 |
Мои данные/ Данные получателя денежных средств
|
|
|
|
(если за ребенка будет получать премию кто-то из родителей или другое лицо – указать необходимо полные данные на это лицо – не на ребенка!!!)
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Школа и класс (если данные ребенка, если данные взрослого – место работы и должность) | |
| Домашний адрес | |
| Мобильный контактный телефон для связи | |
| Дата и место рождения | |
| Данные паспорта или свидетельства о рождении | серия: номер: кем и когда выдан: код подразделения (если есть): |
| ИНН (если есть) | |
| Пенсионное страховое (если есть) | |
| Личный расчетный счет и реквизиты банка для получения Премии | Наименование банка: Р/с банка: БИК банка: Номер личного лицевого счета (не номер пластиковой карты!!!) |
| Родители (законные представители): ФИО, телефон |
Данные моего учителя (тренера, наставника):
| ФИО | |
| Мобильный телефон для связи | |
| Дата и место рождения | |
| Адрес по прописке | |
| Данные паспорта | серия: номер: кем и когда выдан: код подразделения (если есть): |
| ИНН | |
| Пенсионное удостоверения | |
| Номер расчетного счета и реквизиты банка для получения Премии (счет должен быть открыт только как на физическое лицо – не на ИП или предприятие!!!) | Наименование банка: Р/с банка: БИК банка: Номер личного лицевого счета (не номер пластиковой карты!!!) |
Приложение 3
к Положению о «Малой Нобелевской Премии Республики Коми»
Табель
успеваемости за последние 2 четверти/2 полугодия обучения
ученика ______ класса ______________________________________________
МОУ ______________________________________________________________
3-я четверть / 1-е полугодие 2014/2015 учебного года
| Наименование учебного предмета | Оценка успеваемости |
| Средний балл по ведомости |
|
|
|
4-я четверть / 2-е полугодие 2014/2015 уч.г.
| Наименование учебного предмета | Оценка успеваемости |
| Средний балл по ведомости |
Руководитель ОО ___________________ Подпись
М.П.
Приложение 4
к Положению о «Малой Нобелевской Премии Республики Коми»
Регламентный лист Претендента
в номинациях
‒ «За успехи в достижении точных наук»;
‒ «За достижения в изучении языкознания»;
‒ «За достижения в изучении обществознания»;
‒ «За достижения в изучении естественных наук».
Мои достижения в заявленной номинации за три последних года:
| № п\п | Достижение | Баллы |
| 1. | Успеваемость за последние 2 четверти (указывается сумма баллов) | |
| 2. | Участие в школьной олимпиаде по предмету | |
| 3-е место в школьной олимпиаде по предмету | ||
| 2-е место в школьной олимпиаде по предмету | ||
| 1-е место в школьной олимпиаде по предмету | ||
| 3. | Участие в районной олимпиаде по предмету | |
| 3-е место в районной олимпиаде по предмету | ||
| 2-е место в районной олимпиаде по предмету | ||
| 1-е место в районной олимпиаде по предмету | ||
| 4. | Участие в городской олимпиаде по предмету | |
| 3-е место в городской олимпиаде по предмету | ||
| 2-е место в городской олимпиаде по предмету | ||
| 1-е место в городской олимпиаде по предмету | ||
| 5. | Участие в региональной (республиканской, областной, краевой) олимпиаде по предмету | |
| 3-е место в региональной (республиканской, областной, краевой) олимпиаде по предмету | ||
| 2-е место в региональной (республиканской, областной, краевой) олимпиаде по предмету | ||
| 1-е место в региональной (республиканской, областной, краевой) олимпиаде по предмету | ||
| 6. | Участие во Всероссийской олимпиаде по предмету | |
| 3-е место во Всероссийской олимпиаде по предмету | ||
| 2-е место во Всероссийской олимпиаде по предмету | ||
| 1-е место во Всероссийской олимпиаде по предмету | ||
| 7. | Участие в конференциях и семинарах по предмету (за каждый диплом): | |
| школьных | ||
| районных | ||
| городских | ||
| региональных (республиканских, областных, краевых) | ||
| российских | ||
| международных | ||
| 8. | Наличие похвальных грамот и наград (кроме – за участие в мероприятиях, указанных в пп. 2-7) – за каждый диплом (награду, знак) | |
| школьный | ||
| районный | ||
| городской | ||
| региональный (республиканский, областной, краевой) | ||
| российский | ||
| международный | ||
| Общее количество баллов |
|
|
|
Регламентный лист заполнен мною собственноручно. С проставленными баллами и общим итоговым количеством баллов _________ (___________________________________________________________________________) согласен (согласна).
указывается прописью
«_____» ______________________2015 г. _____________________________
(подпись)
Документы принял и сверил ________________________________________________________________________________
(ФИО, подпись ответственного от Регламентной комиссии)
Приложение 5
Регламентный лист Претендента
в номинации «За творческие достижения»
Мои достижения в номинации «За творческие достижения» за три последних года:
| № п\п | Достижение | Баллы |
| 1. | Успеваемость за последние 2 четверти/2 полугодия в общеобразовательной школе (указывается сумма баллов) | |
| 2. | Участие в смотрах-конкурсах по виду деятельности в образовательных учреждениях | |
| 3-е место в смотрах-конкурсах по виду деятельности в образовательных учреждениях | ||
| 2-е место в смотрах-конкурсах по виду деятельности в образовательных учреждениях | ||
| 1-е место в смотрах-конкурсах по виду деятельности в образовательных учреждениях | ||
| 3. | Участие в районных творческих смотрах-конкурсах | |
| 3-е место в районных творческих смотрах-конкурсах | ||
| 2-е место в районных творческих смотрах-конкурсах | ||
| 1-е место в районных творческих смотрах-конкурсах | ||
| 4. | Участие в городских творческих смотрах-конкурсах | |
| 3-е место в городских творческих смотрах-конкурсах | ||
| 2-е место в городских творческих смотрах-конкурсах | ||
| 1-е место в городских творческих смотрах-конкурсах | ||
| 5. | Участие в региональных (республиканских, областных, краевых) творческих смотрах-конкурсах | |
| 3-е место в региональных (республиканских, областных, краевых) творческих смотрах-конкурсах | ||
| 2-е место в региональных (республиканских, областных, краевых) творческих смотрах-конкурсах | ||
| 1-е место в региональных (республиканских, областных, краевых) творческих смотрах-конкурсах | ||
| 6. | Участие во Всероссийских творческих смотрах-конкурсах | |
| 3-е место во Всероссийских творческих смотрах-конкурсах | ||
| 2-е место во Всероссийских творческих смотрах-конкурсах | ||
| 1-е место во Всероссийских творческих смотрах-конкурсах | ||
| 7. | Участие в международных творческих смотрах-конкурсах | |
| 3-е место в международных творческих смотрах-конкурсах | ||
| 2-е место в международных творческих смотрах-конкурсах | ||
| 1-е место в международных творческих смотрах-конкурсах | ||
| 8. | Участие в творческих фестивалях: | |
| школьных | ||
| районных | ||
| городских | ||
| региональных (республиканских, областных, краевых) | ||
| российских | ||
| международных | ||
| Участие в школьной олимпиаде по предмету | ||
| 3-е место в школьной олимпиаде по предмету | ||
| 2-е место в школьной олимпиаде по предмету | ||
| 1-е место в школьной олимпиаде по предмету | ||
| Участие в районной олимпиаде по предмету | ||
| 3-е место в районной олимпиаде по предмету | ||
| 2-е место в районной олимпиаде по предмету | ||
| 1-е место в районной олимпиаде по предмету | ||
| Участие в городской олимпиаде по предмету | ||
| 3-е место в городской олимпиаде по предмету | ||
| 2-е место в городской олимпиаде по предмету | ||
| 1-е место в городской олимпиаде по предмету | ||
| Участие в региональной (республиканской, областной, краевой) олимпиаде по предмету | ||
| 3-е место в региональной (республиканской, областной, краевой) олимпиаде по предмету | ||
| 2-е место в региональной (республиканской, областной, краевой) олимпиаде по предмету | ||
| 1-е место в региональной (республиканской, областной, краевой) олимпиаде по предмету | ||
| Участие во Всероссийской олимпиаде по предмету | ||
| 3-е место во Всероссийской олимпиаде по предмету | ||
| 2-е место во Всероссийской олимпиаде по предмету | ||
| 1-е место во Всероссийской олимпиаде по предмету | ||
| Участие в конференциях и семинарах по предмету (за каждый диплом): | ||
| школьных | ||
| районных | ||
| городских | ||
| региональных (республиканских, областных, краевых) | ||
| российских | ||
| международных | ||
| 15. | Наличие похвальных грамот и наград (кроме – за участие в мероприятиях, указанных в пп. 2-14) – за каждый диплом (награду, знак) | |
| школьный | ||
| районный | ||
| городской | ||
| региональный (республиканский, областной, краевой) | ||
| российский | ||
| международный | ||
| Общее количество баллов |
|
|
|
|
|
|
Регламентный лист заполнен мною собственноручно. С проставленными баллами и общим итоговым количеством баллов _________ (________________________________________________________________) согласен (согласна).
указывается прописью
«_____» ______________________2015 г. _____________________________
(подпись)
Документы принял и сверил ________________________________________________________________________________
(ФИО, подпись ответственного от Регламентной комиссии)
Приложение 6
Регламентный лист Претендента
в номинации «За спортивные достижения»
Мои достижения в номинации «За спортивные достижения» за три последних года:
| № п\п | Достижение | Баллы |
| 1. | Успеваемость за последние 2 четверти/2 полугодия в общеобразовательной школы (указывается сумма баллов) | |
| 2. | Участие в предметной Олимпиаде по физической культуре | |
| школьной | ||
| городской/районной | ||
| региональной (республиканской, краевой, областной) | ||
| российской | ||
| международной | ||
| 3. | 3- место в предметной Олимпиаде по физической культуре | |
| школьной | ||
| городской/районной | ||
| региональной (республиканской, краевой, областной) | ||
| российской | ||
| международной | ||
| 4. | 2-е место в предметной Олимпиаде по физической культуре | |
| школьной | ||
| городской/районной | ||
| региональной (республиканской, краевой, областной) | ||
| российской | ||
| международной | ||
| 5. | 1-е место в предметной Олимпиаде по физической культуре | |
| школьной | ||
| городской/районной | ||
| региональной (республиканской, краевой, областной) | ||
| российской | ||
| международной | ||
| 6. | Участие в школьных соревнованиях | |
| 3-е место в школьных соревнованиях | ||
| 2-е место в школьных соревнованиях | ||
| 1-е место в школьных соревнованиях | ||
| 7. | Участие в районных соревнованиях | |
| 3-е место в районных соревнованиях | ||
| 2-е место в районных соревнованиях | ||
| 1-е место в районных соревнованиях | ||
| 8. | Участие в городских соревнованиях | |
| 3-е место в городских соревнованиях | ||
| 2-е место в городских соревнованиях | ||
| 1-е место в городских соревнованиях | ||
| 9. | Участие в региональных (республиканских, областных, краевых) первенствах | |
| 3-е место в региональных (республиканских, областных, краевых) первенствах | ||
| 2-е место в региональных (республиканских, областных, краевых) первенствах | ||
| 1-е место в региональных (республиканских, областных, краевых) первенствах | ||
| 10. | Участие в региональном чемпионате России | |
| 3-е место в региональном чемпионате России | ||
| 3-е место в региональном чемпионате России | ||
| 3-е место в региональном чемпионате России | ||
| 11. | Участие в молодежном первенстве России | |
| 3-е место в молодежном первенстве России | ||
| 2-е место в молодежном первенстве России | ||
| 1-е место в молодежном первенстве России | ||
| 12. | Участие в первенстве России | |
| 3-е место в первенстве России | ||
| 2-е место в первенстве России | ||
| 1-е место в первенстве России | ||
| 13. | Участие в международных соревнованиях | |
| 3-е место в международных соревнованиях | ||
| 2-е место в международных соревнованиях | ||
| 1-е место в международных соревнованиях | ||
| 14. | Участие в финале Кубка России | |
| 3-е место в финале Кубка России | ||
| 2-е место в финале Кубка России | ||
| 1-е место в финале Кубка России | ||
| 15. | Участие в Чемпионате России | |
| 3-е место в чемпионате России | ||
| 2-е место в чемпионате России | ||
| 1-е место в чемпионате России | ||
| 16. | Участие в этапе Кубка Европы | |
| 3-е место в этапе Кубка Европы | ||
| 2-е место в этапе Кубка Европы | ||
| 1-е место в этапе Кубка Европы | ||
| 17. | Участие в этапе Кубка мира | |
| 3-е место в этапе Кубка мира | ||
| 2-е место в этапе Кубка мира | ||
| 1-е место в этапе Кубка мира | ||
| 18. | Участие в первенстве Европы среди молодежи (юниоров) | |
| 3-е место в первенстве Европы среди молодежи (юниоров) | ||
| 2-е место в первенстве Европы среди молодежи (юниоров) | ||
| 1-е место в первенстве Европы среди молодежи (юниоров) | ||
| 19. | Участие в первенстве мира среди молодежи (юниоров) | |
| 3-е место в первенстве мира среди молодежи (юниоров) | ||
| 2-е место в первенстве мира среди молодежи (юниоров) | ||
| 1-е место в первенстве мира среди молодежи (юниоров) | ||
| 20. | Участие в финале Кубка Европы | |
| 3-е место в финале Кубка Европы | ||
| 2-е место в финале Кубка Европы | ||
| 1-е место в финале Кубка Европы | ||
| 21. | Участие в финале Кубка мира | |
| 3-е место в финале Кубка мира | ||
| 2-е место в финале Кубка мира | ||
| 1-е место в финале Кубка мира | ||
| 22. | Участие в Чемпионате Европы | |
| 3-е место в Чемпионате Европы | ||
| 2-е место в Чемпионате Европы | ||
| 1-е место в Чемпионате Европы | ||
| 23. | Участие в Чемпионате мира | |
| 3-е место в Чемпионате мира | ||
| 2-е место в Чемпионате мира | ||
| 1-е место в Чемпионате мира | ||
| 24. | Участие во Всемирной универсиаде | |
| 3-е место во Всемирной универсиаде | ||
| 2-е место во Всемирной универсиаде | ||
| 1-е место во Всемирной универсиаде | ||
| 25. | Квалификация | |
| КМС | ||
| МС | ||
| МСМК | ||
| 26. | Разряды | |
| 3-й юношеский | ||
| 2-й юношеский | ||
| 1-й юношеский | ||
| 3-й спортивный | ||
| 2-й спортивный | ||
| 1-й спортивный | ||
| 27. 9 | Наличие похвальных грамот и наград (кроме – за участие в мероприятиях, указанных в пп. 1-26) – за каждый диплом (награду, знак) | |
| школьный | ||
| районный | ||
| городской | ||
| региональный (республиканский, областной, краевой) | ||
| российский | ||
| международный | ||
| Общее количество баллов |
|
|
|
Регламентный лист заполнен мною собственноручно. С проставленными баллами и общим итоговым количеством баллов _________ (________________________________________________________________) согласен (согласна).
указывается прописью
«_____» ______________________2015 г. _____________________________
(подпись)
Документы принял и сверил ________________________________________________________________________________
(ФИО, подпись ответственного от Регламентной комиссии)
Приложение 7
к Положению о «Малой Нобелевской Премии Республики Коми»
Регламентный лист Претендента
в номинации – «За достижения в области экономики»
Мои достижения в заявленной номинации за три последних года:
| № п\п | Достижение | Баллы |
| Успеваемость за последние 2 четверти (указывается сумма баллов) | ||
| 2. | Участие в школьной олимпиаде по предмету | |
| 3-е место в школьной олимпиаде по предмету | ||
| 2-е место в школьной олимпиаде по предмету | ||
| 1-е место в школьной олимпиаде по предмету | ||
| 3. | Участие в районной олимпиаде по предмету | |
| 3-е место в районной олимпиаде по предмету | ||
| 2-е место в районной олимпиаде по предмету | ||
| 1-е место в районной олимпиаде по предмету | ||
| 4. | Участие в городской олимпиаде по предмету | |
| 3-е место в городской олимпиаде по предмету | ||
| 2-е место в городской олимпиаде по предмету | ||
| 1-е место в городской олимпиаде по предмету | ||
| 5. | Участие в региональной (республиканской, областной, краевой) олимпиаде по предмету | |
| 3-е место в региональной (республиканской, областной, краевой) олимпиаде по предмету | ||
| 2-е место в региональной (республиканской, областной, краевой) олимпиаде по предмету | ||
| 1-е место в региональной (республиканской, областной, краевой) олимпиаде по предмету | ||
| 6. | Участие во Всероссийской олимпиаде по предмету | |
| 3-е место во Всероссийской олимпиаде по предмету | ||
| 2-е место во Всероссийской олимпиаде по предмету | ||
| 1-е место во Всероссийской олимпиаде по предмету | ||
| 7. | Участие в конференциях и семинарах по предмету (за каждый диплом): | |
| школьных | ||
| районных | ||
| городских | ||
| региональных (республиканских, областных, краевых) | ||
| российских | ||
| международных | ||
| 8. | Наличие похвальных грамот, дипломов, сертификатов, отзывов руководителей, подтверждающих участие Претендента с докладами и презентациями в мероприятиях по экономике, в разработках бизнес-проектов или непосредственное участие в деятельности бизнес-структур | |
| школьные дипломы | ||
| районные дипломы | ||
| региональные (республиканские, областные, краевые) | ||
| российские дипломы | ||
| международные дипломы | ||
| участие в разработке бизнес-проекта в составе авторского коллектива | ||
| участие в реализации бизнес-проекта в составе коллектива | ||
| персонально разработанный бизнес-план | ||
| персонально реализованный бизнес-план | ||
| 9. | Наличие похвальных грамот и наград (кроме – за участие в мероприятиях, указанных в пп. 2-8) – за каждый диплом (награду, знак) | |
| школьный | ||
| районный | ||
| городской | ||
| региональный (республиканский, областной, краевой) | ||
| российский | ||
| международный | ||
| Общее количество баллов |
Регламентный лист заполнен мною собственноручно. С проставленными баллами и общим итоговым количеством баллов _________ (________________________________________________________________) согласен (согласна).
указывается прописью
«_____» ______________________2015 г. _____________________________
(подпись)
Документы принял и сверил ________________________________________________________________________________
(ФИО, подпись ответственного от Регламентной комиссии)
Приложение 8
Индивидуальная заявка Претендента
в номинации «За достижения в области технического творчества»
Перечень документов:
I. Титульный лист:
1.ФИО Заявителя_________________________________________________________
2. Образовательное учреждение ____________________________________________
3.Класс (группа) __________________________________________________________
4. ФИО, должность руководителя ___________________________________________
5. Номинация ____________________________________________________________
6. Возрастная категория ___________________________________________________
7. Название работы ______________________________________________________
9. Краткая аннотация проекта — должна включать наиболее важные сведения о работе, цель, способы и методы исследования, выводы, объем – ½ -1 страница печатного текста А4, 12 шрифт.
II. Описание и фотографии конструкции или результатов научно-технического моделирования или проектной разработки:
- изложение фактического материала и результатов работы с обязательным указанием новизны, области практического применения – формат листа А4, шрифт 12, объем до 16 стр. А4;
- фотографии макетов или моделей — должны быть выполнены в 3-х проекциях, объем каждой фотографии не должен превышать 300 КБ;
- фотографии автора и руководителя — объем каждой фотографии не должен превышать 300 КБ;
- список литературы;
- копии имеющихся рецензий и отзывов, дипломов и сертификатов.
III. Возможные формы представления работы на финале:
макеты, модели, опытные образцы технических устройств, изобретения, компьютерные презентации, стенды, описывающие результаты исследований, проектных работ.
Приложение 9
Коллективная заявкаПретендентов
в номинации «За достижения в области технического творчества»
| Возрастная группа | Название работы | ФИО участника (ов) | ФИО и должность руководителя (ей) |
Город __________________________________________________________
Образовательное учреждение ________________________________________________________________
Дата
Должность ФИО
М.П.
|
|
|
