточного лечения тяжелой преэклампсии.
Абсолютно доказано, что сульфат магния предупреждает развитие эклампсии и является препаратом выбора для ее лечения. Все женщины с эклампсией должны получать сульфат магния во время родов и в течение 24 часов после родов. Магнезиальная терапия - это болюсное введение 4 г сухого вещества сульфата магния (в / в в течение 5 минут) с последующей непрерывной инфузией со скоростью, определяемой состоянием больной. Магнезиальную терапию начинают с момента госпитализации, если диастолическое АД> 130 мм рт.ст. Цель магнезиальной терапии - поддержание концентрации ионов магния в крови беременной на уровне, необходимом для профилактики судорог.
Достаточность дозы сульфата магния определяется уровнем его в сыворотке крови в первые 4-6 часов. Если нет возможности контролировать уровень сывороточного магния, почасово тщательно оценивают наличие / отсутствие клинических симптомов токсичности сульфата магния (снижение коленных рефлексов, ЧД <14).
Признаки магнезиальной интоксикации возможны даже на фоне терапевтических концентраций магния в плазме крови при комбинации с другими препаратами, особенно с блокаторами кальциевых каналов. При появлении признаков токсичности сульфата магния назначают 1 г глюконата кальция (10 мл 10% раствора) в / в, который всегда должен находиться у постели больной.
Мониторинг состояния беременной при проведении антигипертензивного и магнезиальной терапии включает измерение АД каждые 20 мин.; Подсчет ЧСС; наблюдение за частотой и характером дыхания (ЧД должна быть не менее 14 в 1 мин.) Определение сатурации O₂ (не ниже 95%); кардиомониторный контроль; ЭКГ; проверка коленных рефлексов каждые 2 часа.; контроль почасового диуреза (должен быть не менее 50 мл / час.). Кроме того, контролируют симптомы нарастания тяжести преэклампсии: головная боль, нарушение зрения (двоение предметов, «мелькание мушек» в глазах), боль в эпигастрии; симптомы возможного отека легких (тяжесть в груди, кашель с мокротой или без него, удушье, повышение ЦВД, появление крепитации или влажных хрипов при аускультации легких); рост ЧСС и признаков гипоксии, снижение уровня сознания; состояние плода (аускультация сердцебиения ежечасно, фетальный мониторинг).
Инффузионная терапия. Условием адекватной инффузионной терапии является строгий контроль объема введенной и выпитой жидкости и диуреза. Диурез должен быть не менее 50 мл / час. Общий объем вводимой жидкости, должна соответствовать суточной физиологической потребности женщины (в среднем 30-35 мл / кг) с добавлением объема нефизиологических расходов (кровопотеря и т.д.). Скорость введения жидкости не должна превышать 85 мл / час. или почасовой диурез + 30 мл / час. Препаратами выбора инфузионной терапии до момента родоразрешения являются изотонические солевые растворы (Рингера, NaCl 0,9%). При необходимости восстановления ОЦК оптимальными препаратами являются 6% или 10% растворы гидроксиэтилкрахмала (стабизол, рефортан). Гидроксиэтилкрахмала или декстраны следует вводить вместе с кристаллоидами в соотношении 2:1. К инфузионно-трансфузионной программы целесообразно включать донорскую свежезамороженную плазму для ликвидации гипопротеинемии (показатели белка плазмы <55 г / л), нормализации соотношения антикоагулянты / прокоагулянты, что является профилактикой кровотечений в родах и послеродовом периоде.
Не используют гипоосмолярни растворы - 5% и 10% глюкозу, а также их смеси с электролитами ("поляризующей смеси"), поскольку они часто вызывают гипогликемию у плода, усиливают накопление лактата в мозгу матери, ухудшая неврологический прогноз в случае эклампсии. До введения растворов глюкозы у больной тяжелой преэклампсией прибегают лишь по абсолютным показаниям - гипогликемия, гипернатриемия и гипертоническая дегидратация, иногда - у больных сахарным диабетом для профилактики гипогликемии.
Тактика родоразрешения. Родоразрешение проводят с учетом акушерской ситуации. Предпочтение отдают родам через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием (эпидуральная анестезия или ингаляция закисью азота).
При условии готовых родовых путей проводят амниотомию с последующим назначением родовозбуждения окситоцином.
При неготовой шейки матки и отсутствии эффекта от подготовки простагландинами, или в случае прогрессирования гипертензии, угрозы судорожного приступа, ухудшение состояния плода родоразрешение проводят путем операции кесарева сечения.
Показанием к плановому кесареву сечению в случае тяжелой преэклампсии является прогрессирование преэклампсии или ухудшении состояния плода у беременной с незрелыми родовыми путями.
При ухудшении состояния беременной или плода во втором периоде родов накладывают акушерские щипцы или проводят вакуум-экстракцию плода на фоне адекватного обезболивания.
В третьем периоде родов - утеротонична терапия с целью профилактики кровотечения (окситоцин капельно). Метилергометин не применяют!
После родов лечение преэклампсии продолжают зависимости от состояния женщины, клинической симптоматики и лабораторных показателей. Необходимы мониторинг АД и антигипертензивная терапия. Дозы антигипертензивных препаратов постепенно уменьшают, но не ранее, чем через 48 часов после родов. Магнезиальная терапия длится не менее 24 часов после родов.
Преэклампсия в послеродовом периоде.
Назначают охранительный режим, контроль АД, сбалансированное питание.
Лабораторное обследование: общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов) и мочи, биохимическое исследование крови (АЛТ и АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок), коагулограмма.
Лечения. При условии применения гипотензивных препаратов до родов, после родов продолжают их введения. В случае недостаточной эффективности терапии добавляют тиазидные диуретики. При возникновении гипертензии впервые после родов лечение начинают с тиазидных диуретиков. Сульфат магния назначают по показаниям в случае риска возникновения эклампсии. Проводят тщательный контроль инволюции матки. Профилактика кровотечения введением окситоцина.
Выписки родильницы из родильного стационара осуществляют после нормализации состояния роженицы под наблюдение врача женской консультации и необходимых специалистов.
Эклампсия.
О высоком риске развития эклампсии свидетельствуют: сильная головная боль, высокая гипертензия (диастолическое АД> 120 мм рт.ст.), тошнота, рвота, нарушение зрения, боли в правом подреберье и / или эпигастральной области.
Главные цели экстренной помощи:
- Прекращения судорг;
- Восстановление проходимости дыхательных путей.
Задачи интенсивной терапии после ликвидации судорг:
- Предупреждение повторных судорожных припадков;
- Устранение гипоксии и ацидоза (дыхательного и метаболического);
- Профилактика аспирационного синдрома;
- Безотлагательное родоразрешение.
Первая помощь при развитии приступа эклампсии. Лечение в случае приступа судорог начинается на месте. Разворачивают палату интенсивной терапии или госпитализируют беременную в отделение анестезиологии и интенсивной терапии. Больную укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть, параллельно эвакуируют содержимое ротовой полости. По возможности, если сохранено спонтанное дыхание, вводят воздуховод и проводят ингаляцию кислорода. При условии развития длительного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят мышечные релаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме умеренной гипервентиляции. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) не является основным способом лечения эклампсии, однако устранение гипоксии (важнейшего патогенетического фактора развития полиорганной недостаточности) - обязательное условие проведения других мероприятий.
При полном восстановлении сознания; отсутствии судорг и судорожной готовности без применения противосудорожных препаратов; стабилизации гемодинамики; стабильности состояния системы гемостаза; восстановлении кислородной емкости крови (гемоглобин не менее 80 г / л) следует планировать прекращение ИВЛ, которая должна сопровождаться полной отменой седативной терапии.
Указанных выше критериев и, в первую очередь, нормализации гемодинамики, необходимо достичь в течение первых суток.
В случае кровоизлияния в мозг и коматозного состояния беременной вопрос о прекращении ИВЛ обсуждается не ранее, чем за двое суток. Интенсивную терапию продолжают в полном объеме.
Параллельно с проводимыми мероприятиями по восстановлению адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и начинают введение противосудорожных препаратов (сульфат магния - болюс 4 г в течение 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия 1-2 г / ч) под тщательным контролем АД и ЧСС. Катетеризуют мочевой пузырь. Все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции) проводят под общей анестезией. После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, белкового обмена. Осуществляют обследование невропатологом и окулистом. Лабораторные анализы: развернутый анализ крови (тробмоциты, гематокрит, гемоглобин, время свертывания), общий белок, уровень альбумина, глюкоза, мочевина, креатинин, трансаминазы, электролиты, уровень кальция, магния, фибриноген и продукты его деградации, протромбин и протромбиновое время, анализ мочи, суточная протеинурия.
Женщину, которая перенесла эклампсию, наблюдают в условиях палаты реанимации и интенсивной терапии, или организуют индивидуальный пост.
Родоразрешение осуществляется срочно. Если акушерская ситуация не позволяет провести немедленное родоразрешение через естественные родовые пути, выполняют операцию кесарева сечения. Родоразрешение проводят сразу после ликвидации приступа судорог на фоне постоянного введения сульфата магния и антигипертензивной терапии. При условии продолжения приступа судорог срочное родоразрешение проводят после перевода больного на ИВЛ. По окончании оперативного вмешательства ИВЛ продолжают до стабилизации состояния пациентки. После родов лечение продолжают в соответствии с состоянием роженицы. Магнезиальная терапия должна продолжаться еще не менее 48 часов.
Наблюдение за женщиной, перенесшей преэклампсии / эклампсии после выписки из родильного стационара. В условиях женской консультации с участием терапевта проводят диспансерное наблюдение за женщиной, перенесшей средней степени или тяжелой преэклампсией или эклампсию:
- Патронаж на дому,
- Консультация профильных специалистов (по необходимости),
- Комплексное обследование через 6 недель после родов.
Женщины, которые нуждаются в лечении гипотензивными препаратами, после выписки из родильного стационара проходят осмотр еженедельно с обязательным лабораторным контролем уровня протеинурии и концентрации креатинина в плазме крови.
При сохранении гипертензии в течение 3 недель после родов женщину госпитализируют в терапевтического стационара. Продолжительность диспансерного наблюдения после перенесенной средней степени или тяжелой преэклампсии или эклампсии - 1 год.
Объем и сроки обследования:
- Общий анализ мочи - через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после родов;
- Общий анализ крови - через 1 и 3 месяца;
- Офтальмоскопия - через 1, 3 и 12 месяцев;
- ЭКГ - через 1 месяц, далее - по назначению терапевта;
Рекомендовать женщинам, перенесшим преэклампсию ежедневный контроль АД в течение года после родов, так как в крупных проспективных исследованиях продемонстрировано, что у женщин, перенесших гестационная гипертензия или преэклампсией, существует повышенный риск развития артериальной гипертензии в дальнейшем; смерти от инсульта; смерти от всех сердечно-сосудистых причин.
Поэтому такие роженицы должны находиться под наблюдением терапевта и регулярно проходить обследование (определение содержания холестерина и глюкозы ежегодно).
Большое значение для женщин, перенесших эклампсию (а также для ее мужа) представляет помощь психолога, поскольку тяжелые осложнения беременности часто приводят к посттравматического стрессового расстройства.

Профилактика
Приложение:
Препараты, рекомендованные для лечения преэклампсии

Контрольные вопросы
1. Какая современная терминология и определение понятия поздних гестозов?
2. Какие основные этиологические теории преэклампсии?
3. Какой патогенез преэклампсии?
4. Какие факторы риска возникновения преэклампсии?
5. Какая классификация преэклампсии?
6. Какие методы мониторинга состояния беременных из группы риска по развитию преэклампсии?
7. Какие клинические проявления преэклампсии?
8. Какая диагностика преекламсии?
9. Какие формы преекламсии?
10. Какие диагностические критерии тяжести преекламсии?
11. Какие дополнительные клинико-лабораторные критерии прекламсии?
12. Какая диагностика и клиника HELLP - синдрома?
13. Какое лечение легкой преэклампсии?
14. Какое лечение преэклампсии средней тяжести?
15. Какое лечение преэклампсии тяжелой степени?
16. Какая клиника эклампсии?
17. Какое лечение эклампсии?
18. Какое лечение HELLP - синдрома?
19. Каковы основные принципы инфузионной терапии при преэклампсии и эклампсии?
20. Какие группы препаратов применяют для лечения преэклампсии?
21. Какова тактика лечения поздних гестозов в зависимости от степени тяжести преэклампсии?
22. Какая тактика родоразрешения при преэклампсии легкой тяжести?
23. Какая тактика родоразрешения при преэклампсии средней тяжести?
24. Какая тактика родоразрешения при преэклампсии тяжелой степени?
25. Какая тактика родоразрешения при эклампсии?
26. Какое наблюдение за женщиной, перенесшей преэклампсией после выписки из роддома?
27. Какие профилактические мероприятия по преэклампсии?

Задания для самостоятельной работы студентов.

1. Собрать анамнез у беременной с прееклампсией.
2. Определить факторы риска возникновения преэклампсии у беременных.
3. Провести методы мониторинга состояния беременных из группы риска по развитию преэклампсии.
4. Составить план профилактических мероприятий по развитию преэклампсии.
5. Оценить результаты лабораторных методов исследований.
6. Составить план дополнительного обследования беременных с прееклампсией.
7. Определить степень тяжести преэклампсии.
8. Оценить клиническую картину преэклампсии у конкретной беременной.
9. Составить план лечения конкретного берем<