Профессиональные заболевания кожи от воздействия облигатных раздражителей

I. Актуальность темы

Профессиональные дерматозы представляют собой заболевания кожи, причиной возникновения которых являются определенные производственные вредности. При этом исключается возможность влияния на развитие этих заболеваний других факторов, не связанных с условиями труда: бытовых раздражителей, моющих средств, инфекционных заболеваний, лекарственных препаратов и др. Удельный вес профессиональных заболеваний кожи среди всех дерматозов невысок (0,18%), однако в структуре профессиональной заболеваемостион значителен и составляет 33,7%. Большое социальное значение профессиональных заболеваний (особенности диспансеризации, возможность инвалидизации, необходимость решения в ряде случаев вопросов. трудоустройства пациента), обуславливает большую значимость изучаемой темы. Знание клиники, принципов лечения, методов профилактики лучевых поражений кожи необходимо не только будущим дерматологам, но и врачам других специальностей (онкологам, химиотерапевтам, рентгенологам и т.д.), которые могут столкнуться с данной патологией в силу своей профессиональной деятельности. Экзема занимает второе место по частоте встречаемости в структуре заболеваемости различными дерматозами, часто является причиной временной утраты трудоспособности, достаточно трудно поддается лечению),о требует особого подхода с точки зрения профилактики рецидивов). Вышесказанное доказывает необходимость знания данной патологии врачами различных специальностей.

 

II. Цель занятия

Ознакомить студентов с этиопатогенезом различных форм профессиональных болезней кожи, научить студентов диагностике и дифференциальной диагностике профессиональных болезней, лучевых поражений кожи, изучить принципы лечения данных заболеваний, рассмотреть вопросы диспансеризации больных, трудоустройства и профилактики данных заболеваний

 

III. Задачи

1.  Изучить современную классификацию факторов, вызывающих профессиональные заболевания кожи.
2. Изучить этиопатогенез профессиональных заболеваний кожи и патогенез лучевых поражений кожи.
3.  Изучить со студентами клинические проявления различных форм профессиональных заболеваний кожи, острых и хронических поражений кожи, экземы.
4. Научить студентов проводить дифференциальную диагностику изучаемых на практическом занятии дерматозов с другими дерматозами и между собой.
5. Научить студентов постановке кожно-аллергических проб и их трактовке.
6. Обсудить принципы лечения, профилактики и диспансеризации изучаемых на практическом занятии дерматозов.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Классификацию и характеристику факторов, вызывающих профессиональные            болезни кожи и лучевые дерматиты.

1.  Первичные и вторичные элементы кожной сыпи.
2. Принципы диагностики профессиональных дерматозов.
3.  Клинические проявления различных форм профессиональных дерматозов, острых и хронических лучевых поражений кожи, профессиональных болезней кожи (вызванных физическими, химическими, биологическими факторами).
4.  Основные принципы лечения и профилактики данных заболеваний.

 

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Распознавать различные клинические формы экземы, лучевых дерматитов, профессиональных дерматозов, проводить дифференциальный диагноз их между собой и с другими дерматозами.
2. Производить постановку капельных, компрессионных кожно-аллергических проб и трактовать их результаты.
3. Знать методы и современные подходы к лечению профессиональных дерматозов, лучевых дерматитов, профессиональных дерматозов, вызываемых различными факторами, и уметь назначить основные лекарственные препараты, применяемые для их лечения (знать, какие показания и противопоказания существуют для лекарственных форм для общего и местного применения, используемых для лечения данных заболевания, возможные осложнения терапии.).
4. Научиться принципам диагностики профессиональных заболеваний.
5. Научиться проводить профилактику профессиональных и лучевых дерматозов

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Курация больных с профессиональными болезнями кожи, лучевыми заболеваниями, экземой.
2. Интерпретация лабораторных методов исследования.
3. Постановка капельных, компрессионных кожно-аллергических проб и трактовка их результаты.

IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

(базисные знания)

1. Физические характеристики различных видов ионизирующего излучения.

2.  Фармакология глюкокортикоидов для общего и местного применения.

3. Принципы выписывания рецептов.

V. Литература по теме занятия

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Адаскевич, В. П. Кожные и венерические болезни: учебное руководство / В. П. Адаскевич, В. М. Козин. - 2-е изд. - Москва: Медицинская литература, 2013. - 659 с.: ил., цв. фот.

2.Adaskevich, U. P. Skin diseases and sexually transmitted infections = [Кожные болезни и инфекции, передаваемые половым путем]: [handbook] / Uladzimir P. Adaskevich; УО "ВГМУ". - Витебск: [VSMU], 2016. - 397 p.: ill., tab. - Рек. УМО по высш. мед. образ. РБ.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

 

1.Катина, М. А. Кожный зуд: учеб.-метод. пособие / М. А. Катина; УО "ВГМУ". - Витебск: ВГМУ, 2014. - 46 с.: табл.

2.Козин, В. М. Дерматологические болезни и инфекции, передаваемые половым путем: учеб.-метод. пособие для студентов учрежд. высш. образ, обуч. по спец. 1-790101 "Лечеб. дело", 1-790107 "Стоматология" / В. М. Козин, Ю. В. Козина, Н. Н. Янковская; УО "ВГМУ". - Витебск: ВГМУ, 2016. - 409 с.: табл. - Рек. УМО по высш. мед. и фарм. образованию РБ.

3.Сохар, С. А. Наружная терапия в дерматологии: учеб.-метод. пособие для студентов 3 курса лечеб., мед.-диагност. фак. мед. вузов, врачей-стажеров, клин. орд. / С. А. Сохар, Г. В. Драгун. - Гомель: ГомГМУ, 2016. - 72 с.: ил., табл.

4.Сукало, А. В. Врожденный ихтиоз у детей / А. В. Сукало, Л. Б. Жидко, Е. А. Лазарь; НАН Беларуси, Отделение медицинских наук. - Минск: Беларуская навука, 2013. - 69, [1] с.: цв. ил., цв. фот.

5.Хворик, Д. Ф. Папуло-пустулезная форма розацеа у женщин: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение: моногр. / Д. Ф. Хворик, Е. С. Ярмолик; УО "ГрГМУ". - Гродно: ГрГМУ, 2017. - 119 с.: ил., табл.

6.Katsina, M. A. Basic Dermatology: handbook for the foreign students / M. A. Katsina, I. V. Tsikhanouskaya, V. P. Adaskevich; Vitebsk state medical university. - Vitebsk: VSMU, 2014. - 60, [1] с.: табл., фот.

 

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

 

1.Клинические протоколы диагностики и лечения больных с болезнями кожи и подкожной клетчатки. Приложение3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.02.2008 № 142. Режим доступа: www.minzdrav.gov.byhttp://minzdrav.gov.by/ru/static/ spavochno-infirm/protololy_lechenia/protokoly_2008 - Дата доступа: 31.08.2017.

2.Клинический протокол диагностики, лечения и профилактики атопического дерматита. Приложение 6 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.02.2008 №142. – Режим доступа:http://zakonby.net/prikaz/49918-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-respubliki-belarus-ot-25022008-n-142-red-ot-27122012-quotob-utverzhdenii-nekotoryh-klinicheskih-protokolov-diagnostiki-i-lecheniyaquot-vmeste-s-quotklinicheskimi.html - Дата доступа: 31.08.2017.

3.Клинические протоколы диагностики и лечения пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем. Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 2910.2009 № 1020. – Режим доступа:www.minzdrav.gov.bywww.minzdrav.gov.byhttp://

minzdrav. gov.by/ru/static/spavochno-infirm/protololy_lechenia/protokoly_

2009. - Дата доступа: 31.08.2017.

 

ЭЛЕКТРОННЫЕ БАЗЫ ДАННЫХ

 

1.Консультант студента. Электронная библиотека медицинского вуза [Электронный ресурс] / Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», ООО «ИПУЗ». – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/. – Дата доступа: 31.08.2017.

2.Консультант врача. Электронная медицинская библиотека [Электронный ресурс] / Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», ООО «ИПУЗ». – Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/. – Дата доступа: 31.08.2017.

3.Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://elibrary.ru/. – Дата доступа: 31.08.2017.

4.Oxford Medicine Online [Electronic resource] / Oxford University Press. – Access mode:www.oxfordmedicine.com. – Date of access: 31.08.2017.

5.Scientific electronic library eLIBRARY.RU [Electronic resource]. – Access mode: https://elibrary.ru/. – Date of access: 31.08.2017.

