Формирование патологических потребностей и мотивов.

Описанный выше феномен превращения социальной потребности в патологическое влечение можно проиллюстрировать и при анализе группы больных нервной анорексией, у которых резко выражено нарушение физического "образа-Я".

Различные стрессовые ситуации (тяжелая болезнь, смена образа жизни) могут изменить самосознание человека.

Изменение самосознания является результатом нарушения рефлексии, которая может привести к изменению мотивов, менять их смыслообразующую функцию, нарушать эмоциональную реактивность. Искаженное отражение сознания собственной личности может привести к специфическим расстройствам, принять характер изменения физического "образа-Я". Нарушение физического "образа-Я" описано в психиатрической литературе не только в виде синдрома дисморфобии, деперсонализации, но и нервной анорексии.

Речь идет о девушках, которые произвольно и длительно голодают с целью исправления своей внешности. У большинства больных заболевание началось в подростковом возрасте. Все девочки отличались некоторой полнотой (но не ожирением). В школе сверстники шутили над ними, дразнили, называли "толстушками", "пончиками" и т.д.

Кроме того, эти девочки находились в окружении взрослых, которые всячески подчеркивали, "как важно для женщины обладать красивой фигурой". В результате у этой группы девочек сложился некий "идеал красивой женщины". Так, одна хотела быть похожей на Наташу Ростову, другая мечтала о "фигуре кинозвезды". Девочки начинали беспокоиться о своей внешности и изыскивать средства для ее исправления.

У наших больных такие аффективные переживания возникали вследствие несоответствия "идеала красоты" и собственной внешности.

Вначале способы коррекции своей внешности носили адекватный характер (девочки исключали из своего пищевого рациона определенные продукты). Окружающие стали отмечать, что девочки стали "изящнее". В дальнейшем они стали прибегать к более изнурительной диете.

Следует отметить в биографии девочек еще одно важное обстоятельство. Почти все девочки хорошо учились, занимали позицию "хороших учениц", и это обстоятельство способствовало их самоутверждению. В старших классах девочкам стало труднее учиться. В большей мере этому содействовала астения, возникшая как следствие изнуряющей диеты. Родители, близкие стали контролировать пищевой рацион девочек, мешали, естественно, всячески голоданию. Девочки вступают в конфликт с семьей, скрывают, что они сознательно голодают, объясняют это отсутствием аппетита.

Так как избранная диета не всегда помогала, девушки начинают прибегать к другим способам: едят один раз в день, если же не могут устоять против чувства голода, вызывают искусственную рвоту, принимают большие дозы слабительного, занимаются по многу часов гимнастикой, тяжелым физическим трудом. Такие болезненные симптомы, как амонеррея, выпадение волос, их радуют, так как они являются доказательством, "что они не поправляются".

Для иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни больной Лены Т., 1957 г. рождения (история болезни представлена М.А. Каревой), поступила в больницу им. З.П. Соловьева 27/Ш 1974 г., выписана — 30/IV 1974 г. Учится в 10 классе. Наследственность не отягощена. В дошкольном возрасте перенесла детские инфекции. Была способной, общительной девочкой, читать начала с пяти лет. В школе до 5 класса была отличницей. Много времени отдавала учебе. Занималась общественной работой. Настроение было всегда радостным. В подростковом возрасте стала интересоваться своей внешностью, огорчалась, что она полная. С восхи-

щением рассказывала об одной из своих учительниц, "стройной женщине", которая указывала девочкам, что надо следить за собой, быть всегда подтянутой, подчеркивала значимость внешнего вида для женщины. Лена стремилась подражать во всем этой учительнице, стать на нее "похожей".

Весной 1973 г. после просмотра французского фильма, в котором играла "красивая актриса с тонкой фигурой", многие одноклассницы Лены стали себя ограничивать в еде, чтобы стать "такими же изящными, как киноактриса". Больная тоже включилась в эту деятельность похудания, стала себя резко ограничивать в еде (весила 54 кг при росте 161 см). Стала исключать из рациона хлеб, сладкое, уменьшила общее количество пищи, стала после еды делать упражнения "для живота". Похудела на 6 кг, чем вызвана беспокойство родителей. Осенью пошла в школу. Учебе уделяла все свободное время. Одноклассники заметили, что девочка похудела. Восхищались ее силой воли. Никто из них не смог долго ограничивать себя в еде. Девочки подходили к Лене, советовались, спрашивали о диете, ей это очень нравилось.

С этого времени (август—сентябрь 1973 г.) стала еще больше ограничивать себя в еде, совсем не употребляла хлеба. За столом была очень напряжена. Когда ее уговаривали есть, делала вид, что ест, при этом выбрасывала и прятала продукты.

С ноября похудела на 10 кг (вес 38 кг), прекратились менструации, появилась апатия, раздражительность. Жаловалась, что стало трудно понимать объяснения учителя, утомлялась на занятиях. Одноклассники удивлялись, как она в таком состоянии может учиться. Тем не менее продолжала ограничивать себя в еде. Гордилась своей "силой воли": "Доктор, вы представить себе не можете, что это такое, когда бабушка приносит свежую булочку, посыпанную сахарной пудрой, и умоляет ее съесть, а я не ем!" Начались конфликты с родителями по поводу еды, в ответ на просьбы близких поесть могла резко ответить, нагрубить. Слезы матери, уговоры не помогали. Тщательно скрывая причину, уверяла, что нет аппетита. Гораздо позднее в больнице призналась, что есть хотелось всегда, что "аппетит был очень сильный, но не ела, так как боялась, что не выдержит и съест много и опять станет полнеть".

В это время появился интерес к приготовлению пищи. Стала выбирать посуду, завела для себя специальные тарелочки, вилочки, ножи, ложки, любила ходить за продуктами на рынок.

С января 1974 г. началось лечение у психиатра, сначала амбулаторно, а затем в больнице. Вес при поступлении был 35 кг. Уверяла врача, что она не только здорова, но и вполне счастлива: "Я добилась всего, что хотела!" При попытках персонала накормить больная грубила, делала вид, что ест, но выбрасывала пищу, вызывала рвоту после еды.

Была переведена в больницу им. З.П. Соловьева. Физическое состояние: рост 161 см, вес 38,5 кг, подкожно-жировой слой почти отсутствует, кожные покровы бледные. Внутренние органы без патологии. Неврологическое состояние: тремор пальцев рук, сухожильные рефлексы оживлены. Психическое состояние: при поступлении жаловалась на слабость, апатию, повышенную утомляемость, раздражительность. Была возмущена тем, что

переведена в больницу им. З.П. Соловьева, настаивала на выписке. О своем состоянии говорила неохотно, уверяла, что почти выздоровела. В доказательство приводила прибавку в весе на 3 кг.

После длительного медикаментозного лечения стала лучше есть. Выписана при весе 50 кг.

Через две недели после выписки поправилась до 56,5 кг. Начал тревожить "избыток веса", стала опять ограничивать себя в еде, боялась "стать жирной".

С больной было проведено экспериментально-псхологическое исследование. К факту обследования отнеслась спокойно. Старается как можно лучше узнать инструкции, помощь экспериментатора принимает, хорошо использует. Ошибки исправляет сама или с направляющей помощью, оправдывается при этом. Задания старается выполнить как можно лучше.

Нарушений познавательной сферы не выявлено, память, мышление соответствуют возрастному и образовательному уровням. Отмечается утомляемость и затрудненность переключения внимания.

Самооценка больной отражает ее состояние. Здоровье свое она оценивает так: "Когда весила 35 кг, была больная, не могла от своего отказаться, сейчас я — среди весьма здоровых". Свой характер считает хорошим, гордится им: "Я усидчивая, хорошо схожусь с людьми". При исследовании методом ТАТ тема еды, похудания отсутствует, отмечается тема конфликта в семье и в любви.

Приведенная иллюстрация показывает, что мотив к похуданию не носил первоначально патологического характера. Голодание было вначале лишь действием для осуществления некоей духовной ценностной ориентации "быть красивой", "обладать красивой фигурой". Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразуются в мотив (сдвиг мотива на цель действия). Более того, этот мотив становится доминирующим, смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба, которой девочка отдавала вначале много сил, отходит на задний план, уступая свое место деятельности по похуданию.

Приведенные факты чрезвычайно важны, ибо они могут служить известным подтверждением положения А.Н. Леонтьева о том, что человеческие потребности (а следовательно, и мотивы) проходят иной путь формирования, чем потребности животных. Это путь "отвязывания" человеческих потребностей от органических состояний организма.

Нарушение смыслообразования. Слияние обеих функций мотива — побуждающей и смыслообразующей — придает деятельности человека характер сознательно регулируемой деятельности. Ослабление и искажение этих функций — смыслообразующей и побудительной — приводят к нарушениям деятельности.

Это выражается в одних случаях в том, что смыслообразующая функция мотива ослабляется, мотив превращается в только знае-

мый. Так, больной знает, что к близким надо хорошо относиться, но при этом он оскорбляет и избивает свою мать.

В других случаях выступало сужение круга смысловых образований. Это выражалось в том, что мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придавал смысл относительно меньшему кругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что ранее имело для больного личностный смысл (например, учеба, работа, дружба, отношение к родителям и т.п.), постепенно теряется. В результате теряется и побудительная сила мотива.

Для исследования механизмов измененного смыслообразования больных шизофренией М.М. Коченовым было проведено специальное экспериментально-психологическое исследование, которое заключалось в следующем: испытуемый должен выполнить по собственному выбору три задания из девяти предложенных экспериментатором, затратив на это не более 7 минут. Предлагалось нарисовать сто крестиков, выполнить двенадцать строчек корректурной пробы (по Бурдону), восемь строчек счета (по Крепелину), сложить один из орнаментов методики Кооса, построить "колодец" из спичек, сделать "цепочку" из канцелярских скрепок, решить три различные головоломки. Таким образом, испытуемый оказался перед необходимостью самостоятельно выбирать именно те действия, которые наиболее целесообразны для достижения основной цели. Для этого, в сознании испытуемого должна сложиться смысловая иерархия действий, способствующих достижению цели.

В результате апробации методики на здоровых испытуемых М.М. Коченов установил, что для достижения заданной цели необходима активная ориентировка в заданиях (иногда методом проб). Активность поисков наиболее целесообразных действий, наиболее "выигрышных" заданий отражает процесс переосмысления, происходящий в сознании испытуемого.

Этот ориентировочный этап был четко выражен у здоровых испытуемых. Помимо того что каждый испытуемый выбрал не менее трех заданий (когда он не укладывался в отведенное время, ему прибавляли еще несколько минут, давая возможность сделать третью пробу), он выполнял еще несколько ориентировочных проб.

Все испытуемые заявили, что при выборе заданий они руководствовались оценкой степени их сложности, стараясь выбрать те, выполнение которых займет меньше времени. Все испытуемые отмечали, что стремились уложиться в отведенные 7 минут.

Таким образом, в результате апробации было установлено, что у здоровых испытуемых в ситуации эксперимента происходит структурирование отдельных действий в целенаправленное поведение.

Иным было поведение больных шизофренией (вялотекущая, прогредиентная форма). Ориентировочный этап у них отсутствовал.

Они не выбирали "выигрышных" заданий, часто брались за явно невыполнимые в 7 минут. Иногда больные проявляли интерес не к исследованию в целом, а к отдельным заданиям, которые они выполняли очень тщательно, не считаясь, что время истекло. Количество дополнительных проб у больных было сведено до минимума. Распределение частоты выбора отдельных заданий показывает, что отношение к ним менее дифференцировано, чем у здоровых испытуемых.

Следует отметить, что все больные знали, что им надо уложиться в 7 минут, но это знание не служило регулятором их поведения. Они часто даже спонтанно высказывались: "Я должен в 7 минут уложиться", но не меняли способов своей работы. Таким образом, исследования М.М. Коченова показали, что нарушение деятельности данной группы больных определялось изменением мотивацион-ной сферы. Самое главное в структуре изменения мотивационной сферы было то, что больные знали, что им надо делать, они могли привести доказательства, как надо поступать в том или ином случае, но, становясь просто "знаемым", мотив потерял как свою смыслообразующую, так и побудительную функцию. Это и служит причиной многих странных, неадекватных поступков, суждений, дающих возможность говорить о парадоксальности шизофренической психики, о нарушении селективности деятельности больных.

Таким образом, смещение смыслообразующей функции мотивов, отщепление действенной функции от "знаемой" нарушало деятельность больных и было причиной деградации их поведения и личности.

С полным правом автор отмечает, что редукция мотивов приводит к оскудению деятельности больных. Оскудение деятельности оказывает и "обратное" влияние: не формируются новые мотивы.

Анализ данных историй болезни также выявил ослабление побудительной функции мотивов и превращение их в знаемые. Эти изменения не носят однослойного характера. М.М. Коченову удалось выявить подобные смысловые нарушения.

1. Парадоксальная стабилизация какого-нибудь круга смысловых образований. Например, больной Н. отказался получить зарплату, так как "пренебрегал земными благами"; больной М. годами не»работал и жил на иждивении старой матери, к которой при этом "хорошо относился". Этот механизм наглядно обнаружился при общем и контрольном экспериментально-псхологическом исследовании больных, когда больной оставался "нейтральным" по отношению к исследованию.

2. Сужение круга смысловых образований выражается в том, что мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл относительно меньшему кругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что ранее имело для больного личностный смысл (например, учеба, работа, дружба, отношение к родителям и т.п.), постепенно теряет его.

Нарушение саморегуляции и опосредования. Проявления развития и созревания личности многообразны. Одним из важнейших индикаторов уровня развития личности является возможность опосредования, самостоятельного регулирования своего поведения.

Опосредствуя свое поведение, человек получает возможность вырабатывать новые способы действования, активности, новые мотивы. Поведение человека становится более произвольным и осознанным.

Об этом же свидетельствует материал патологии. Так, данные патопсихологических исследований больных с органическими заболеваниями мозга (эпилептическая болезнь, травмы мозга, нейроин-фекции) показали, что невозможность оперировать знаком являлась у них выражением более широкой патологии поведения — нарушения опосредования, нарушения регуляции своих действий. Неумение увязать подлежащее запоминанию слово с каким-нибудь знаком особенно отчетливо выступало при исследовании памяти у тех больных, в психическом состоянии которых отмечалась аспонтан-ность, инактивность или расторможенность. При инструкции "вспомнить по картинке слово" задача воспроизведения не выступала для этих больных как таковая — больные начинали говорить по поводу картинки. Этот экспериментальный факт нельзя объяснить трудностью задания. Будучи поставленными инструкцией в жесткие рамки (экспериментатор настаивал: "Будьте внимательны, подумайте, когда выбираете"), больные могли справиться с заданием.

Недостаточность регуляции, замещение целевого действия случайным или стереотипным становились факторами, которые мешали опосредованию. Иными словами, нарушение опосредования было у этих больных проявлением более глубокого нарушения — измененного отношения к окружающему и к себе, проявлением распада их мотивационной сферы. Не случайно этот феномен особенно резко выступает у больных с поражением лобных долей мозга, у которых нарушение активности (аспонтанность) поведения является ведущим радикалом в нарушении психики.

Опосредование не является жестким личностным механизмом. Процессу, опосредования гибки, а зачастую и неустойчивы. В качестве иллюстрации неустойчивости приведем случай из практики трудовой экспертизы. Решался вопрос о пригодности больного к выполняемой им прежде работе. Сам больной хотел получить группу инвалидности и всячески старался доказать, что он не в состоянии выполнять прежнюю работу. В ситуации психологического эксперимента он вел себя соответственно: не выполнял заданий, требующих составления программы действий; из 10 слов воспроизводил после многократного предъявления 3—4. При этом он неизменно использовал свои неудачи как доказательства собственной несостоятельности: "Видите, не могу ничего запомнить, осмыслить;

только голова в результате разболелась". Все его поведение было опосредовано устремленностью на получение инвалидности. Но вот больной заинтересовался решением головоломок — сразу же начинает выбирать самые трудные задачи, требующие составления плана действий, логичности суждений, демонстрируя высокие интеллектуальные способности и не заботясь (как ранее) об их дескри-дитации. Неустойчивость опосредования вызвала у больного ситуативную активность и эмоциональное состояние, которые нарушили первоначальную схему регуляции поведения.

Проблема опосредования с необходимостью встает при анализе вопроса о компенсации чувства неполноценности, о так называемых мерах защиты. Обычно принято связывать проблему защиты с неосознаваемыми видами деятельности, с бессознательным уровнем сознания. И действительно, материал патологии показывает, что многие симптомы при неврозах, тяжелых соматических заболеваниях представляют собой неосознаваемые больным меры защиты. Неосознаваемая защита может отмечаться и у здорового человека в ситуации фрустрации. Такие симптомы, как негативизм, аутизм, являются часто средствами прикрытия нарушенной деятельности общения. Всякий педагог знает, что нередко "дерзость", "невоспитанность" подростка являются лишь неудачной компенсацией неуверенности, "незащищенности" против жестких мер воспитания;

при этом сам подросток может и не осознавать этого.

Однако следует подчеркнуть, что, проявляясь на неосознаваемом уровне, меры защиты нередко приводят к деформации реальных поступков человека, к нарушению гармоничных связей между целями поведения и порождаемой поведением ситуацией. Поэтому не случайно содержание психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий состоит обычно в том, чтобы помочь пациенту осознать истинный смысл своих действий, увидеть себя со стороны. Только при осознании истинного "лика" своих действий и переживаний становится возможной адекватная регуляция своего поведения.

Такое осознание может произойти и без вмешательства других людей, спонтанно. Бывает и так, что "меры защиты" и компенса-торные действия осуществляются сознательно. Смысловые образования меняют в подобных случаях содержание и характер мотивов, придают поступкам и действиям человека произвольный характер. Сознательно поставленная цель и контроль за своими действиями на пути к достижению цели становятся основными звеньями опосредованного поведения.

В ситуациях, фрустрирующих поведение человека, затрудняющих достижение поставленных целей или угрожающих его личностным установкам, человек нередко сознательно прибегает к "мерам защиты". К сознательным компенсаторным действиям прибега-

ют, например, больные с тяжелыми соматическими заболеваниями, когда они узнают о грозящей им беде. Они нередко сознательно отодвигают осознание болезни и усиленно предаются привычной деятельности.

Сознательное принятие мер защиты в травмирующих ситуациях является частным случаем сознательного опосредования жизнедеятельности, отмечается и у здоровых людей. К сожалению, такие случаи редко становятся объектом изучения в научной психологии.

В качестве иллюстрации приведем эпизод из жизни молодой женщины К., пережившей тяжелую психическую травму — от нее ушел любимый муж, оставив ее с двумя маленькими детьми. Событие это произошло летом, во время жизни на даче в одном из пригородов Москвы. К. было слишком тяжело оставаться на даче, где все напоминало о случившемся. Она переехала в город, однако здесь состояние отчаяния приняло еще более острый характер. Она не могла видеть те места, в которых бывала с мужем, не могла переступить порог консерватории, театра. Особенно ее волновал вид вокзала, железной дороги. К. чувствовала, как все больше сужается ее "жизненное пространство" (К. Левин). И тогда К. сознательно приняла решение вернуться на некоторое время именно в ту местность, где произошло травмирующее событие.

Принятие решения носило, по существу, характер активной психологической защиты. Действительно, несмотря на оставшиеся тяжесть и горечь переживаний, молодая женщина освободилась от дополнительных симптомов: железная дорога, пригородный пейзаж потеряли характер фрустрирующих агентов и перестали тревожить ее. Более того, произошла "экстраполяция" на другие обстоятельства, которые ранее мешали больной: она стала вновь общаться со знакомыми мужа, посещать концертные залы и театры. Словом, сознательно принятое женщиной решение поселиться в психологически невыносимом месте обернулось защитным механизмом, выведшим ее из тупика. Аналогичные явления встречаются, очевидно, довольно часто и являются выражением опосредованного сознанием поведения.

Думается, что сознательное принятие "мер защиты" по-иному перестраивает деятельность человека, чем неосознаваемые. Возникновение мер защиты на неосознаваемом уровне приводит большей частью к искажению деятельности, происходит сублимация, некое замещение реальности. Сам процесс "катарсиса" не всегда влечет за собой усиление адекватного отношения к реальности, он часто приводит не к усилению адекватной рефлексии, а к обострению самокопания, к замене реальных отношений искусственно созданными.

При принятии же осознаваемых мер защиты, являющемся частным видом опосредования поведения, происходит восстановление адекватных реальности форм жизнедеятельности человека. Исчезает необходимость сублимации, замещающих действий. Поступки

человека начинают детерминироваться реальными мотивами, действия становятся целенаправленными, происходит восстановление нарушенного общения в адекватных целям общения формах. Иными словами, опосредование оказывается в этом случае тем устойчивым личностным свойством, которое и начинает определять образ жизни ("стиль") человека, его самооценку и видение мира.

Необходимость учитывать процесс саморегуляции особенно отчетливо выступает при исследовании больных, находящихся в реактивном состоянии после психических травм. При сопоставлении результатов экспериментально-психологического исследования и данных истории жизни этих больных выявились особенности нарушения процесса регуляции. Так, исследование Е.С. Мазур показало, что при реактивном состоянии отмечается фиксированность на травмирующих переживаниях, преобладает чисто эмоциональная оценка предлагаемых заданий. В эксперименте это проявилось в нарушении опосредования эмоционально значимых слов при выполнении пиктограммы, в неспособности развивать темы в ТАТ. В эксперименте наблюдалось ослабление самоконтроля, нарушение планирования. Осмысление ситуации носило "патогенный" характер — она воспринималась как "оскорбительная", "несправедливая" и т.п. Регуляция поведения осуществлялась за счет механизмов психологической защиты, которые действовали на неосознаваемом уровне и в конечном счете затрудняли целостную адекватную оценку ситуации, приводили к искаженной интерпретации случившегося.

В упомянутом исследовании Е.С. Мазур описаны больные, преодолевшие психотравмирующую ситуацию, и больные, не способные ее преодолеть. У больных первой группы отмечалось возобновление прерванной жизнедеятельности — улучшилось состояние, восстановилось общение, работоспособность, исчезло чувство страха перед будущим. Восстановилась возможность планирования, изменилось отношение к случившемуся, травмирующие переживания потеряли свою актуальность. Исследование показало, что у больных формируется установка на активное преодоление данной ситуации, выход из нее явился результатом активного поиска.

У больных второй группы продолжали сохраняться нарушения сознательной регуляции — они были фиксированы на травмирующих переживаниях, отсутствовали планы на будущее, состояние больных ухудшалось при потере надежды на благоприятное разрешение ситуации, сохранялась искаженная интерпретация случившегося. Больные были пассивны в разрешении критической ситуации, преобладающей реакцией на нее оставался уход в собственные переживания, ситуация продолжала восприниматься как неразрешимая.

Следует отметить, что саморегуляция при овладении психотрав-мирующей ситуацией осуществляется в процессе осознанного

смыслообразования, включающего в себя ряд этапов. На первом этапе происходит оценка и осознание больным ситуации в целом, направленное на выявление причин случившегося, осознание смысла происходящего. На втором этапе — переосмысление ситуации, перестройка системы смысловых отношений. На третьем — изменение смысловой направленности деятельности, возобновление прерванной жизнедеятельности. В тех случаях, когда не происходит формирование процесса осознанного смыслообразования, функция саморегуляции не выступает.

Е.С. Мазур справедливо указывает, что преодоление психотрав-мирующей ситуации требует сознательной перестройки смысловых отношений личности, восстановления ведущих смысловых образований, нарушенных психической травмой. Описанные данные подтверждают идею Л.С. Выготского о возможности "влиять на аффект сверху, изменяя смысл ситуации", а также идею о том, что "осознать — значит в известной мере овладеть".

Нарушение саморегуляции проявилось и при исследовании соотношения дальних целей и осуществляемой деятельности. Из общей психологии мы знаем, что в саму деятельность человека включена и временная реальность.

Осуществляя свою деятельность в настоящее время, человек руководствуется и дальними целями. В исследованиях М Стехлика показано, что у большинства же больных эпилепсией и шизофренией дальние цели не участвуют в регуляции их поведения. Первоначально у больных шизофренией теряется смыслообразующая функция дальних целей, у больных эпилепсией дальние цели так же, как и их деятельность, становятся инертными Этот процесс постепенно приводит к полному отсутствию дальних целей в саморегуляции их поведения.

Нарушение критичности и спонтанности поведения. Нарушение опосредованности тесно связано с нарушением критичности, подконтрольности поведения. Нарушение критичности проявляется по-разному; оно может выступать в виде нецеленаправленных действий, расторможенности поведения, нецеленаправленности суждений, когда человек не сравнивает свои действия с ожидающимися результатами, когда он не замечает своих ошибок и не исправляет их.

О критичности мышления говорил С.Л. Рубинштейн, подчеркивая, что "возможность осознать ошибку является привилегией мысли". Выделяя качества ума, Б.М. Теплов оценивает критичность как "умение строго оценивать работу мысли, тщательно взвешивать все доводы за и против намечающихся гипотез и подвергать эти гипотезы всесторонней проверке".

Понятие критичности носит в психиатрии неоднозначный характер; часто имеется в виду критичность к бреду, галлюцинациям и другим болезненным переживаниям. Особенно важен тот вид критичности, который состоит в умении обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями реальности. Нередко некритичность принимает особую форму, проявляясь в виде нарушений спонтанности поведения, инактивности. Подобное поведение мы часто наблюдали у больных с грубыми поражениями лобных отделов мозга. При поверхностном наблюдении эти больные производили впечатление относительно сохранных людей. Они усваивали предъявляемые им вопросы, были ориентированы в месте и времени, в общественных событиях, принимали участие в трудовых процессах, выполняли поручения, читали книги, запоминали прочитанное, слушали радио. Однако при ближайшем наблюдении можно было отметить неадекватность их поведения. Вслушиваясь в их беседы с родными, можно было установить, что больные правильно отвечали на вопросы, но сами их не задавали, не интересовались жизнью своих близких, не говорили о своих планах на будущее. Они сами не предъявляли жалоб, считали себя здоровыми, готовыми нести и дальше свои трудовые обязанности; лишь путем настоятельных опросов и бесед удалось выяснить, что у них имеют место головные боли и другие недомогания, которым они не придавали значения: "пустяки, поболит голова и пройдет", "чувствую некоторую слабость, отлежусь недельку и могу обратно пойти на фронт" — подобные фразы были частыми их высказываниями. Соматическое состояние этих больных часто было хорошим.

Однако поведение этих больных обнаруживало патологические особенности. Адекватность их поведения была кажущейся. Так, они помогали сестрам, санитарам, если те их просили, но они с той же готовностью выполняли любую просьбу, даже если она шла вразрез с принятыми нормами поведения. Так, больной К. взял без разрешения у другого больного папиросы, деньги, так как кто-то "его попросил сделать это"; другой больной Ч., строго подчинявшийся режиму госпиталя, "хотел накануне операции выкупаться в холодном озере, потому что кто-то сказал, что вода теплая".

Иными словами, их поведение, действия могли в одинаковой мере оказаться адекватными и неадекватными, ибо они были продиктованы не внутренними потребностями, а чисто ситуационными моментами. Точно так же отсутствие жалоб у них обусловливалось не сдержанностью, не желанием замаскировать свой дефект, а тем, что они не отдавали себе отчета ни в своих переживаниях, ни в соматических ощущениях.

Эти больные не строили никаких планов на будущее: они с одинаковой готовностью соглашались как с тем, что не в состоянии

работать по прежней профессии, так и с тем, что могут успешно продолжать прежнюю деятельность. Больные редко писали письма свои родным, близким, не огорчались, не волновались, когда не получали писем. Отсутствие чувства горести или радости часто выступало в историях болезни при описании психического статуса подобных больных. Чувство заботы о семье, возможность планирования своих действий были им чужды. Они выполняли работу добросовестно, но с таким же успехом могли бросить ее в любую минуту.

После выписки из госпиталя такой больной мог с одинаковым успехом поехать домой или к товарищу, который случайно позвал его.

Действия больных не были продиктованы ни внутренними мотивами, ни их потребностями. Отношение больных к окружающему было глубоко изменено. Это измененное отношение особенно отчетливо выступает, если проанализировать не отдельные поступки больного, а его поведение в трудовой ситуации. Трудовая деятельность направлена на достижение продукта деятельности и определяется отношением человека к этой деятельности и ее продукту.

Следовательно, наличие такого отношения к конечному результату заставляет человека предусматривать те или иные частности, детали, сопоставлять отдельные звенья своей работы, вносить коррекции. Трудовая деятельность включает в себя планирование задания, контроль своих действий, она является прежде всего целенаправленной и сознательной. Поэтому распад действия аспонтан-ных больных, лишенных именно этого отношения, легче всего проявляется в трудовой ситуации обучения.

Анализ трудовой деятельности этих больных был предметом исследования С.Я. Рубинштейн. С.Я. Рубинштейн отмечает, что больные, начав что-либо делать, редко прекращали работу по своей инициативе: это случалось лишь при каких-либо внешних поводах, например при поломке инструмента, запрещении персонала и т.п. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что они почти не регулировали своих усилий, а работали с максимально доступной интенсивностью и темпом, вопреки целесообразности. Так, например, больному А. поручили обстрогать доску. Он строгал ее быстро, чрезмерно нажимая на рубанок, не заметил, как всю сострогал, и продолжал строгать верстак. Больного К. учили обметывать петли, но он так поспешно, суетливо протягивал иглу с ниткой, не проверяя правильности сделанного прокола, что петли получались уродливыми, неправильными. Работать медленнее он не мог, как его ни просили об этом. Между тем, если инструктор садился рядом с больным и буквально при каждом стежке "покрикивал" на больного: "Не торопись! Проверь!" — больной мог сделать петлю красивой и ровной, он понимал, как это нужно сделать, но не мог не спешить.

Выполняя простейшее задание, больные всегда совершали множество излишних суетливых движений. Они, как правило, работали по методу "проб и ошибок". Если инструктор спрашивал о том, что они предполагают нужным сделать, то очень часто ему удавалось получить правильный ответ. Будучи, однако, предоставлены сами себе, больные редко пользовались своей мыслью как орудием предвидения.

Это безучастное отношение к своей деятельности выявилось в процессе экспериментального обучения. В течение 14 дней с этими больными проводилось систематическое обучение: заучивание стихотворения, складывание мозаики по предложенному образцу и сортировка пуговиц. Была выделена группа больных с массивными поражениями левой лобной доли, у которых клиника и психологическое исследование выявили грубый синдром аспонтанности. Больные были в состоянии механически выучить стихотворение, они могли легко выложить фигуры из мозаики, но не могли спланировать рациональные приемы или видоизменить предложенные им извне, чтобы закрепить или ускорить работу. Так, выкладывая мозаику без плана, они не усваивали и не переносили предложенные им извне приемы и на следующий день повторяли прежние ошибки; они не могли овладеть системой обучения, планирующей их деятельность. Они не были заинтересованы в приобретении новых навыков обучения, совершенно безучастно относились к нему, им были безразличны конечные результаты. Поэтому они и не могли выработать новых навыков: они владели старыми умениями, но им было трудно освоить новые.

Пассивное, аспонтанное поведение сменялось нередко у этих больных повышенной откликаемостью на случайные раздражители. Несмотря на то что такого рода больной лежит без всякого движения, не интересуясь окружающим, он чрезвычайно быстро отвечает на вопрос врача; при всей своей пассивности он часто реагирует, <

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: