Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА




Заказать ✍️ написание работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Аритмия заключается в патологическом изменении последовательности ударов сердца. Различают нарушения формирования возбуждения, проведения возбуждения и возрастного возбуждения, брадикардию и тахикардию.

Нарушения ритма обычно представляют собой «безобидные» экстрасистолы, не влияющие на гемодинамику, прогноз и продолжительность жизни у человека со здоровым сердцем, но встречаются и тяжёлые, комплексные экстрасистолии вплоть до синусовой блокады и полного атри-овентрикулярного блока или трепетания желудочков при тяжёлых заболеваниях сердца.

К нарушениям ритма могут приводить многие заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, пороки, лёгочное сердце, (ЭГ-синдром), а также экстракардиальные расстройства и заболевания (электролитные нарушения, гипертиреоз, гиповолемия, побочное действие лекарств, влияние психических факторов).

При нарушении проведения возбуждения необходимо отличать так называемые номотопные нарушения, исходящие из синусовых узлов (синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия), от гетеротопных нарушений формирования возбуждения (суправентрикулярные и вентрикуляр-ные экстрасистолы). Нарушение проведения возбуждения представлено различными видами блокад в зависимости от их локализации: субатри-альная блокада, атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса. Особую фуппу образуют синдромы преэксцитации, или предвозбужде-ния (синдромы Вольфа– Паркинсона–Уайта и Лауна–Ганонга–Левина).

Дифференциальная диагностика экстрасистолии подробно описана в учебниках внутренних болезней.

Функциональные нарушения сердечного ритма рассматриваются как органный невроз, если исключена органическая причина и выявляются чёткие психологические связи. К функциональным нарушениям относятся только нарушения формирования возбуждения (синусовая и суп-равентрикулярная тахикардия, пароксизмальная тахикардия, а также приступы трепетаний предсердий, моно- и гетеротопные экстрасистолы). При нарушениях проведения возбуждения психосоматические связи не выявляются.

Симптоматика.Возникающая внезапно, длящаяся минутами или часами и внезапно исчезающая тахикардия с частотой сердечных сокращений от 160 до 240 в минуту называется пароксизмальной тахикардией, или «скачкой сердца». При этом отмечается тревожное возбуждение и чувство напряжённости. При экстрасистолиях сами экстрасистолы переживаются меньше, чем следующие после компенсаторной паузы особенно сильные сердечные толчки («спотыкание сердца»).

А. Пароксизмальная тахикардия (пароксизмальная суправентрикуляр-ная тахикардия и пароксизмальное трепетание предсердий) возникает как при больном, так и при здоровом сердце; в молодом возрасте наиболее частой её причиной являются психовегетативные нарушения. Органическая основа отмечается в 30% случаев. Предрасположенность возникает при удлинении интервала PQ и синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Чаше всего приступы бывают спровоцированы ситуационными факторами и конфликтами. У 25% пациентов со здоровым сердцем отмечается тесная связь между появлением приступа и жизненными коллизиями. Приступы часто возникают в периоды внутреннего напряжения и при кумуляции аффекта.

У 22-летней девушки суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия возникала только тогда, когда определённый юноша приглашал её на танец. Соматическое возбуждение и усиление сердцебиения, беспокойство, нарушения ритма занимают место конфликта самоотвержения и могут толковаться как фрагменты подавленной психофизической реакции.

В личностном плане чаще встречаются пациенты, склонные контролировать свои чувства, подавлять их, рассматривать их проявление как слабость. «Я не показываю, что со мной творится».

Пациенты склонны к тому, чтобы упорно защищать свой эмоцио- ] нальный мир. В то же время они избегают противостояния, борьбы, спо- j ров и склонны к рационализированию. Провоцирующими приступ ситуациями для них являются ситуации искушения, которые близкие к «эмоциональной самоотдаче» или, как в приведённом выше примере, к скрытой агрессии, которая при угрожающем крушении защиты разряжается в виде приступа.

Б. Предсердные, атриовентрикулярные и вентикулярные экстрасис-толии могут возникать аффективно в состоянии бодрствования, но чаше во сне.

У пациента 53 лет кардиофобические симптомы возникли после телевизионной передачи об убийстве Кеннеди. При первом психоаналитическом интервью проводилась оценка частоты пульса и ЭКГ телеметрическим методом. При этом отмечена стойкая бигеминия, если выраженные чувства ненависти и вины увязывались с женой пациента. Обшая психосоматическая ситуация: ранняя утрата отца и первого отчима в возрасте двух или трёх лет. В эдиповой фазе он пережил жестокое отношение к себе со стороны второго отчима. Повторное переживание этой травмирующей ситуации возникло при сексуальных отношениях с женой; в связи с этим возникла и сердечная симптоматика, и длительно сохра-няюшаяся бигеминия при упоминании о конфликте [P. Hahn и соавт., 1981].

Органически обусловленные экстрасистолии могут усиливаться при эмоциональных потребностях, и тогда они приводят к повышенной мнительности и ипохондрической переработке. Ощущение нерегулярности сердечных толчков может стать предпосылкой для ипохондрических толкований. Восприятие сердца как места поражения, а также сознание того, что нельзя произвольно повлиять на жизненно важные процессы, протекающие в середине тела, ещё более способствуют такой переработке.

У пациента 66 лет, судьи на пенсии, в течение многих лет обнаруживались признаки ишемического очага на ЭКГ слева, иногда желудочковые экстрасистолы. Во время весеннего отпуска в Испании у него возникли частые экстрасистолы. Он тотчас прервал отпуск, не мог избавиться от мысли об инфаркте миокарда, проявляя необычную для него склонность к панике, чувствовал себя старым и нетрудоспособным. После возвращения он не покидал своего дома, контролировал свой пульс, удары сердца, был в подавленном состоянии и целиком фиксирован на своем сердце и его работе. С помощью очень заботливых детей больного удалось вывести из дома и начать тренировать с помощью прогулок в пределах ближайших окрестностей. Соматические данные у него объективно оставались неизменными на протяжении нескольких лет. Ретроспективно можно было сделать вывод, что нерегулярность сердечной деятельности была вызвана чуждым ему окружением, неуверенностью в том, что его обращение будет правильно понято и ему будет обеспечен нужный уход, что и привело к такому болезненному состоянию, которое в течение нескольких недель постепенно нормализовалось.

СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

(ужас и шок, обморок)

Определение.Понятия «обморок», «потеря сознания», «вазовагальный синдром» или «вазовагальный приступ» (синкопе) характеризуют особую форму нарушения кровообращения с кратковременной потерей сознания вследствие недостаточного кровоснабжения мозга. Часто этому предшествуют чувство слабости и головокружение, тошнота, усиленное потоотделение и бледность. Изменение дыхания, вздохи и стоны – таковы первые симптомы угрожающего приступа. АД и частота пульса внезапно понижаются, дыхание становится неравномерным.

К кругу синкопальных синдромов, кроме ортостатических обмороков (менее точно понятие «ортостатический коллапс»), относятся также ва-зовагальные синкопе вследствие ужаса и шока, равно как и вазовагальный обморок. От них следует отличать истерический обморок, при котором отсутствуют типичные симптомы расстройства кровообращения.

Психофизиология.Синкопе вследствие ужаса, а также, вызванные сен-сибильным, или сенсорным, шоком (боль!), отличаются от обморока своей так называемой симптоматикой нокаута: брадикардия с падением АД, отключение сознания и моторная атония наступают внезапно и одновременно. Острая потеря мышечного тонуса, отключение сознания, вазова-гальные симптомы нарушения кровообращения, равно как и предшествующие синкопе моторные реакции ужаса, имеют стереотипный характер, что указывает на реформированную реакцию центральной нервной системы (рефлекс). В известной мере зеркальная по отношению к экстремальной реакции [W. Cannon, 1920], она может рассматриваться как защитная реакция парасимпатико-гистиотропного типа. Подобная защитная реакция может быть вызвана как болевыми, так и иными сходными раздражителями. Некоторые пациенты оказываются более чувствительными к болевым раздражителям и соответственно легче дают синкопальные реакции. Очевидно, что эти защитные реакции на диэн-Цефальном уровне следует расценивать как рефлексы снятия напряжения и разрядки.

Напротив, вазовагальные (неистерические) обмороки, как и ортоста-тические, имеют определённой начальный период, во время которого обычно отмечаются зевота, вздохи, ощущение пустоты и тошнота. Часто их причиной являются переполненные помещения, некоторые виды чувства омерзения и отвращения, вид крови («обмороки в мясной лавке»), культовые помещения («церковные обмороки»).

Вполне возможно, что вазовагальные обмороки связаны с подавлением реакций бегства. Физиологическая подготовка к бегству приводит, кроме прочего, к увеличению кровоснабжения мускулатуры. Если при этом вследствие торможения реакции бегства человек остается неподвижным, то наступают нефизиологичное «внутреннее кровоизлияние» в мускулатуру и вызванное этим уменьшение притока крови к сердцу, следствием чего является уменьшение минутного объема крови. Если оно превышает критический уровень, наступает обморок. Предрасполагает к нему иммобилизация моторики в вертикальном положении тела. В положении лёжа вазовагальный обморок не наступает.

Психосоматический аспект.Психосоматический обморок обусловлен ситуацией, однако внешних обстоятельств для этого недостаточно, необходима ещё некая личностная «недостаточность чувств» [Е. Straus, 1949], которая затем придаёт ситуации индивидуальную значимость. Об этом свидетельствует то обстоятельство, что психосоматический обморок особенно легко возникает при безобидных врачебных вмешательствах на фоне тревожного ожидания, связанного с этим вмешательством (взятие крови, лечение и удаление зубов). Разные психосоматические школы усматривают физиологическую основу обморока в душевном напряжении при одновременной вынужденной бездеятельности и беззащитности или, выражаясь иначе, в том, что при угрожающей опасности необходимо скрывать любое проявление опасения. В пользу этого психологического тезиса свидетельствуют многие данные, например опыт авиационной медицины, когда в обстановке, имитирующей эксперимент по снижению и повышению атмосферного давления, у обследуемых нередко возникают обмороки. Ожидание устрашающего события при одновременном чувстве безвыходности положения – очевидный фактор индуцирования обморока. Психогенный обморок не наступает, пока остаётся возможность бороться с трудностью. Это относится и к внезапной опасности для жизни: во время войны при воздушных налётах в Германии и Англии даже при угрозе жизни не наблюдалось никаких вазовагальных обмороков. Психогенные обмороки встречаются особенно часто у молодых людей, однако они не имеют и не могут иметь отношения к особенности регуляции АД. Ортостатический обморок не может рассматриваться как шаблон поведения в определённой психосоматической ситуации, ибо в таком случае пришлось бы считать вертикальное положение какой-то особой формой поведения человека, которая является особой разновидностью нагрузки и одновременно несёт в себе опасность. Примечательно, что подобных обмороков у животных не бывает.

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Нормальное АД поддерживается рядом регуляционных механизмов (периферические и центральные адреналовые влияния, гормональные, почечные и сосудистые факторы).

Повышенное АД встречается у 25% населения, долго протекает бессимптомно и при отсутствии лечения приводит к сокращению продолжительности жизни из-за развития болезней сердца, инсультов и поражения почек.

Прогноз при артериальной гипертензии зависит от лежащего в её основе заболевания, возраста, пола, содержания холестерина в сыворотке крОви, толерантности к глюкозе, курения и массы тела.

Почти у 90% пациентов с артериальной гипертензией не находят никаких лежащих в её основе заболеваний, в том числе почечных, эндокринных и неврологических. Эта первичная артериальная гипертензия и является темой настоящей главы.

Определение. Согласно рекомендациям ВОЗ, артериальной гипертонией считается состояние, когда при многократном измерении АД в течение длительного времени цифры его превышают 160 мм (систолическое) и 95 мм (диастолическое) рт.ст. Эссенциальная гипертония – это страдание неизвестной этиологии, которое определяется методом исключения: диагноз устанавливается, если исключаются почечные, эндокринные, сердечно-сосудистые и иные формы гипертензии. Таким образом, диагноз эссенциальной гипертонии ставят 90% всех гипертоников. Не каждое обнаруженное повышение АД эквивалентно эссенциальной гипертонии. Измерения АД в течение длительного периода показывают колебания его в течение дня в пределах 50 мм рт.ст. (систолическое) и 30 мм рт.ст. (диастолическое). Высокое АД как преходящее явление – это ещё не болезнь, но уже фактор риска. Лишь хронически повышенное АД приводит к гипертонической болезни, которая манифестирует различным образом как гипертензионное поражение сосудов сердца, мозга и почек. Естественно, что психофизические нагрузки (стрессы) у некоторых людей приводят к повышению АД в течение продолжительного времени. Нельзя сказать с уверенностью, хотя это и вероятно, что чисто психосоматическая форма эссенциальной гипертонии может развиться без особой к ней предрасположенности. Считается, что под диагнозом «эссенциальная гипертония» скрывается ряд гетерогенных подгрупп с различным удельным весом психосоматических факторов.

Симптоматика.Повышенное АД может оставаться нераспознанным в ! течение ряда лет и часто определяется случайно при профилактическом ] осмотре. Первые жалобы носят неспецифический характер: головокру-! жения и оглушённость, ослабление психических и физических возмож-] ностей. Если же появляются жалобы на боли в сердце, нехватку воздуха при нагрузках или на стойкие и сильные хронические или острые голов-j ные боли, то речь может идти уже о сосудистых осложнениях артериаль-| ной гипертензии.

Эпидемиология.Эссенциальная гипертония – самое частое заболева-! ние в экономически развитых странах. Она распространена также среди I населения развивающихся стран при интенсивной индустриализации. В США 25% всех мужчин старше 60 лет страдают артериальной гипертензией (из них 16,3% гипертонической болезнью), доля женщин ещё выше – 46,6% (из них у 37,5% гипертоническая болезнь). В ФРГ 6,3 млн человек страдали эссенциальной гипертонией, из них 3,8 млн гипертонической болезнью. Частота артериальной гипертензии возрастаете возрастом. Для психосоматического лечения важно, что частота этого заболевания начинает возрастать с 35 лет, а к этому возрасту появляются отклонения в образе жизни, психосоматические проблемы и попытки их устранения (см. «Терапия»).

Социокультурные факторы (утверждение, что у так называемых примитивных народов артериальная гипертония редка, а у жителей экономически развитых стран – часта), имеют относительное значение. Так, в резервациях овамбо и гереро в Юго-Западной Африке и в Гане артериальная гипертензия распространена почти так же широко, как в Германии. В закрытых резервациях и у изолированно живущих индейцев Северной Америки, как и у сельского населения в Японии, Индии и СССР артериальная гипертония встречается реже. Если эти группы населения переселяются в города, работают в жёстких условиях плантации или фабрики, они имеют те же показатели, что и население экономически развитых стран. У негров Кении, Сенегала и Нигерии при относительно традиционном образе жизни также более низкий уровень артериальной гипертензии, чем у негритянского населения больших городов США, которое страдает даже чаще, чем белые жители, при одинаковых привычках в еде и сходстве образа жизни. В экономически развитых странах артериальная гипертензия в сельских районах встречается реже, чем в городах. Чётких различий по социальным слоям нет. Имеется определённая зависимость от массы тела: люди с пониженным питанием страдают реже, чем люди с избыточной массой тела.

Психофизиология.Психофизиологические нагрузки, стрессы любого вида приводит к преходящему, а у ряда людей к длительному повышению АД. В ситуациях ожидания, напряжённой подготовки к чему-либо, при несчастных случаях, страхе, ярости, озлоблении АД также повышается. Утверждать, что у людей с такой предрасположенностью психосоматически развивается как функциональная патология [G. Bergmann] гипертоническая болезнь, вполне возможно, но доказать это удаётся не всегда. В экспериментах на животных (обезьянах, крысах, кошках) показано, что длительные эмоциональные перегрузки приводят к длительному повышению АД. Психофизиологические исследования кровообращения у нормо- и гипертоников при физических и эмоциональных нагрузках, а также во время обсуждения конфликтных ситуаций показывают, что и у тех и у других происходит примерно параллельный выраженный подъём АД. Только при беседах о конфликтах у гипертоников АД повышается несколько больше, чем у нормотоников.

Длительные наблюдения с ежедневным самоконтролем показывают, что у гипертоников при перемене места работы, новых производственных заданиях и изменении места жительства в течение многих недель и месяцев отмечается повышение АД.

Ситуация развития заболевания.Поскольку в большинстве случаев чётко датировать начало заболевания не представляется возможным, трудно говорить и о ситуации, её вызывающей. Однако имеется группа тщательно ^сихологически обследованных пациентов, которые проявляли высокую конфликтность и выраженное психическое своеобразие и у которых описаны определённые внутренние конфликтные ситуации в качестве причинных ситуаций. По данным W. Grace и D. Graham (1952), артери-альная гипертензия часто начинается тогда, когда человек пребывает в ситуации хронического напряжённого ожидания. Типичные высказываний гипертоников: «Я должен быть готов ко всему», «Я такой, что принимаю на себя все трудности», «Никто меня не удержит, я готов на всё». Провоцирующими ситуациями часто бывают длительные состояния страха, нехватка времени и нарастающее напряжение. Кроме того, 'описываются ситуации, в которых имеется возможность разрядки враждебности и агрессивности, но этого не происходит в силу торможения или щепетильности.

Психодинамика и формы защиты.По данным F. Alexander и соавт. (1968), центральным пунктом психодинамики пациента с эссенциальной гипертензией является постоянная борьба с нарастающим враждебно-агрессивным чувством. В то же время существуют трудности самоутверждения. Пациенты боятся потерять благосклонность других людей и поэтому контролируют проявления своей враждебности. В детстве они обычно склонны к приступам ярости и агрессии. Бывший прежде агрессивным ребёнком, взрослый человек становится подчёркнуто уступчивым, не может за себя постоять. Понимание возможности потерять из-за своей агрессивности расположение родных и близких заставляет ребёнка контролировать свою враждебность и скрывать её. Далее авторы отмечают, что больные с артериальной гипертензией постоянно проявляют раздражительность, если сталкиваются с непреодолимым сопротивлением. Их жизнь навязывает им роль «ломовой лошади». Они застревают на многие годы на одной работе и редко меняют фирму, даже если им недоплачивают. Если они добиваются начальственного положения, им трудно стать авторитетом для других. Они выполняют работу за других, вме: стс того чтобы наладить дисциплину. Из этого сверхсовестливого и доводящего до крайностей поведения с излишним чувством ответственности рождаются усиленные чувства гнева, неприязни и агрессивности, со временем требующие всё бульших усилий для их сдерживания. Так развива-ется порочный круг, который приводит к хроническому состоянию напряжения. Характерная ситуация, провоцирующая заболевание, представляет собой жизненные конфликты, которые мобилизуют враждебность и стремление к самоутверждению и одновременно создают возможность их свободного выражения (см. рис. 4).

Личность.Единой личностной структуры для всех больных артериальной гипертонией не установлено. Впрочем, при широком распростране-ши и большом разнообразии форм болезни этого и не следует ожидать.

И всё же среди психосоматически обследованных предварительно отобранных пациентов постоянно повторяются определённые личностные черты. Гипертоники описываются как люди трудолюбивые, приверженные долгу, общительные, с большим чувством ответственности. В связи с этим у них возникают внутренние и внешние конфликты, от которых они не могут эмоционально отстраниться. В своей специфической установке на скромность они отказываются от своих потребностей в пользу других, желая получить от них одобрение и не провоцировать агрессию или неприязнь. Именно эти признаки, описываемые независимо друг от друга разными исследователями как готовность помочь, стеснительность, хронически подавляемая агрессивность, и составляют манифестные свойства личности, которые имеют важное значение для формирования характерных реакций подавления потребностей, воспринимаемых как опасные. Манифестные особенности восприятия окружающего и поведения у многих гипертоников представляет собой форму зашиты от собственных агрессивных побуждений.

У большинства пациентов с эссенциальной гипертензией обычно нет должного осознания своей болезни. С психоаналитических позиций внешне неправильное невротическое поведение идеологически оправдывается стремлением к активности и помощи людям. Но и при этой неблагоприятной исходной ситуации в отдельных случаях можно добиться изменений, если благодаря дозреванию личности устраняется её односторонняя направленность и человек в целом начинает ориентироваться в жизни по-новому.

Этиология и патогенез.Наследственный компонент при эссенциальной гипертензии не вызывает сомнения. И всё же манифестация артериальной гипертензии связывается с привходящими соматическими условиями и психосоциальными и психосоматическими влияниями. Соматические обстоятельства и психологические социальные факторы оказывают воздействие на разных уровнях периферической гемодинамики и её центральной регуляции.

Гемодинамика при начинающейся эссенциальной гипертензии сходна с гемодинамикой при острой эмоциональной нагрузке и ситуационной гипертензии: подъём АД и увеличение минутного объёма сердца, общего периферического сопротивления, зависящие от соотношения между вазодилататацией в сосудах мышц и вазоконстрикцией в висцеральных и кожных сосудах. Ренальная вазоконстрикция с соответствующим обратным влиянием на механизм ренин–ангиотензин связана с непосредственной эмоциональной нагрузкой [Brod, 1970]. Это предопределяет то обстоятельство, что повторное или длительное влияние эмоциональных нагрузок ведёт к развитию артериальной гипертензии.

АД с полным основанием считается регулируемым показателем. Его константность контролируют путём измерения отклонений от нормальных показателей. Центральная нервная система действует как регулятор, поскольку при регуляции АД с помощью специальных механизмов оно меняется таким образом, что средние величины его остаются неизменными. При повышенном АД система регуляции АД уже не в состоянии понизить патологически повышенное АД с помощью осуществляемой в норме функции регуляции. Со временем регуляционная система у гипертоников перестраивается, что обусловлено индуцированными гипертоническими реакциями. Уровень возбудимости барорецепторов повышается. Одновременно и независимо от этого развиваются ещё в течение долгого времени обратимые изменения в артериолах, в связи с чем постепенно повышается уровень АД и происходит физиологическое прес-сорное возбуждение со всё большим подъёмом АД [J. McCubbin и соавт.; В. Folkow, 1968]. Вероятно, основную роль играют изменения в системе артериол. Ситуационное повышение АД при его частом повторении вскоре приводит к структурным изменениям (гипертрофия гладкой мускулатуры средней оболочки артерий), происходит сужение просвета сосуда и тем самым повышение сопротивляемости, результатом чего является порочный круг с устойчивой гипертензией [В. Folkow и соавт., 1973; В. Folkow, 1975; Н. Weiner, 1977].

В рамках сложной системы регуляции АД, несомненно, возможны различные варианты патогенеза эссенциальной гипертензии. Это вызывает сомнение в отношении возможности обобщения описанных психологических механизмов развития болезни. Хотя в рамках отдельной подгруппы и прежде всего в общем течении эссенциальной гипертонии психосоматические влияния и описываются обоснованно и дифференцированно, всё же имеются и такие варианты течения, при которых психосоматические влияния не играют роли [Н. Weiner, 1977]. Психосоматически существенно и психотерапевтически важно значение прежде всего ранних форм в ещё функциональной стадии.

Дифференциальныйдиагноз. Прежде чем диагностировать эссенциаль-ную гипертензию с преобладанием психосоматического влияния, необходимо исключить реальные реноваскулярные, эндокринные или карди-овазальные формы гипертензии (синдром Конна, адреногенитальный синдром, феохромоцитома, стеноз устья аорты).

Прогноз.Отмечаются разные формы течения эссенциальной гипертонии. В большинстве случаев у больных наблюдается длящаяся годами и даже десятилетиями стадия функциональных изменений сосудистой системы. На более поздних стадиях заболевания происходят анатомические изменения и поражения органов (гипертоническая болезнь, атеросклероз, цереброваскулярные заболевания, нефросклероз, атеросклероти-чески сморщенная почка).


Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015- 2022 megalektsii.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7