 |
Биохимические изменения в организме больных с сочетанной травмой.
|
|
|
|
Сочетанные травмы в результате ДТП: факторы, влияющие на выживаемость пострадавших; тактика лечения.
Актуальность
ДТП – проблема, актуальная в наше время. По данным ООН ежегодно в результате ДТП погибает более 1,2 млн человек. В Российской Федерации ситуация является довольно напряженной. В большинстве регионов РФ смертность в результате ДТП неуклонно возрастает. Среди регионов ЦФО Тамбовская область входит в «пятерку антилидеров» по темпам роста количества лиц, погибших в результате ДТП (по данным за 2012 г.).
Цель
· Оценка современной тактики лечения больных с сочетанной травмой;
· Оценка целесообразности применения тактики «damage-control»
Задачи
· Выявление факторов, влияющих на выживаемость пострадавших в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП);
· Определение динамики биохимических изменений в организме больных с сочетанной травмой
Методика исследования
Исследование проводилось на базе хирургического отделения Городской клинической больницы №2 им. Архиепископа Луки г.Тамбова. Были исследованы истории болезни 29 пациентов, пострадавших в результате дорожно-транспортного происшествия: 15 выживших и 14 умерших; 8 женщин и 21 мужчина. Возрастной контингент пострадавших от 16 до 85 лет.
Ход исследования
Нами было выдвинуто предположение о том, что на выживаемость пациентов, пострадавших в результате ДТП, влияют следующие параметры:
· объем повреждений;
· возраст;
· пол;
· фактор времени.
В свою очередь, рассматривая объем повреждений, мы проводили сравнение влияния на выживаемость следующих повреждений:
· закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ);
· травма груди;
|
|
|
· травма живота;
· повреждение опорно-двигательного аппарата;
· степень шока.
Фактор времени включает в себя следующие характеристики:
· время доставки пострадавшего в ЛПУ;
· предоперационный период;
· длительность операции.
Выводы
Проанализировав данные параметры, мы получили следующие результаты.
Пол. Из 14 погибших было 13 мужчин и 1 женщина; из 15 выживших: 8 мужчин, 7 женщин. Женщины, пострадавшие в результате ДТП, выживают чаще мужчин. Это можно связать со следующими факторами:
· адаптационные возможности женщин выше, чем у мужчин;
· женщины чаще находятся на пассажирском сидении, что сказывается на объеме повреждений.
Возраст. Среди погибших находились люди в возрасте от 22 до 85 лет; средний возраст составлял 42,8 лет. Среди выживших – люди в возрасте от 16 до 75, средний возраст которых – 38,5 лет. Таким образом, у больных молодого возраста процент выживания выше, чем у возрастных больных. Это также связано с более высокими адаптационными и компенсаторными возможностями у молодых людей.
Фактор времени и объем повреждений, на наш взгляд, следует рассматривать в совокупности. В ходе исследования было выявлено, что все пострадавшие с 3 и 4 степенью травматического шока в итоге погибли. Это происходило в независимости от того, сколько времени было потрачено на доставку больного в ЛПУ, сколько продолжался предоперационный период, сколько по времени продолжалось оперативное вмешательство.
При рассмотрении пострадавших со 2 степенью шока и ниже было выявлено, что главенствующее влияние на выживаемость пострадавших и на длительность послеоперационного периода среди выживших оказывает все-таки объем повреждений. Как было сказано выше, на прогноз в отношении пострадавшего оказывает влияние наличие у него следующей совокупности повреждений:
· ЗЧМТ;
· Травма грудной клетки
· Травма живота: с повреждением внутренних органов, без повреждения внутренних органов;
|
|
|
· Повреждения опорно-двигательного аппарата (переломы, вывихи)
При отсутствии у пострадавшего одного из этих повреждений прогноз значительно улучшается: больные с одинаковой степенью шока выживают при отсутствии какого-либо из пунктов (даже в случае травмы живота без повреждения внутренних органов); либо существенно сокращается продолжительность послеоперационного периода и количество проведенных койко-дней.
При наличии же у пациентов одинакового объема повреждений играет роль фактор времени. Чем быстрее больной был доставлен в ЛПУ, обследован и подготовлен к оперативному вмешательству и прооперирован, тем больше шансов у него выжить и тем меньше длительность послеоперационного периода в случае выживания.
Так же мы сравнили объем повреждений, выявленный при поступлении пострадавших в ЛПУ и при вскрытии. При сравнении различий не было обнаружено, следовательно, фактор гиподиагностики повреждений в механизме танатогенеза не участвовал.
Таким образом, факторы по степени влияния на выживаемость пострадавших в результате ДТП располагаются следующим образом:
· Объем повреждений;
· Фактор времени;
· Возраст;
· Пол.
Биохимические изменения в организме больных с сочетанной травмой.
Обмен веществ при травмах претерпевает значительные изменения. Они пропорциональны тяжести состояния больного и, следовательно, зависят от объема повреждений. Травма (в особенности головного мозга) является стресс-воздействием, вслед за которым развивается общая реакция организма на повреждение. Особенности анатомического строения черепа и головного мозга обусловливают значительное воздействие травмы на стволовые отделы головного мозга и гипофиз. Следовательно, повреждаются те анатомические образования, которые в норме играют ведущую роль в нейро-эндокринной регуляции обмена веществ, а в патологии участвуют в качестве главных организаторов стресс-синдрома.
С первых минут после травмы можно обнаружить признаки возбуждения симпатико-адреналовой системы. Они обусловлены болевыми раздражениями и эмоциональными воздействиями. Наблюдаются повышение сахара в крови и нейтрофильный лейкоцитоз. Гипергликемия возникает вследствие влияния адреналина, усиливающего гликогенолиз, а лейкоцитоз в начале стресс-реакции носит перераспределительный характер. Позже, когда разовьется весь комплекс нейро-эндокринных изменений, гематологическая картина стресс-синдрома будет свидетельствовать об активации миелопоэза — нейтрофилез будет сочетаться со сдвигом влево.
|
|
|
Важную роль в развитии биохимических изменений при травме играет также активация коры надпочечников. К ней приводят:
· Стимуляция адреналином через АКТГ;
· Выделение АКТГ под влиянием инсулина, который выделяется в ответ на гипергликемию, обусловленную адреналином;
· Непосредственное воздействие на гипоталамус при травме приводит к выделению кортикотропин-рилизинг-фактора (КРФ), который стимулирует выделение АКТГ гипофизом;
· Стрессорные воздействия повышают также секрецию гормонов задней доли гипофиза (окситоцина и вазопрессина), которые, влияя на портальное кровообращение, могут усиливать выделение АКТГ
При исследовании динамики уровня общего белка в крови пострадавших была выявлена следующая закономерность. У пострадавших с максимальным объемом повреждений (описанным выше) и прооперированных наблюдается следующее: через сутки или на следующие после операции сутки происходит резкое снижение уровня белка; затем он начинает постепенно подниматься и в определенный период (от 3 до 12 дней) наблюдается еще одно падение уровня белка.
Первое падение уровня белка объясняется тем, что больные находятся в катаболической фазе послеоперационного периода, которая сопровождается протеолизом. Но следует учитывать, что в данной динамике протеинемии принимает участие и сама травма, сопровождающаяся гипопротеинемией.
Гипопротеинемия при травме связана со следующими механизмами:
· Травма стимулирует выделение гистамина, который повышает сосудистую проницаемость, вследствие чего происходит выход белка из сосудистого русла в ткани;
· Происходит выход сывороточного белка в полость кишечника, где тот расщепляется, образовавшиеся аминокислоты всасываются и в дальнейшем используются в анаболических процессах.
|
|
|
Данная совокупность процессов и является, на наш взгляд, причиной второго снижения уровня белка в крови. Но вторая гипопротеинемия у всех больных возникала в разное время. Это, по нашему мнению, объясняется тем, что в определенный момент происходит истощение систем, участвующих в процессах катаболизма, и зависит этот момент именно от факторов, влияющих на выживаемость пострадавших в результате ДТП.
Как уже было сказано, в катаболических процессах участвуют симпато-адреналовая и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая системы. О функциональной активности последней предложено судить по такому показателю как нейтрофильно-лимфоцитарный индекс. Для его вычисления делят сумму нейтрофилов (сегментированные, палочковидные, юные и т. д.) на число лимфоцитов. В норме коэффициент Н/Л колеблется в пределах 1,7—3,5 (чаще 2—3). Увеличение свыше 4,0 (оно иногда доходит и до 30) указывает на возбуждение гипофиз-надпочечниковой системы, а уменьшение до 1,5 и ниже — на ее истощение.
Также на истощение адаптационных ресурсов косвенно указывает снижение уровня глюкозы (в частности гипогликемия).
В общем виде динамику процессов в организме при сочетанной травме в послеоперационном периоде можно представить следующим образом:
1. активация симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем и катаболические процессы, вызванные травмой и оперативным вмешательством и направленные на обеспечение организма энергетическими и пластическими ресурсами (гипопротеинемия; увеличение уровня глюкозы; лейкоцитоз и увеличение индекса Н/Л)
2. уменьшение ресурсов симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, а, следовательно, необходимость во временной приостановке катаболических процессов (увеличение уровня белка; уменьшение глюкозы в крови; уменьшение лейкоцитоза с сохранением индекса Н/Л)
3. восстановление ресурсов и повторное увеличение активности симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем.
Главная проблема состоит в том, когда произойдет уменьшение ресурсов данных систем. Если это произойдет в период, когда состояние жизненно важных органов и функций организма недостаточно стабильно для поддержания жизнедеятельности, то, скорее всего, травма приведет к летальному исходу.
В свете вышеизложенного весьма логичной является тактика лечения больных с сочетанной травмой «damage-control».
Хирургическая тактика <Damage control> - одно из больших совершенствований в хирургии за последние 20 лет.
|
|
|
В настоящее время стандартный хирургический подход к лечению больных с сочетанной травмой выглядит следующим образом: Реанимация – Операция.
Damage control предусматривает следующую тактику: Реанимация - Операция - ИТ - Операция – ИТ
Центральным принципом тактики <damage control> является то, что пациент умирает от триады <Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.
Если метаболическая недостаточность уже установлена, то чрезвычайно трудно остановить кровотечение и корригировать расстройства. Для того, чтобы пациент выжил, необходимо так спланировать операцию, чтобы пациент мог быть переведен в ОИТ, где он может быть согрет и проведена коррекция коагулопатии и ацидоза. Только после этой коррекции может быть выполнена необходимая окончательная хирургическая операция, т.е. <этапная операция>.
Принципами первой операции <damage control> являются: 1) остановка кровотечения, 2) профилактика инфицирования и 3) защита от дальнейших повреждений.
Смыслом фазы интенсивной терапии является быстрая и полная коррекция метаболических расстройств. Операция <damage control> только борется с жизнеугрожающей травмой, а далее пациенту требуется последующая операция для удаления тампонов и/или окончательного выполнения операции. Последующие 24-48 часов являются решающими для пациента в смысле подготовки к второй операции. После этого времени полиорганная недостаточность, особенно РДСВ и сердечно-сосудистая недостаточность, могут сделать вторую операцию неадекватной. ОИТ должно действовать агрессивно для устранения метаболической недостаточности.
Принципами повторной операции являются удаление тампонов и сгустков крови, полная ревизия живота для выявления пропущенных повреждений, гемостаз, восстановление кишечной непрерывности, закрытие живота.
Таким образом, данная тактика помогает ликвидировать жизнеугрожающее состояние до того, как произойдет уменьшение ресурсов симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, и «переждать» период восстановления ресурсов в ОИТ. В то время как при выполнении первичной радикальной операции уменьшение ресурсов может наступить интраоперационно, что закончится летальным исходом.
|
|
|
