 |
Сообщение о несчастном случае
|
|
|
|
В ____________________________________________________________________________,
(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, адрес, телефон, факс, e-mail)
находящейся в ведении _______________________________________________________________,
(наименование учредителя, в ведении которого находится организация)
«___» ______________ 20__ года в ____________ при проведении ____________________________
(время (местное)
_____________________________________________________________________________________
(учебное занятие или запланированное мероприятие, место несчастного случая ____________________________________________________________________________________
и краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
произошел __________________________________________________________________________.
(групповой несчастный случай/тяжелый несчастный случай/
несчастный случай со смертельным исходом)
В результате несчастного случая пострадало ___________ человек: _____________________
____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего (пострадавших), в том числе погибшего (погибших)
погибло ___________ человек: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
(фамилия, инициалы погибшего (погибших)
Полученные повреждения здоровья при несчастном случае: ___________________________
_____________________________________________________________________________________
(фамилия и инициалы пострадавшего, полученные им повреждения здоровья и степень их тяжести
(при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
____________________________________________________________________________________.
__________________________________________ /______________ /_________________________/
(руководитель организации) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Сообщение передал ___________________________________________________________________
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, телефон, факс, e-mail)
«___» ______________ 20__ года в _____________.
(время (местное)
Сообщение принял ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)
«___» ______________ 20__ года в _____________.
(время (местное)
|
Рекомендуемый образец
Опросный лист ______________________________________________________________________________ (пострадавшего при несчастном случае/ лица, непосредственно проводившего учебное занятие или запланированное мероприятие, во время которого произошел несчастный случай/ очевидца несчастного случая/ должностного лица организации, осуществляющей образовательную деятельность)________________________ «__»________ 20_ г.(место составления)Опрос начат в ____ час. ___ мин.Опрос окончен в ____ час. ___ мин.
Мною, ______________________________________________________________, членом комиссии (должность, фамилия, инициалы) по расследованию несчастного случая с обучающимся, образованной _________________________ _____________________________________________________________________________________(реквизиты распорядительного акта)№____от «___»_________ 20_ г., в помещении ____________________________________________ (указать место проведения опроса)произведен опрос _____________________________________________________________________ (пострадавшего при несчастном случае/ лица, непосредственно проводившего учебное занятие или запланированное мероприятие, во время которого произошел несчастный случай/ очевидца несчастного случая/ должностного лица организации)1) фамилия, имя, отчество (при наличии)___________________________________________,2) дата рождения _______________________________________________________________,3) место рождения* _____________________________________________________________4) место жительства и (или) регистрации* __________________________________________,телефон* ______________________________________________________________________,5) место работы или учебы* _____________________________________________________,6) должность* _________________________________________________________________,7) иные данные о личности опрашиваемого ______________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) Иные лица, участвовавшие в опросе __________________________________________________(фамилии, инициалы лиц, участвовавших в опросе,___________________________________________________________________________________________другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися, законные представители____________________________________________________________________________________________.пострадавшего и другие) По существу несчастного случая, происшедшего «___»______________ 20___ г. с ____________________________________________________________________, могу сообщить следующее:(фамилия, инициалы, пострадавшего)____________________________________________________________________________________________(излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай,____________________________________________________________________________________________фиксируется информация от опрашиваемого лица, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.(фамилия, инициалы опрашиваемого и его подпись (или подпись законного представителя), дата) __________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)__________________________________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
|
|
|
Опросный лист прочитан вслух _______________________________________________________.(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Опросный лист составлен ____________________________________________________________(должность, фамилия, инициалы члена комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися, проводившего опрос, подпись, дата)
_________________________________
* заполняется при наличии
|
|
|
|
Рекомендуемый образец
Описание места несчастного случая с____________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество пострадавшего (при наличии)Заполнено _______________________________________________ «___»___________ 20_ г.(место заполнения)Осмотр начат в ____ час. ___ мин.Осмотр окончен в ____ час. ___ мин.
Мной, ______________________________________________________________, членом комиссии (должность, фамилия, инициалы) по расследованию несчастного случая с обучающимся, образованной ________________________, ____________________________________________________________________________________, (реквизиты распорядительного акта) от «__»______ 20_ г. №___,находящейся в ведении _____________________________________________ (наименование учредителя, в ведении которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность) произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего «___»_________20__ г.
в_____________________________________________________________________________________________(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность)с ___________________________________________________________________________________.(фамилия, инициалы пострадавшего) Осмотр проводился в присутствии _________________________________________________(фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре,_____________________________________________________________________________________________________.другие члены комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися, законный представитель пострадавшего и другие) В ходе осмотра установлено: 1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра _____________________________________________________________________________________(изменились или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев_____________________________________________________________________________________________________.несчастного случая, краткое изложение существа изменений)2. Описание места, где произошел несчастный случай ____________________________________________________________________________________________________________________________________________.(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования, средства обучения и другое) 3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми были причинены повреждения
(травма) *___________________________________________________________________________________________. (указать конкретно их наличие и состояние) 4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности *_____________________________________________________________________________________________________.(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и другого) 5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший* ____________________________________________________________________________________(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви_____________________________________________________________________________________________________.и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям) 6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние *______________________. 7. Состояние освещенности и температуры *________________________________________________. (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)В ходе осмотра проводилась _____________________________________________________.(фотографирование, видеосъемка, другое)Прилагается: __________________________________________________________________.(схема места несчастного случая, фотографии, видеосъёмка, другое) Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ______________________________________________________________________________________________________(фамилии, инициалы)заявления ________________________________________________. Содержание заявлений: _________________(поступили, не поступили)______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места несчастного случая)____________________________________________________________________________________________________.(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места несчастного случая)
|
|
|
* Заполняется при наличии
Примечание: к описанию места несчастного случая прилагаются схема места несчастного случая, фотоснимки, видеосъемка.
|
|
|
|
Рекомендуемый образец
АКТ №________о несчастном случае с обучающимся во время пребывания в организации,осуществляющей образовательную деятельность 1. Дата и время несчастного случая________________________________________________. (час, число, месяц, год несчастного случая) 2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность, в которой произошел несчастный случай с обучающимся:_____________________________________________________________________________________(наименование, место нахождения, юридический адрес, фамилия, инициалы руководителя организации,
_____________________________________________________________________________________осуществляющей образовательную деятельность,
____________________________________________________________________________________учредителя, в ведении которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность) 3. Расследование несчастного случая проводилось комиссией в составе:председателя комиссии _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)и членов комиссии ___________________________________________________________________.(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы) 4. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество _________________________________________________________,пол (мужской, женский) ________________________________________________________,дата рождения _________________________________________________________________,класс, курс, группа______________________________________________________________. 5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, непосредственно проводившего учебное занятие или запланированное мероприятие, во время которого произошел несчастный случай, ____________________________________________________________________________________. 6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с пострадавшим _______________________________________________________________________. 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай____________________________________________________________________________________.(краткое описание места несчастного случая с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на описание места несчастного случая (при наличии), оборудования, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии) 8. Обстоятельства несчастного случая ____________________________________________________________________________________.(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)8.1. Вид происшествия __________________________________________________________. 8.2. Характер полученных повреждений здоровья ___________________________________. (на основании медицинского заключения) 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения _______________________________________________________________.(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с результатом освидетельствования, проведенного в установленном порядке, если не проводилось - указать) 8.4. Очевидцы несчастного случая _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________.(фамилия, инициалы) 9. Причины несчастного случая ___________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. 10. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:_____________________________________________________________________________________(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием статей, пунктов законодательных,_____________________________________________________________________________________иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,_____________________________________________________________________________________предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами_____________________________________________________________________________________несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
| №п/п | Наименование мероприятия | Срок исполнения | Исполнитель | Отметка о выполнении |
|
Рекомендуемый образец
АКТ №___________о расследовании несчастного случая Расследование ____________________________________________________________ (группового несчастного случая/ тяжелого несчастного случая/ несчастного случая со смертельным исходом) с обучающимися (щимся), происшедшего «___» ____________ 20_ г. в ____ час. _____ мин.в __________________________________________________________________________________, (наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность) находящейся в ведении _______________________________________________________________, (наименование учредителя организации, осуществляющей образовательную деятельность,в ведении которого находится организация, фамилия, инициалы руководителя организации) проведено в период с «___» _____________ 20___г. по «___» _____________ 20___г. Расследование несчастного случая с обучающимся проводилось комиссией в составе председателя комиссии _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)и членов комиссии ____________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)с участием __________________________________________________________________________.(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы) 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших ) фамилия, имя, отчество _________________________________________________________пол (мужской, женский) ________________________________________________________дата рождения _________________________________________________________________класс, курс, группа______________________________________________________________. 2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, непосредственно проводившего учебное занятие или запланированное мероприятие, во время которого произошел несчастный случай, ____________________________________________________________________________________. 3. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма
с пострадавшим ______________________________________________________________________. 4. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай_____________________________________________________________________________________(краткое описание места несчастного случая с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на____________________________________________________________________________________. описание места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ____________________________________________________________________________________. (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии) 5. Обстоятельства несчастного случая _____________________________________________________________________________________(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий ____________________________________________________________________________________.пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) 6. Характер полученных повреждений здоровья _____________________________________. (на основании медицинского заключения)7. Причины, вызвавшие несчастный случай____________________________________________________________________________________(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования _________________________________________________________________________________________. законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 8. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившиеся причинами несчастного случая:___________________________________________________________________________________(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием статей, пунктов законодательных, ___________________________________________________________________________________иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ___________________________________________________________________________________.ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.6 настоящего акта) 9. Решение комиссии: несчастный случай _________________________ с образовательной деятельностью. (связан / не связан) 10. Учет несчастного случая ___________________________________________________________________________________указывается наименование организации (фамилия, инициалы руководителя организации), ___________________________________________________________________________________.где подлежит учету и регистрации несчастный случай) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
| №п/п | Наименование мероприятия | Срок исполнения | Исполнитель | Отметка о выполнении |
|
Рекомендуемый образец
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев с обучающимися в_____________________________________________________________
(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, учредителя,
в ведении которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность)
| № п/п | Дата, время происшедшего несчастного случая | Фамилия, имя, отчество пострадавшего, дата и год рождения | Курс (класс, группа) | Место несчастного случая (аудитория, лаборатория, класс и другое) | Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю | Краткие обстоятельства и причины несчастного случая | Дата составления и № акта о несчастном случае | Последствия несчастного случая | Принятые меры по устранению причин несчастного случая | ||
| Выздоровел | Установлена инвалидность | Летальный исход | |||||||||
|
Рекомендуемый образец
ОТЧЕТ
о несчастных случаях с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность,
за 20___ год
_________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность/ учредителя/ органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования/ органа государственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего государственное управление в сфере образования/
федерального органа исполнительной власти)
| № п/п | Организации, осуществляющие образовательную деятельность | Всего обучающихся в образовательных организациях | Место несчастного случая | Всего несчастных случаев | В том числе | Место происшествия несчастного случая | Количество пострадавших | |||||||||||||||||||||||||||||
| Учебные занятия по образовательной программе | Перерывы, в том числе время до начала и окончания учебных занятий (запланированных мероприятий) | Учебная (производственная) практика | Занятия по физической культуре | Соревнования, тренировки | Оздоровительные и спортивные лагеря, загородные дачи | Экскурсии, походы, прогулки, экспедиции | Сельскохозяйственные работы, общественно полезный труд, работы на учебно-опытных участках, в лагерях труда и отдыха | Следование к месту проведения мероприятий и обратно автотранспортом или пешком | Проведение других мероприятий и видов деятельности | Инвалидов | Со смертельным исходом | |||||||||||||||||||||||||
| В | И | С | В | И | С | В | И | С | В | И | С | В | И | С | В | И | С | В | И | С | В | И | С | В | И | С | В | И | С | |||||||
| Дошкольная образовательная организация | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общеобразовательная организация | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Профессиональная образовательная организация | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Образовательная организация высшего образования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Организация дополнительного образования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Организация дополнительного профессионального образования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общеобразовательная организация со специальным наименованием «специальное учебно-воспитательное учреждение для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением» | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Профессиональная образовательная организация со специальным наименованием «специальное учебно-воспитательное учреждение для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением» | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Организация, осуществляющая обучение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Итого: |
Примечание:
В – всего пострадавших; И – количество несчастных случаев с установлением инвалидности; С – количество несчастных случаев
со смертельным исходом.
Руководитель ______________ ________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
«____» _________ 20____ г.
М.П.
[*] За исключением случаев, когда учредителем организации, осуществляющей образовательную деятельность, является Министерство образования и науки Российской Федерации.
* За исключением случаев, когда учредителем организации, осуществляющей образовательную деятельность, является Министерство образования и науки Российской Федерации.
|
|
|
