Полное наименование: Муниципальное автономное учреждение культуры «Центр культуры, искусства и общественных инициатив «Диалог»
Сокращенное наименование: МАУК «ЦКИиОИ «Диалог»
Юридический и почтовый адрес: 173004, Новгородская обл., Великий Новгород, ул. Б. Московская, д. 37/9
Банковские реквизиты:
ИНН/КПП 5321144148/532101001
ОГРН 1105321007208
ОКПО 66529558
ОКВЭД 90.04.3
р/с 40703810600004027948 в АО НКБ «СЛАВЯНБАНК» г. Великий Новгород
к/с 30101810900000000775, БИК 044959775
Телефон: 8 (8162) 946-244
E-mail: director@center-dialog.ru
С пометкой: вступительный взнос за участие в Международном конкурсе юных пианистов имени С. В. Рахманинова, фамилия, имя, отчество (если есть); зарубежные участники указывают также страну отправителя.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
ЗАЯВЛЕНИЕ
Об участии в XII Международном конкурсе юных пианистов
Имени С. В. Рахманинова
Великий Новгород – 2020
Заявления высылаются строго на электронный адресrc _1993@ mail. ru
Фамилия, имя, отчество участника
Адрес регистрации и проживания (последний указывается, если участник проживает не по адресу регистрации)
Дата рождения (число, месяц, год) и количество полных лет на 1 апреля 2020 г.
Место рождения, гражданство
Контактные телефоны (с указанием кода города)
e-mail
Свидетельство о рождении, паспорт или заменяющий его документ (серия, номер, кем и когда выдан)
Название музыкальной образовательной организации (школы, колледжа), её адрес, тел., факс, e-mail
Краткая творческая биография участника (с указанием мест учебы, фамилии, имени, отчества преподавателя / преподавателей по специальности, лауреатских званий и дипломов, полученных на конкурсах, фестивалях и т. д.).
ПРОГРАММА ВЫСТУПЛЕНИЯ
Категория и возрастная группа_______________________________________
Автор*
Название произведения**
Опус
Тональ-ность
Хроно-метраж
I ТУР
Общая продолжительность выступленияв I туре (в минутах)
II ТУР
Общая продолжительность выступленияво II туре (в минутах)
* В переложении указывается также автор переложения.
** Указывается в соответствии с тем, как оно приводится у автора (на титульном листе).
Информация о преподавателе
Фамилия, имя, отчество преподавателя (указать звание, учёную степень, если есть)
Контактный телефон преподавателя
Реквизиты паспорта преподавателя (серия, номер, кем и когда выдан, адрес)
Подписанием настоящего заявления в соответствии со статьей 9 федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» заявитель дает согласие муниципальному автономному учреждению культуры «Центр культуры, искусства и общественных инициатив «Диалог», расположенному по адресу: г. Великий Новгород, ул. Большая Московская, д. 37/9 (далее – Оператор), на обработку без использования средств автоматизации персональных данных своих, своего ребенка/подопечного, включая их передачу третьим лицам, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Цели обработки персональных данных Заявителя: обеспечение соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; в целях организации, проведения, подведения итогов XII Международного конкурса юных пианистов имени С. В. Рахманинова. Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении персональных данных моих, моего ребенка/ подопечного, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Перечень персональных данных ребенка/ подопечного, Заявителя, на обработку которых он дает согласие: фамилия, имя, отчество; пол, возраст; дата и место рождения, сведения о гражданстве; паспортные данные; адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания; номер телефона (домашний, мобильный), адрес электронной почты; СНИЛС; ИНН; фотография, сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер (Краткая творческая характеристика), наименование образовательной организации, её адрес, телефон.
Я согласен(сна), что следующие сведения о моем ребенке /подопечном: «фамилия, имя, отчество, название школы, класс, результаты участия» могут быть размещены на сайтах в списках победителей и призеров XII Международного конкурса юных пианистов имени С. В. Рахманинова, а также в буклете издаваемом Оператором по случаю его проведения.
Указанное настоящим пунктом согласие действует со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва в письменной форме. Заявителю разъяснено право на отзыв согласия, а также Заявитель ознакомлен с локальным нормативным актом Оператора в сфере обработки персональных данных – положением о персональных данных от 01.10.2018.
С условиями Конкурса ознакомлен и согласен.
Дата Подпись
(Родитель / законный представитель участника)
Дата Подпись
(Участник Конкурса старше 14 лет)
Иностранные граждане присылают заявления на русском или английском языках (по выбору).