6.Springer Link [Electronic resource] / Springer International Publishing AG. – Access mode: https:link. springer.com/ – Date of access: 31.08.2017.

7.Student consultant. Electronic library of medical high school [Electronic resource] / Publishing group «GEOTAR-Media», LLC «IPPO». – Access mode: http://www.studmedlib.ru/ - Date of access: 31.08.2017.

VI. Вопросы для самоподготовки:

1. Определение профессиональных заболеваний кожи, актуальность поблемы.

2. Этиология профессиональных заболеваний кожи и классификация химических веществ по их действию на кожу.

3. Профессиональные аллергические заболевания кожи. Клинические формы, их проявление. Экспертиза трудоспособности. Лечение.

4. Аллергологические кожные тесты, иммунологические  и цитохимические методы диагностики профессиональных заболеваний кожи.

5. Профессиональных заболеваний кожи от воздействия облигатных раздражителей. Клинические формы, их проявление. Экспертиза трудоспособности. Лечение.

6. Профессиональные стигмы.

7. Профессиональных заболеваний кожи биологической природы. Клинические формы, их проявление. Экспертиза трудоспособности. Лечение.

8. Профилактика профессиональных поражений кожи.

9. Лучевые поражения кожи. Этиопатогенез. Клиника. Лечение. Профилактика.

                                                            

   Методическое обеспечение занятий

- Ситуационные задачи.

- Тестовый контроль.

- Таблицы.

- Слайды.

- Диапроектор.

VI. Ответы на вопросы

 

Профдерматозы - заболевания кожи, в возникновении которых основную роль играют вредности, связанные с условиями труда на производстве.

Актуальность проблемы

Развитие промышленности, производство новых химических веществ и соединений, химизация сельского хозяйства, строительство предприятий микробиологической промышленности и новых промышленных комплексов в различных районах страны сопровождаются все большим числом рабочих, контактирующих с неблагоприятными производственными факторами, вызывающими развитие профессиональных заболеваний кожи. В значительной степени этому способствует пока еще широкое применение в промышленности и сельском хозяйстве устаревшего оборудования и несовершенных технологий, недостаточное использование защитных средств.

Профессиональные заболевания кожи в большинстве случаев развиваются вследствие контакта кожи с одним, двумя или комплексом вредных производственных факторов. Причиной возникновения большинства профессиональных дерматозов (более 92 %) являются химические соединения, и лишь немногим более 7 % случаев приходится на долю физических и инфекционных факторов. Аллергодерматозы составляют наибольшую группу в профдерматозах химической природы.

Удельный вес профессиональных заболеваний кожи среди всех дерматозов невысок, однако в структуре профессиональной заболеваемости профессиональные дерматозы занимают VI место. Они встречаются у работающих почти во всех отраслях народного хозяйства. Однако наиболее часто наблюдаются в строительной индустрии, на производствах химической, металлообрабатывающей, машиностроительной, деревообрабатывающей и других отраслях. За последние годы значительно выросло количество профессиональных заболеваний кожи у работников сельского хозяйства, что, по всей вероятности, связано со значительной его химизацией.

Этиология профессиональных заболеваний кожи и классификация химических веществ по их действию на кожу. К многообразным факторам вызывающим профессиональные заболевания кожи в условиях современной промышленности и сельского хозяйства относятся:

1.Химические факторы

1.1. оказывающие преимущественно раздражающее действие

- облигатные раздражители, вызывающие ожоги и изъязвления кожи (концентрированные неорганические кислоты и щелочи, некоторые соли тяжелых металлов, вещества кожно-нарывного действия),

- факультативные раздражители, вызывающие: а) контактные дерматиты (слабо концентрированные растворы кислот, щелочей, органические кислоты, большинство органических растворителей и др.); б) поражение фолликулярного аппарата (смазочные масла, деготь, пек, хлорированные нафталины и др.); в) токсическую меланодермию (нафтеновые углеводороды); г) ограниченные гиперкератозы и эпителиому (бензантрен, бенз-а-пирен, фенантрен и др.).

 

 

1.2. обладающие фотостимулирующими и фотосенсибилизирующими свойствами фотодерматиты (пек, гудрон, асфальт, толь, лекарственные препараты фенотиазинового ряда, сульфаниламиды и др.);

1.3. вещества-сенсибилизаторы аллергического дерматита, токсикодермии и экземы при контактном и неконтактном (пероральном, ингаляционном) введении аллергена.

2. Физические факторы (высокая и низкая влажность, и температура воздуха; солнечное, ионизирующее, инфракрасное излучение, электричество);

3. Механические факторы (трение, давление, ушибы, уколы, порезы и др.).

4. Инфекционные и паразитарные факторы (грибки, бактерии, вирусы, паразиты).

Развитию и прогрессированию заболевания способствуют следующие изменения в организме:

1) нарушения обмена веществ

 2) психогенные и органические нарушения ЦНС

3) нарушения иммунитета

4) наследственные и врожденные дефекты

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

В структуре профессиональной патологии кожи аллергические заболевания составляют значительную часть, около 86 %.

В развитии профессиональных аллергических заболеваний кожи важное значение придается образованию комплексных соединений промышленных веществ с белками кожи. Известно, что многие химические вещества являются гаптенами и только после присоединения к белку образуют полный антиген. Простые химические вещества при взаимодействии их с тканями кожи могут приобретать свойства сложных по структуре антигенных комплексов и по аналогии с истинными антигенами, представляющими сложные азотистые соединения с большими молекулами, вызывать образование специфических антител.

В настоящее время изучено значительное количество химических веществ, обладающих аллергенными свойствами: соли хрома, никеля, кобальта, парафенилендиамин (урсол), многие полимеры, соединения формалина, золота, лекарственные препараты, различные антибиотики и др. Путь введения промышленного аллергена в организм оказывает определенное влияние на характер развивающегося аллергического процесса. В развитии профессионального аллергического дерматита и экземы преимущественную роль играет контактный (трансдермальный) путь проникновения химических и других аллергенов - чаще всего через кожу тыльной поверхности кистей. Наряду с контактным имеют значение ингаляционный, пероральный и парентеральный пути поступления промышленного аллергена (токсикодермия, крапивница).

Патогенез профессиональных аллергодерматозов. В патогенезе аллергических реакций большую роль играет антигенная характеристика промышленных химических веществ, которая зависит от физико-химических характеристик (величины ионного радиуса, энергии электронных оболочек, свободно-радикальных процессов), определяющих способность к соединению с белками кожи.

Установлено, что антитела могут фиксироваться на лейкоцитах или детерминантные группы антигенов могут включаться в мембрану клетки, сохраняя способность реагировать с антителом. Низкомолекулярные и ряд других химических веществ в результате трансдермальной абсорбции проникают в эпидермис и собственно кожу, соединяются с белками, формируя депо аллергена. В последующем при повторных контактах кожи с аллергеном процесс усиливается, аллерген захватывают отростчатые клетки Лангерганса, макрофаги, моноциты и передают его присутствующим в эпидермисе Т-лимфоцитам, которые играют основную роль в развитии реакции повышенной чувствительности замедленного типа.

Активация Т-лимфоцитов после повторного контакта с профессиональным аллергеном сопровождается пролиферацией лимфоидных клеток, выделением медиаторов - фактора ингибиции миграции (МИФ), фактора переноса, лимфотоксина, фактора подавления пролиферации, клонального ингибиторного фактора и др. В этом процессе принимают участие также иммунорегуляторные субпопуляции Т-лимфоцитов, Т-супрессоры и Т-хелперы. В механизме патогенеза контактных аллергодерматозов наряду с Т-клеточным играет роль В-клеточный иммунитет, простагландины, а также генетические факторы. Токсичные вещества действуют путем ингибиции ферментов, нарушая клеточную организацию на уровне молекулярных механизмов. Участие клеточных элементов в реализации аллергических реакций сопровождается функциональными и качественными изменениями. Антигенная стимуляция в макрофагах, клетках Лангерганса, нейтрофилах, лимфоцитах, тканевых базофилах вызывает перестройку клеточных органелл, их ферментативной активности, функции лизосомальных гидролаз и протеиназ, направленных на катаболизм антигена. Лимфокины-медиаторы повышенной чувствительности замедленного типа, как и другие, физиологически активные вещества, действуют на клетки через внутриклеточный циклический аденозин-3-монофосфат (ЦАМФ). Например, увеличение его содержания и активация аденилатциклазы в лимфоцитах уменьшает освобождение лизосомальных ферментов из них и снижает цитотоксическую активность Т-лимфоцитов. Изменения кислой фосфатазы в фагоцитирующих клетках связывается со стимуляцией процессов фагоцитоза антигена, что сопровождается также ускорением гликогенолиза, образованием молочной кислоты, активацией лизосом, усилением цитотоксичности клеток-эффекторов, осуществляющих лизис поврежденных клеток кожи.

Возникновение определенного типа аллергической реакции (замедленного или немедленного) зависит от свойства антигена (гаптена), путей проникновения его в кожу и ряда других факторов. В случае проникновения антигена в кожу контактным (трансдермальным) путем, который наиболее распространен при работе с вредными веществами, обычно развивается аллергическая реакция замедленного типа; в случае же проникновения через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт характерно возникновение аллергической реакции немедленного типа.

Важную роль в развитии профессиональных аллергических заболеваний кожи играют нейрогуморальные нарушения, изменения реактивности организма. К числу факторов, предрасполагающих к развитию аллергодерматозов, относится микробная сенсибилизация, возникающая при пиодермиях и особенно микозах (чаще микозах стоп).

Диагностика.

Основным принципом клинической диагностики профессиональных заболеваний кожи является комплексный анализ клинических и анамнестических данных с учетом профессионального маршрута больного, оценкой особенностей течения дерматоза, наличия аналогичных заболеваний у других рабочих данного предприятия и результатов функциональных исследований.

Для подтверждения профессионального характера заболевания необходима подробная санитарно-гигиеническая характеристика условий труда больного. Важное значение придается непосредственному выезду врача-дерматолога на производство с целью изучения условий труда на рабочем месте, характера производственных вредностей, степени контакта с ними. Профессиональная природа заболевания выявляется наиболее отчетливо при возникновении однотипных изменений кожи у нескольких лиц одной и той же профессии или у представителей различных профессий, подвергающихся воздействию одного и того же производственного раздражителя. Постановку диагноза профессионального дерматоза облегчает выявление профессиональных стигм (признаков, примет).

В профессиональной дерматологии применяется комплекс лабораторных и функциональных методов, позволяющих выявить этиологию и особенности патогенеза профессиональных дерматозов. В диагностике аллергодерматозов применяют аллергологические кожные тесты, иммунологические инвитровые и цитохимические методы исследования.

Капельный метод аллергологических кожных тестов достаточно чувствителен, несложен в техническом отношении и поэтому широко применяется в профессиональной дерматологии.

Для его выполнения используют спиртовые растворы испытуемых веществ различных концентраций (например, солей хрома 0,2-0,5 %, кобальта 1-5 %, каптакса 2 %, аминазина 2,5 % и др.). Приготовленные растворы наносят пробкой от флакона на непораженную кожу живота. Место постановки пробы обводят чернильным карандашом. В случае положительной реакции на месте нанесения капли развиваются эритема, отек, папулы или везикулы. При высокой чувствительности развиваются изменения, выходящие за пределы круга. Результат регистрируют спустя сутки с момента постановки капельного теста. Положительные результаты капельных тестов могут отмечаться также через 48 или 72 ч, а реакция на месте нанесения проб может сохраняться в течение длительного времени. С целью установления специфичности действия исследуемого вещества аллергологические пробы тем же методом проводят нескольким здоровым людям, не имеющим с ним производственного контакта (контроль).

Обладая достаточной чувствительностью, капельные кожные тесты в отличие от компрессных, скарификационных и внутри-кожных в определенной степени воспроизводят естественный производственный контакт вещества с кожей. При отрицательных результатах капельных кожных проб рекомендуется продолжить обследование, последовательно применяя компрессный и другие методы кожных тестов, а также иммунологические исследования с соответствующим производственным аллергеном.

При постановке компрессных аппликационных кожных тестов на поверхность кожи (в области плеча, спины) кладут сложенный вчетверо квадрат марли размером 2 на 2 см, смоченный раствором испытуемого вещества, поверх марли накладывают компрессную бумагу и заклеивают липким пластырем. Для постановки применяются водные растворы химических веществ в невысоких концентрациях (например, солей хрома 0,1-0,25 %, солей кобальта 1-2%, никеля 2-5%, каптакса 1 %, аминазина 2,5-5 % и др.). Результаты кожных тестов учитывают спустя 24-48 ч. При положительном кожном тесте на месте постановки отмечают развитие воспалительной реакции: простая гиперемия (+), гиперемия, отечность, образование папул (2+), выраженная гиперемия, отечность, образование множественных папул и пузырьков (3+), образование крупных пузырей или поверхностных некрозов (4+).

При трактовке результатов компрессных кожных тестов учитывают данные санитарно-гигиенической характеристики, анамнеза, особенности клинической картины и течения дерматоза. При профессиональных аллергических дерматитах, токсикодермии, экземе наблюдается моновалентная повышенная чувствительность, при непрофессиональной экземе - поливалентная. При анализе результатов кожных тестов учитывается возможность развития неспецифических положительных реакций кожи, обусловленных действием липкого пластыря и рядом других причин. Отрицательные результаты аппликационных кожных проб не всегда подтверждают отсутствие повышенной чувствительности к испытуемому веществу, так как причиной этого могут быть техническая погрешность, возрастные особенности больного и другие факторы. При отрицательных результатах рекомендуются постановка усовершенствованных компрессных проб (под давлением, камерных) и иммунологические исследования in vitrо. В процессе специфической диагностики могут возникать ос­ложнения, выражающиеся в местных (на месте аппликации), а иногда и в общих реакциях организма, к которым врач должен быть подготовлен. Поэтому в кабинете специфической диагностики должен всегда находится набор инструментов и медикаментов для оказания первой медицинской помощи.

В диагностике профессиональных аллергодерматозов широко используют методы исследования лейкоцитов крови, которые, как известно, обладают чувствительностью к веществам антигенной природы и высокой иммунологической активностью.

Специфическим методом установления повышенной чувствительности замедленного типа, особенно к низкомолекулярным аллергенам, являются реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакция специфической агломерации лейкоцитов (РСАЛ), реакция специфического повреждения базофилов (РСПБ). Повышенная чувствительность к антибиотикам определяется с помощью теста специфической дегрануляции базофильных лейкоцитов (тест Шелли).

Преимущество диагностических иммунологических методов исследования (выполняемых in vitrо) по сравнению с кожными тестами состоит в возможности установления диагноза аллергического дерматоза еще при клинически мало выраженных проявлениях заболевания, а также в выявлении латентной аллергии - сенсибилизации организма к определенному веществу без клинических признаков заболевания. Кроме того, данные методы исследования не вызывают реакции обострения заболевания, нередко наблюдаемые при аллергологическом исследовании с применением кожных проб.

Необходимо также отметить, что резко положительные результаты реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакции специфического повреждения базофилов (РСПБ), теста дегрануляции базофилов Шелли с растворами производственных аллергенов (солями хрома, кобальта, пенициллином и др.) отмечаются преимущественно у больных профессиональной экземой и токсидермией. В отличие от этого у больных аллергическим профессиональным дерматитом наблюдаются положительные и слабо положительные результаты указанных инвитровых тестов, что имеет в совокупности с клиническими данными дифференциально-диагностическое значение в оценке тяжести поражений кожи.

В последние годы показана возможность выявления повышенной чувствительности организма в цитохимической реакции восстановления нитросинего тетразолия с использованием промышленных аллергенов - стимулированный НСТ-тест нейтрофилов и моноцитов. Чувствительность цитохимического метода, выявляющего интенсификацию окислительного метаболизма в сенсибилизированных лейкоцитах при контакте с аллергеном, определяет его информативность в специфической диагностике профаллергодерматозов.

Во взаимодействии кожи с факторами производственной среды важную роль играет ее функциональное состояние, определяемое величиной реакции кожи (рН), состоянием сальных желез и некоторыми другими показателями. Величина рН поверхности кожи различных участков тела варьирует в пределах 4,5-5,9; локтей, тыльной поверхности кистей. Изменение этих показателей и замедление восстановления рН поверхности кожи до кислой наблюдается при уменьшении поступления на поверхность кожи молочной кислоты с потом и. жирных кислот, особенно при нарушении процессов пото- и салоотделения под воздействием химических веществ в условиях производства и рассматривается как один из факторов, способствующих развитию профессиональных заболеваний кожи.

Для определения рН кожи наиболее применимы капельно-колориметрический метод с капельным нанесением индикаторов, колориметрический с помощью индикаторной бумаги и электрометрический на электронных рН-метрах со стеклянными и каломельными электродами. Для исследования липидов поверхности кожи и функции сальных желез применяют количественные (колориметрический, весовой со снятием липидов с кожи с помощью фильтровальной бумаги), чашечный (со снятием липидов эфиром и взвешиванием на торсионных и аналитических весах) и качественный, заключающийся в определении холестерина, лецитина и других компонентов в липидах, полученных на поверхности кожи больного профессиональным заболеванием кожи.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

При профессиональном аллергическом дерматите значительно изменяется реактивность организма и развивается повышенная чувствительность к производственным аллергенам (чаще моновалентная сенсибилизация) замедленного типа. Воспалительные проявления на коже развиваются спустя определенный промежуток времени (скрытый период) в основном после повторного контакта с производственными химическими или другими аллергенами. Необходимо отметить, что, несмотря на одинаковые условия труда и воздействие одного и того же производственного раздражителя или аллергена, профессиональный аллергический дерматит развивается не у всех работающих, а только у отдельных рабочих, что можно объяснить изменениями у них реактивности организма приобретенного или генетического характера.

Среди множества химических соединений, которые в производственных условиях вызывают аллергический дерматит, значительное место занимают соединения металлов. Такие метал­лы, как хром, никель, кобальт, бериллий, ванадий, вольфрам, молибден, золото, мышьяк, обладают сенсибилизирующими свойствами, хотя сила этого эффекта у них выражена в разной степени. Аллергенной активностью обладают и различные химические смеси из-за присутствия в них металлов. При совместном воздействии металлов-аллергенов имеет место развитие конкурентных отношений между ними, проявляющееся в развитии различных механизмов иммунного ответа к каждому металлу. Так, в частности, у больных так называемой цементной экземой наблюдаются различные механизмы иммунного ответа к содержащимся в цементе хрому, кобальту, никелю. Современные составы цемента, содержащие полимерные добавки, усиливают его аллергенные свойства, усложняя механизм сенсибилизирующего действия металлов.

Как сенсибилизатор металл хром известен давно и занимает одно из ведущих мест по частоте развития профессиональных дерматозов. Наиболее выраженные сенсибилизирующие свойства наблюдаются у шестивалентного хрома (хроматы и бихроматы). Сенсибилизация развивается и к трехвалентному хрому, который восстанавливается в живом организме до шестивалентного и после этого приобретает аллергенные свойства. В силу своего широкого применения развитие сенсибилизации к хрому возникает даже при контакте с очень малыми концентрациями. Для профессиональных аллергодерматозов, вызванных хромом, характерна быстрая трансформация начальных форм дерматита в более тяжелую экзему. Характерно также, что в ряде случаев первоначально развившийся эпидермит является проявлением первично раздражающего действия хрома, что значительно ускоряет развитие сенсибилизации. При воздействии химического соединения, в котором присутствуют наряду с хромом другие металлы-сенсибилизаторы, чаще всего выявляется моновалентная сенсибилизация к хрому, но в то же время часто отмечается, помимо конкурирующего действия хрома, его потенцирование аллергенных свойств других металлов, например молибдена. Наиболее информативным и доступным методом выявления сенсибилизации к хрому являются кожные пробы: капельная (0,25-0,5 % раствор солей шестивалентного хрома в 60° спирте) и компрессная (0,1-0,25 % водный раствор).

В последнее время отмечается увеличение числа профессиональных аллергодерматозов от воздействия никеля и его соединений. Это объясняется в первую очередь сенсибилизацией никелем, которая возникает при контакте с различными химическими веществами, применяемыми в бытовых условиях (стиральные порошки, никелированные предметы домашнего обихода). Важной особенностью клиники никелевых дерматозов является тот факт, что если для начальных форм характерна конкретная локализация процесса, то в дальнейшем происходит генерализация процесса с поражением закрытых от внешнего воздействия участков кожи. При этом субъективно отмечается сильный зуд кожи - "никелевая чесотка". При постановке капельной методики в основном используют 10 % спиртовой раствор (спирт 60°) хлорида или нитрата никеля. При компрессной методике рекомендуется применение 5 % водных растворов.

Наряду с хромом и никелем кобальт относится к металлам, наиболее часто вызывающим профессиональные аллергические дерматозы, обладая значительной аллергенной активностью. Сенсибилизация к кобальту часто сопровождается развитием перекрестной гиперчувствительности к хрому, никелю. Перекрестная реакция между металлами обусловлена относительной специфичностью пограничной иммунодоминанты, комплексного антигена, которая может быть идентична для аллергенов, близких по физико-химическим свойствам. Необходимо помнить, что сенсибилизация к кобальту может развиться и в бытовых условиях (от окрашенных кобальтсодержащими красителями текстильных изделий, при применении витамина В12). При выявлении сенсибилизации к кобальту при постановке капельных и компрессных проб используют 5 % раствор хлорида кобальта (в 60° спирте, воде).

Помимо описанных широко применяющихся металлов-сенсибилизаторов, в литературе имеется достаточно большое количество сообщений о сенсибилизирующих свойствах, присущих многим металлам, в частности бериллию, ванадию, вольфраму, молибдену, золоту, меди, рубидию, цинку и др. Так, например, аллергическая реакция к молибдену проявляется чаще всего развитием патологии кожи в виде аллергического дерматита у рабочих, постоянно в течение 10 лет и более контактирующих с молибденом. Причем у достаточно большого контингента рабочих отмечается значительный период скрытой сенсибилизации, клинически проявляющейся в виде эпидермитов. Субъективно у всех больных профессиональным дерматитом от воздействия молибдена появляется зуд кожи. Отмечается волнообразность рецидивов, после развития первых признаков клинической картины дерматоза присоединяется вторичная инфекция, что затрудняет диагностику.

Отдельную группу металлов составляют платина и платиноиды. Они оказывают преимущественно сенсибилизирующее действие, вызывая аллергический дерматит, экзему, крапивницу или их сочетания.

К числу также наиболее известных профессиональных аллергенов относятся динитрохлорбензол, парафенилендиамин (урсол), формальдегид, эпоксидные, фенолформальдегидные и другие смолы, аминные отвердители, инсектициды, многие лекарственные препараты, антибиотики и другие вещества.

Аллергический дерматит вначале проявляется эритемой, иногда отеком, а также папулезными и везикулезными высыпаниями, которые в части случаев могут группироваться, но в дальнейшем по мере нарастания явлений аллергии в очагах дер­матита возникают эрозии, мокнутие, серозные корки, последние при присоединении вторичной инфекции становятся серозно-гнойными или гнойными.Больные предъявляют жалобы на жар, жжение, зуд в очагах поражения.

Гистологические изменения при профессиональном аллергическом дерматите развиваются преимущественно в глубоких слоях эпидермиса, где возникает межклеточный отек с образованием везикул, тогда как в собственно коже отмечается периваскулярная мононуклеарная инфильтрация.

Если действие этиологического фактора прекращается (изменение технологии, уход в отпуск и др.), то воспалительные явления у больных профессиональным аллергическим дерматитом под влиянием терапии быстро разрешаются, оставляя шелушение и незначительную пигментацию; инфильтрация отсутствует.

С диагностической точки зрения значительный интерес представляет анализ динамики развития патологического процесса у больных профессиональным аллергическим дерматитом, продолжающих работать в тех же условиях: под влиянием повторяющихся воздействий производственного аллергена возможна трансформация дерматита в профессиональную экзему.

Дифференциальная диагностика аллергического дерматита проводится с дерматитом непрофессиональной этиологии. Для этого необходимо основываться на изучении производственного анамнеза, условий труда, доброкачественного, сравнительно быстрого течения дерматита, отсутствие обострений и рецидивов при прекращении контакта с раздражителем. Кожные тесты с производственным веществом, вызвавшим аллергический дерматит, как правило, положительные, а со всеми другими (бытовыми аллергенами) - отрицательные. Проводя дифференциальную диагностику с профессиональным контактным дерматитом, необходимо учитывать то, что клиническая картина последнего характеризуется появлением воспалительных. Очагов в месте воздействия раздражителя и не выявляется се

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: