Осложнения наркоза. Особые формы обезболивания

Наркоз. Его компоненты и виды

Наркоз – это искусственно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и миорелаксацией. Становится понятным, что современные анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства, или наркоз, – это сложнейшая многокомпонентная процедура, которая включает в себя:

1) наркотический сон (вызывается препаратами для наркоза). Включает в себя:

а) выключение сознания – полную ретроградную амнезию (в памяти фиксируются события, которые происходили с больным во время наркоза);

б) уменьшение чувствительности (парестезию, гипестезию, анестезию);

в) собственно анальгезию;

2) нейровегетативную блокаду. Необходима для стабилизации реакций вегетативной нервной системы на оперативное вмешательство, поскольку вегетатика не во многом поддается контролю со стороны ЦНС и не регулируется наркотизирующими препаратами. Поэтому данный компонент наркоза осуществляется путем использования периферических эффекторов вегетативной нервной системы – холинолитиков, адреноблокаторов, ганглиоблокаторов;

3) миорелаксацию. Использование ее применимо только при эндотрахеальном наркозе с управляемым дыханием, но необходимо при операциях на желудочно-кишечном тракте и больших травматичных вмешательствах;

4) поддержание адекватного состояния жизненно важных функций: газообмена (достигается точным расчетом соотношения вдыхаемой пациентом газовой смеси), кровообращения, нормального системного и органного кровотока. Следить за состоянием кровотока можно по величине артериального давления, а также (косвенно) по количеству мочи, выделяемой за час (дебит-час мочи). Он не должен быть ниже 50 мл/ч. Поддержание кровотока на адекватном уровне достигается разведением крови – гемодилюцией – путем постоянной внутривенной инфузии солевых растворов под контролем центрального венозного давления (нормальна величина 60 мм вод. ст.);

5) поддержание процессов метаболизма на должном уровне. Необходимо учитывать, сколько тепла теряет пациент во время операции, и проводить адекватное согревание или, наоборот, охлаждение пациента.

Показания для проведения оперативного вмешательства под наркозом определяются тяжестью планируемого вмешательства и состояния больного. Чем тяжелее состояние пациента и обширнее вмешательство, тем больше показаний для проведения наркоза. Небольшие вмешательства при относительно удовлетворительном состоянии больного проводят под местным обезболиванием.

Классификация наркоза по пути введения наркотизирующего вещества в организм.

1. Ингаляционный (наркотическое вещество в парообразном виде подается в дыхательную систему пациента и диффундирует через альвеолы в кровь):

1) масочный;

2) эдотрахеальный.

2. Внутривенный.

3. Комбинированный (как правило, вводный наркоз внутривенно вводимым препаратом с последующим подключением ингаляционного наркоза).

Стадии эфирного наркоза

Первая стадия

Анальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Речь больного постепенно становится бессвязной. Кожа больного краснеет. Пульс и дыхание незначительно учащаются. Зрачки по размеру такие же, как и до начала операции, реагируют на свет. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены. В эту стадию оперативных вмешательств, как правило, не выполняют, но можно проводить небольшие поверхностные разрезы и вправление вывихов.

Вторая стадия

Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Его поведение можно сравнить с поведением человека, находящегося в состоянии сильного алкогольного опьянения. Лицо больного краснеет, напрягаются все мышцы, набухают вены шеи. Со стороны дыхательной системы происходит резкое учащение дыхания, может наблюдаться кратковременная его остановка в связи с гипервентиляцией. Усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез. Артериальное давление и частота пульса повышаются. В связи с усилением рвотного рефлекса может наблюдаться рвота.

Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспускание. Зрачки в эту стадию расширяются, реакция их на свет сохранена. Длительность этой стадии при проведении эфирного наркоза может достигать 12 мин, причем наиболее выражено возбуждение у больных, длительно злоупотреблявших алкоголем, и наркоманов. Эти категории пациентов нуждаются в фиксации. У детей и женщин эта стадия практически не выражена. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза.

Третья стадия

Стадия наркозного сна (хирургическая). Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна. На всех из них полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеют отличия. В связи с особой важностью этой стадии наркоза для хирургии целесообразно знать все ее уровни.

Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов.

1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены.

2. Дыхание спокойное.

3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.

4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.

5. Глазные яблоки плавно двигаются.

6. Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят.

Второй уровень характеризуется следующими проявлениями.

1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно-глоточный и роговичный).

2. Дыхание спокойное.

3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.

4. Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет.

5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально.

6. Начинается расслабление скелетных мышц.

Третий уровень имеет следующие клинические признаки.

1. Рефлексы отсутствуют.

2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.

3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.

4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует.

5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед.

6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотизатора.

Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить смерть. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Углубление наркоза на этой стадии – показатель низкой квалификации анестезиолога.

1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.

2. Зрачки максимально расширены.

3. Дыхание поверхностное, резко учащено.

4. Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться.

5. Тонус мышц отсутствует.

Четвертая стадия

Наступает после прекращения подачи наркотизатора. Клинические проявления этой стадии соответствуют обратному развитию таковых при погружении в наркоз. Но они, как правило, протекают более быстро и не столь резко выражены.

Отдельные виды наркоза

Масочный наркоз. При этом виде наркоза анестетик в газообразном состоянии подается в дыхательные пути пациента через маску специальной конструкции. Пациент может дышать сам, или же газовая смесь подается под давлением. При проведении ингаляционного масочного наркоза необходимо заботиться о постоянной проходимости дыхательных путей. Для этого существует несколько приемов.

1. Запрокидывание головы и установление ее в положении ретрофлексии.

2. Выведение нижней челюсти вперед (препятствует западению языка).

3. Установление ротоглоточного или носоглоточного воздуховода.

Масочный наркоз достаточно тяжело переносится больными, поэтому используется не так часто – при небольших оперативных вмешательствах, которые не требуют миорелаксации.

Преимущества эндотрахеального наркоза. Это обеспечение постоянной устойчивой вентиляции легких и предупреждение закупорки дыхательных путей аспиратом. Недостаток – более высокая сложность выполнения данной процедуры (при наличии опытного анестезиолога данный фактор не имеет особого значения).

Эти качества эндотрахеального наркоза обусловливают область его применения.

1. Операции с повышенным риском аспирации.

2. Операции с применением миорелаксантов, особенно торакальных, при которых часто может возникнуть потребность раздельной вентиляции легких, что достигается применением двухпросветных интубационных трубок.

3. Операции на голове и шее.

4. Операции с поворотом тела на бок или живот (урологические и др.), при которых самостоятельное дыхание резко затрудняется.

5. Длительные оперативные вмешательства.

В современной хирургии сложно обойтись без применения миорелаксантов.

Эти препараты используются для проведения наркоза при интубированной трахее, полостных операциях, особенно при проведении оперативных вмешательствах на легких (интубация трахеи двухпросветной трубкой позволяет проводить вентиляцию только одного легкого). Они обладают свойством потенцировать действие других компонентов наркоза, поэтому при их совместном применении концентрация анестетика может быть снижена. Помимо наркоза, они используются в лечении столбняка, экстренной терапии ларингоспазма.

Для проведения комбинированного наркоза одновременно применяется несколько препаратов. Это либо несколько препаратов для ингаляционного наркоза, либо сочетание внутривенного и ингаляционного наркоза, либо применение анестетика и миорелаксанта (при вправлении вывихов).

В комбинации с наркозом используются и специальные методы воздействия на организм – управляемая гипотония и управляемая гипотермия. С помощью управляемой гипотонии добиваются снижения перфузии тканей, в том числе в зоне оперативного вмешательства, что приводит к минимизации кровопотери. Управляемая гипотермия или снижение температуры либо всего организма, либо его части приводят к снижению потребности тканей в кислороде, что позволяет проводить длительные вмешательства с ограничением или выключением кровоснабжения.

Осложнения наркоза. Особые формы обезболивания

Особыми формами обезболивания являются нейролептаналгезия – использование для обезболивания сочетания нейролептика (дроперидола) и обезболивающего препарата (фентанила) – и атаралгезия – использование для обезболивания транквилизатора и обезболивающего препарата. Эти методы могут использоваться при небольших вмешательствах.

Электроаналгезия – специальное воздействие на кору головного мозга электрическим током, что приводит к синхронизации электрической деятельности коры в? -ритме, который формируется и при наркозе.

Проведение наркоза требует присутствия специалиста-анестезиолога. Это сложнейшая процедура и очень серьезное вмешательство в функционирование организма. Правильно проведенный наркоз, как правило, не сопровождается осложнениями, но все же они случаются даже у опытных анестезиологов.

Количество осложнений наркоза чрезвычайно велико.

1. Ларингиты, трахеобронхиты.

2. Обструкция дыхательных путей – западение языка, попадание в дыхательные пути зубов, протезов.

3. Ателектазы легкого.

4. Пневмонии.

5. Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы: коллапс, тахикардия, прочие нарушения ритма сердца вплоть до фибрилляции и остановки кровообращения.

6. Травматические осложнения при интубации (ранения гортани, глотки, трахеи).

7. Нарушения моторной деятельности желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, регургитация, аспирация, парез кишечника.

8. Задержка мочи. 9. Гипотермия. 10. Отек мозга.

Клиническая анестезиология .

Виды обезболивания.

Все многообразие вариантов анестезии можно разделить на два вида:

I. Общее обезболивание.

II. Проводниковая, регионарная анестезия.

Общее обезболивание предполагает использование средств и методов, воздействующих на центральные нервные структуры, начиная от задних рогов спинного мозга и кончая корой головного мозга.

Проводниковая анестезия действует на пути, проводящие болевую информацию блокирует проведение этой информации, начиная от рецепторов, генерирующих болевые импульсы и кончая чувствительными нервами на их протяжении вплоть до вхождения в спинной мозг.

Общее обезболивание .

Методы общего обезболивания можно разделить на:

1. Методы общего обезболивания, не сопровождающиеся выключением коры головного мозга и сознания

2. Методы, которые сопровождаются выключением коры головного мозга и сознания больного. Эти методы носят название - наркоз. Не всегда можно четко разделить наркоз от общего обезболивания без выключения сознания, поскольку при использовании фармакологических препаратов общего воздействия на ЦНС всегда имеет место та или иная степень седативного, депремирующего эффекта. Тем не менее, отмеченное разделение методов общего обезболивания принято и чаще всего не затрудняет анестезиологов.

Общее обезболивание без выключения сознания.

В современной анестезиологии такой вид общего обезболивания применяется редко, прежде всего из-за трудности достичь нужной степени анальгезии (даже при кратковременных болезненных манипуляциях) без угнетения сознания. Тем не менее, на фоне воздействия транквилизаторов или нейролептиков удается достичь хирургической степени анальгезии с помощью дробного введения анальгетиков и/или кетамина. Проведение такой анальгезии требует большого искусства и нечасто оправдывается какими-либо специальными показаниями (например, необходимостью поддерживать контакт больного с хирургом по ходу вмешательства). Чаще используют комбинацию местной анестезии с общим обезболиванием без отключения сознания больного. В этом случае транквилизаторы, другие седативные препараты и анальгетики вводятся на фоне анальгезии, достигнутой новокаином и поэтому общее воздействие носит вспомогательный характер и применяется в большей степени с целью седации, чем анальгезии.

Наркоз.

Название наркоза и его характер определяется основным анестетиком. Если наркотический и аналгетический эффект достигается с помощью нескольких веществ, то такой наркоз называется комбинированным. В настоящее время он применяется в большинстве случаев. При этом сочетание и соотношение фармакологических агентов определяется не столько жесткими схемами, сколько особенностями больного, течения наркоза и операции и возможностями данного лечебного учреждения. Не нужно путать комбинированную анестезию с многокомпонентным наркозом. Комбинация, чаще всего анестетиков, составляет лишь один компонент анестезии - этот компонент ответственен за анальгезию. Компонентами же анестезии можно назвать вещества или группу веществ, действие которых специфично и имеет достаточно точный адрес, зону функционального приложения.

Компоненты общей анестезии.

Можно считать, что впервые принцип монокомпонентности был нарушен, когда к ингаляционным анестетикам, выступавшим лишь одним компонентом наркоза, добавили миорелаксант - второй компонент наркоза. Было бы оправданным с этого момента начинать эру научной анестезиологии. В самом деле, впервые после длительного периода применения мононаркоза(эфир, хлороформ, циклопропан) были разделены функции двух ингредиентов: эфир обеспечивал анестезию, гипнотический эффект, а релаксант “заботился” только о расслаблении мышц. Таким образом, отпадала нужда в углублении наркоза только ради удобства оперирования в условиях расслабленной скелетной мускулатуры. Токсичность наркоза резко снижалась, а, следовательно уменьшался риск анестезии.

1. Аналгезия.

Аналгезия это первое и главное требование общей анестезии. Поэтому и основным компанентом общей анестезии являются фармакологические агенты, главным свойством которых считается аналгезия. В этом смысле летучие или ингаляционные анестетики не укладываются в Прокрустово ложе веществ лишь с этим свойством, и тем не менее аналгетическое действие ингаляционных анестетиков хорошо известно, что и дает основание отнести их в класс аналгетиков. В последние года наблюдается тенденция к отказу от применения ингаляционных анестетиков на том основании, что они, в связи со своей летучестью, оказывают токсическое воздействие на персонал операционной и, главным образом, на членов анестезиологической бригады. На наш взгляд, исключение ингаляционных анестетиков (ИА) из арсенала обезболивающих средств лишь на этом основании не оправдано, поскольку загрязнение атмосферы операционной говорит больше о несовершенстве организации работы, чем о токсичности препаратов. При герметичном контуре наркозного аппарата и наличии магистрали отведения “отработанных” газов от наркозного аппарата, загрязнение атмосферы будет не большим, чем при использовании препаратов, вводимых внутривенно. Токсичность ингаляционных анестетиков для больного, в том числе и анестетиков галогеносодержащих (фторотан и др.) в малых дозировках комбинированного обезболивания может оказать заметное влияние лишь на больных с выраженной патологией печени и миокарда. Для остальных больных действие малых концентраций летучих анестетиков (в пределах 0,5-0,6 об.%) преходяще и, по-видимому, наносит больному меньше вреда, чем неумеренное введение нейролептиков для потенцирования недостаточной анальгезии фентанилом. Мы не призываем использовать фторотан у всех больных, но считаем, что и для полного отказа от него нет резона. Конечно, нужно учитывать фармакологические свойства фторотана: его ваготоничность, хронотропное влияние на проводящую систему сердца, его гипотензивный и отрицательный иннотропный эффект. Однако, эти свойства фторотана могут и должны быть обращены на пользу больного, применять его нужно при недостаточной аналгезии фентанилом, (например), при гипертензивных реакциях и тахикардии, у больных с повышенным сопротивлением дыхательных путей, используя бронходилатирующий эффект фторотана. Нужно оценивать и другие свойства фторотана: хорошую управляемость наркоза, мощный аналгетический эффект, блокаду излишней симпатической активности, а следовательно, коронародилятирующий эффект. Даже ради перечисленных положительных свойств фторотана не стоит забывать этот препарат и пользоваться им по показаниям. В тех случаях, когда ваготоничность фторотана нежелательна и, в то же время, нужно избежать симпатомиметического и раздражающего эпителий бронхов действия эфира, возможно использование так называемой азеотропной смеси. Это смесь фторотана с эфиром в соотношении 1:2. Смесь имеет большую терапевтическую широту, чем фторотан и такую же как у фторотана управляемость наркозом. Отсутствует раздражение слизистой бронхов. Смесь невзрывоопасна. Вцелом азеотропная смесь обладает преимуществами обоих ингаляционных анестетиков и лишена многих их недостатков.

Практически каждая общая комбинированная анестезия сопровождается ингаляцией закиси азота, N2O. Несмотря на тщательные поиски недостатков закиси азота, серьезным остается только один - недостаточная аналгетическая активность, которая не позволяет применять N2O без сопровождения других аналгетиков. Увеличение этой активности вместе с увеличением концентрации N2О до 80-75% дело рискованное без контроля концентрации кислорода во вдыхаемой смеси с помощью специальных анализаторов, поскольку ориентироваться в составе газовой смеси по показаниям ротаметров наркозного аппарата опасно. Дело в том, что у большинства современных отечественных наркозных аппаратов практически при каждом заборе дыхательной смеси респиратором, через аварийный клапан вдоха подсасывается определенное, но неизвестное количество атмосферного воздуха. Это приводит к снижению концентрации кислорода в смеси по сравнению с расчетной (по ротаметрам). В результате, при высоких концентрациях закиси азота концентрация в смеси кислорода может снизится за пределы допустимого уровня (25-30%). Безопаснее поддерживать концентрацию кислорода не ниже указанного уровня во избежание гипоксемии у больного. Но даже в концентрации 60-65% N2O вносит существенную лепту в эффект анальгезии. Применение закиси азота позволяет снижать дозировки основного анестетика, создает лучшую управляемость наркозом.

При отключении закиси азота в конце наркоза нельзя сразу переводить больного на дыхание атмосферным воздухом, это может привести к снижению концентрации кислорода в легких больного, поскольку большая часть выдыхаемой больным смеси состоит из N2O, активно выделяющейся из крови по градиенту концентрации. Через несколько минут дыхания кислородом концентрация закиси азота упадет и можно будет без опасений отключить кислород (если нет других причин для развития гипоксемии)

Кроме ингаляционных анестетиков анальгезия во время общей анестезии может быть достигнута и с помощью известных наркотических анальгетиков. Кроме морфина в этом качестве применяется целый ряд опиатных препаратов естественного и синтетического происхождения - омнопон, петидин, промедол и, наконец, фентанил. Последний препарат обладает очень мощным анальгетическим потенциалом (во много раз превышающим потенциал морфина) и относительно коротким периодом действия (короткий период полувыведения и высокий клиренс). Все эти свойства помогли фентанилу занять ведущее место в ряду аналгетиков, применяемых для наркоза. Этому способствовала практически отсутствующая кардио и гепатотоксичность. Оставались два побочных эффекта: 1. угнетающее действие на дыхательный центр, что не было опасным недостатком в условиях ИВЛ, но лимитировало дозировки препарата в связи с возможным длительным апноэ (или угнетения дыхания) после операции и наркоза, 2. достаточно выраженный седативный, депримирующий эффект, который нельзя считать грехом в течение операции и наркоза, но который нежелателен после их окончания. Очень важным недостатком фентанила, по-видимому, нужно считать малую управляемость наркоза при его использовании. Эта малая управляемость является следствием недостаточно быстрой элиминации фентанила, его большого объема распределения. Даже при постоянном введении препарата управляемость наркоза значительно уступает таковой при использовании ингаляционных, галогеносодержащих летучих анестетиков (управляемость ингаляционных анестетиков связана не столько с их фармакокинетикой, сколько с огромными «воротами» дыхательная поверхность легких-, через которые поступает и удаляется анестетик). В этом смысле фармакокинетика другого наркотического аналгетика - алфентанила - обеспечивает значительно лучшую управляемость наркозом, особенно если он применяется вместе с гипнотиком диприваном, препаратом с аналогичной алфентанилу фармакокинетикой.

2. Гипнотический эффект.

Для достижения этого эффекта применяют вещества различных химических групп, но для всех них характерно выраженное гипнотическое воздействие и значительно менее выраженное воздействие аналгетическое. Чаще других применяются в качестве гипнотиков: барбитураты (тиопнтал натрия, гексенал и др.), кетмин (кетамин, кетолар, калипсол), ГОМК (гамма-окси-маслянная кислота), диприван, (пропофол). Аналгетический эффект всех этих препаратов невелик, но достаточен для проведения анестезии при малотравматичных и коротких операций, но главное их свойство связано с их выраженным гипнотическим действием.

Барбитураты, как уже отмечалось, обладают тропностью к ГАМК-А рецепторам АНЦ системы, что не исключает наличие и других путей воздействия на ЦНС. Барбитураты - ваготоники, в связи с чем их введение, как правило, сопровождается снижением АД и урежением пульса. Фармакологическое действие барбитуратов короткое, потеря сознания и анестезия наступают быстро и столь же быстро после наркоза наступает состояние бодрствоание (через 5-15 мин.). В больших дозах (1 г. и более) могут проявлять гепато- и кардиотоксичность. Угнетают дыхательный центр, что при быстром введении барбитуратов может привести к апноэ. После наркоза барбитуратами имеет место ретроградная амнезия.

Кетмин, в противоположность барбитуратам, обладает симпатомиметическими свойствами. Галлюциноген. Возбуждает судорожные реакции. Для предотвращения галюцинаций и судорог, непосредственно перед введением кетмина вводят бензодиазепины, либо фентанил. Как уже отмечалось, кетмин через адренэргическую систему активирует систему опиатную и в этой связи является налаксон-зависимым. Симпатомиметические свойства кетмина оказывают благоприятное действие при проведении наркоза у больных, склонных к гипотензии, например, в условиях гиповолемии. Несмотря на то, что кетмин гипнотик, он применяется, как единственный ингредиент для обезболивания при малых операциях, а в больших дозах и при выполнении больших, длительных вмешательств (например, аорто-коронарное шунтирование). Чаще кетмин используют для вводного наркоза, как и барбитураты, но если барбитураты не показаны для больных с гипотензией, то для кетмина таких противопоказаний нет. Гипнотик диприван (пропофол), относительно новый препарат, применяется реже из-за высокой стоимости. В связи с малым объемом распределения, высоким клиренсом препарат хорошо управляем. Чаще всего вводится с помощью шприцевых помп. Хорошо переносится больными, хотя при быстром введении может вызвать снижение АД на 10-15 мм. рт.ст.. После окончания введения дипривана быстро, в течение 5-10 минут наступает бодрствование и поэтому препарат часто применяется при выполнении малых хирургических операций в амбулаторных условиях. При выполнении больших и длительных операций диприван комбинируется с наркотическими аналгетиками.

Все гипнотики хорошо ассоциируются с аналгетиками: при проведении общего обезболивания эти препараты полезно дополняют друг друга: недостаточная аналгезия от гипнотиков компенсируется наркотическими аналгетиками, недостаточный седативный эффект наркотических аналгетиков дополняется гипнотиками. ГОМК, как компонент общей анестезии при оперативных вмешательствах, применяется редко. Виной тому малая управляемость препарата, большая инерционность его действия. Чаще применяется в отделении реанимации для получения седативного эффекта у беспокойных больных, в том числе и при переводе больных на ИВЛ при дыхательной недостаточности. Это предпочтение, кроме прочего, связано с выраженным антигипоксическим действием препарата, его малой травматичностью. ГОМК имеет большую терапевтическую широту.

Вегетативная защита.

Название “вегетативная защита” в значительной степени условно, так как средства для реализации этой защиты действуют через рецепторы АНЦ системы и их исключительной прерогативой не является блокада вегетативных центров. Можно говорить о процессе дезинтеграции подкорковых образований и коры мозга (принятая точка зрения) либо о потенцировании действия анальгетиков, поскольку бензодиазепины и нейролептики (выступающие в роли препаратов для вегетативной защиты) модулируют болевую афферентацию также, как и аналгетики, в том числе и через опиатные рецепторы. Можно считать, следовательно, что необходимость так называемой вегетативной защиты возникает только в случае заведомо недостаточной активности и эффективности аналгетиков. В самом деле, проводниковая (например, эпидуральная) анестезия, полностью блокирующая проведение афферентных болевых сигналов, не требует дополнений ввиде вегетативной защиты. Так называемая free stress anesthesia высокими дозами фентанила (100-150мкг./кг/час) также не сопровождается вегетативной защитой, хотя, казалось бы, в данном случае лучшей защитой от стресса и должна была стать “вегетативная защита” (при операциях аорто-коронарного шунтирования).

Принято считать, что само по себе действие больших (нейролептики) и малых (бензодиазепины) транквилизаторов не сопровождается анальгезией. Их введение делает боль как бы отстраненной от больного: он ощущает боль, но она его не беспокоит, не раздражает. Вместе с тем транквилизаторы снимают эмоциональное напряжение, оказывают седативное действие.

Огромный опыт применения нейролептиков в психиатрии говорит о том, что длительное применение этих препаратов чревато развитием злокачественного нейролептического синдрома и эффекта лоботомии - потеря больным личности. Известно также, что нейролептики вызывают непреходящие морфологические изменения в стволовых отделах мозга (микрокровоизлияния). Вызываются ли подобные изменения в ЦНС относительно малыми дозами нейролептиков, применяемыми в анестезиологии, не известно. Однако есть сведения о вегетативных нарушениях после операции (сердечные аритмии, нарушения терморегуляции), выполняемых под нейролептаналгезией.

В настоящее время, как уже отмечалось, редко проводится общее обезболивание по строгой программе “нейролептаналгезии”, однако нейролептики, как компонент общей анестезии из арсенала средств анестезиологов не исключены и часто применяются в комбинации с фентанилом, особенно у больных, склонных к гипертензивным реакциям на операционном столе. Поскольку гипертензия - это всегда реакция на недостаточную анестезию, применение нейролептиков и их гипотензивный эффект, повторяем, нужно рассматривать, как эффект потенцирования действия аналгетиков. Нельзя исключить и симпатолитического действия нейролептиков.

Бензодиазепины (БД) обладают сходным с нейролептиками действием, но выраженным слабее и мягче. Как уже сообщалось, БД воздействуют на АНЦ систему через ГАМК-А рецепторные поля. В последнее время появились сообщения о широком применении БД-антагониста флумазенила. Этот препарат с успехом применяется после амбулаторных операций. Флумазенил быстро и надежно снимает остаточные явления действия БД. Поскольку флумазенил лиганд ГАМК-А рецепторов, он оказывает влияние на эффекты барбитуратов, пропофола, этомидата и некоторых других препаратов.

4. Миорелаксация.

Хорошо известно, что релаксанты явились первым дополнительным компонентом многокомпонентной общей анестезии. Тем самым была ограничена “власть” общих анестетиков, долгое время выступавших в роли монополистов. Релаксанты снимали вопрос о монополизме.

В распоряжении современной анестезиологии имеется широкий ассортимент релаксантов, которые по механизму своего действия делятся на две группы:

1.Деполяризующие миорелаксанты, единственным представителем которых остается сукценилхолин хлорид в различных фабричных модификациях - листенон, дитилин, миорелаксин.

2. Недеполяризующие релаксанты, перечень которых длиннее (панкурониум, ардуан, павулон и мн.др.), но биохимическая суть развивающегося эффекта одна. Деполяризующие релаксанты не дают проявиться эффекту ацетилхолина из-за развивающейся деполяризации клеточной мембраны; недеполяризующие - за счет конкуренции релаксанта и ацетилхолина в зоне синаптической нервно-мышечной передачи. Длительность этой конкуренции составляет 15-40 минут и значительно превосходит длительность релаксации после введения сукценилхолина(5-7 минут). Некоторые из недеполяризующих релаксантов обладают ганглиоблокирующим эффектом и потому не показаны при снижении АД (ардуан).

Конкуренция ацетилхолину, а следовательно и действие релаксанта, могут быть прекращены увеличением концентрации ацетилхолина в зоне синапса. Это достигается с помощью антихолинэстеразных препаратов (прозерин), что блокирует действие холинэстеразы и приводит к накоплению ацетилхолина. Эта блокада должна быть достаточно длительной, чтобы не произошло рекураризации за счет оставшегося в зоне нервно-мышечного синапса релаксанта. Чтобы не допустить ошибки в дозировке прозерина принято строгое правило, согласно которому прозерин можно вводить только при появлении первых самостоятельных попыток вдоха.

Таким образом, современная общая анестезия проводится с использованием фармакологических препаратов, составляющих четыре компонента: аналгетики, гипнотики, вещества для вегетативной защиты и миорелаксанты.

В заключение раздела об общей анестезии несколько слов об относительно редко применяемых в современной анестезиологии разновидностях наркоза, таких как наркоз ингаляционными анестетиками без применения релаксантов и интубации трахеи. Такой наркоз часто называется масочным, хотя правильное его название, например: фторотановый наркоз без интубации трахеи. (Пользуясь случаем, напоминаем, что в названии наркоза путь введения анестетиков может упоминаться лишь, как дополнение к основному названию). Релаксация, как и в старые времена, здесь достигается высокой концентрацией ингаляционного анестетика. При необходимости, такая модификация допускает и проведение вспомогательной и искусственной вентиляции маской. Для снижения риска аспирации кислого желудочного содержимого применяют эвакуацию этого содержимого перед операцией и прием больным внутрь антацида. Описанный наркоз проводится при затруднениях во время интубации трахеи или противопоказаниях к ней. Для анестезиолога и больного такой наркоз труден, имеет повышенный риск, связанный с уже упомянутой возможностью аспирации и отсутствием надежной связи с дыхательными путями, что часто затрудняет проведение вспомогательной вентиляции и ИВЛ. В последние годы начали применять так называемую ларингеальную маску, которая в определенной степени устраняет недостатки наркоза ингаляционными анестетиками без интубации трахеи.

Проводниковая, регионарная анестезия .

К этому виду анестезии относятся: 1. Местная анестезия; 2. Блокада нерва на протяжении; 3. Блокада нервных сплетений; 4. Эпидуральная анестезия; 5. Субдуральная анестезия.

Все эти разновидности анестезии объединяет воздействие непосредственно на чувствительный нерв или его чувствительные окончания и применение одних и тех же анестетиков (производных кокаина). Мы не будем останавливаться на подробном изложении методик проводниковой анестезии, они изложены во многих руководствах и методических пособиях. Обсудим только некоторые важные особенности эпидуральной и субдуральной анестезии.

Отличия этих проводниковых методов состоят в том, что при субдуральном введении анестетика он оказывает свое блокирующее действие на участок чувствительного нерва непосредственно перед его входом в спинной мозг. Этот участок не покрыт оболочкой и поэтому весьма чувствителен к анестетикам. При эпидуральной анестезии препарат вводится в эпидуральное пространство - щель между твердой мозговой оболочкой и связочным аппаратом остистых отростков позвоночника. Здесь нерв уже покрыт оболочкой и менее чувствителен к действию анестетиков. Главным образом в связи с этим дозировка анестетиков при этих видах анестезии разная, при субдуральном введении доза почти на порядок меньше, чем при введении в эпидуральное пространство (соответственно: 50 - 80мг и 400 - 600мг лидокаина). В с<

12Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: