Остеосинтез Руководство для врачей. - Л., 1987. - Гл. 14,15.

После проведенного занятия студенты должны

знать:

1. Местные и общие причины, приводящие к образованию замед­ленной консолидации костных отломков при переломах.

2. Методы лечения несросшихся переломов и ложных суставов, в том числе современный метод - компрессионно-дистракционный остео-синтез.

3. Средние сроки лечения и сроки нетрудоспособности больных с ложными суставами и несросшимися переломами.

4. Методы реабилитации в процессе лечения и после срастания ложных суставов и несросшихся переломов.

уметь:

1. Собрать жалобы и анамнез у больных с длительно не срастаю­щимся переломом.

2. Произвести обследование, выявить клинические симптомы не­сросшегося перелома или ложного сустава.

3. Правильно прочитать рентгенограмму при нарушении репаратив-ной регенерации кости в зоне перелома, выявить типичные рентгеноло­гические признаки.

4. Диагностировать несросшийся перелом или ложный сустав.

Место проведения занятия:

1. Учебная комната.

2. Палаты травматологического отделения.

3. Консультативный кабинет поликлиники.

4. Операционно-перевязочньш блок.

Учебные пособия:

1. Учебные таблицы.

2. Набор рентгенограмм со свежими переломами, сросшимися пере­ломами, ложными суставами и несросшимися переломами костей.

3. Компрессионно-дистракционные аппараты. Макеты костей ске­лета человека с наложенными компрессионно-дистракционными аппара­тами.

4. Фотостенд или видеофильм, иллюстрирующий клинические на­блюдения.

План занятия

I. Вступительное слово преподавателя - 10 мин.

II. Контроль исходного уровня знаний студентов - 35 мин.

III. Самостоятельная работа студентов с больными

под наблюдением преподавателя - 90 мин.

IV. Обсуждение больных и методов их лечения - 30 мин.

V. Итоговьш контроль - 15 мин.

Время перерыва - 30 мин (10 мин х 3).

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ I. Вступительное слово преподавателя

Во вступительном слове задачей преподавателя является введение студентов в сущность темы. Необходимо довести до сведения студентов план занятия, кратко остановившись на каждом вопросе. Студенты долж­ны усвоить, что названная патология не является редким осложнением в процессе срастания перелома. Следует привести статистические данные по несросшимся переломам и ложньм суставам различных локализаций. Частота ложных суставов по отношению к общему количеству перело­мов, по данньм различных авторов, составляет от 0,5 до 4-6%.

Из предыдущих занятий студентам уже известны средние сроки сра­стания переломов костей. В данном занятии уместно остановиться на отклонении, иногда значительном, от средних сроков.

Примерами могут быть перелом костей предплечья в области диафи-за, диафизарный перелом большеберцовой кости, перелом шейки бедра и др.

Эти особенности следует учитывать при диагностике замедленной консолидации и решении вопроса о наличии несросшегося перелома или уже сформировавшегося ложного сустава.

Для студента, в ближайшем будущем врача общего профиля, очень важно уяснить причины, приводящие к нарушению нормального процесса образования костной мозоли в области перелома, и возникающие в связи с этим клинические признаки, по которым можно и нужно уметь диагно­стировать несросшийся перелом или ложный сустав, потому что выявле-

ние патологии на более ранней стадии обусловливает применение более простых методов лечения, сокращает сроки лечения (обычно длительные) и быстрее приводит к выздоровлению. С этой целью по ходу контроля исходного уровня знаний студенты должны вспомнить и обсудить вместе с преподавателем ряд теоретических вопросов.

II. Контроль исходного уровня знаний студентов

Проверка знаний производится либо методом опроса, либо путем ис­пользования программированного контроля Наиболее эффективно соче­тание этих методик.

Прежде всего студенты должны показать четкое знание нормально протекающего процесса репаративной регенерации кости после перело­ма, в результате которого в предусмотренные сроки образуется костная мозоль От студентов требуется назвать стадии образования костной мо­золи, которые хотя и являются условно разграниченными, но, тем не ме­нее, дают правильное представление о происходящих процессах

1. Стадия образования фиброзной мозоли между отломками (кровя­ной сгусток - постепенное замещение его грануляционной тканью - по­явление в грануляционной ткани фиброзно-волокнистых структур). Про­должительность - 3-4 недели.

2. Стадия образования хрящевой мозоли между отломками (в фиб-розно-волокнистой прослойке появляются отдельные хрящевые включе­ния, количество которых увеличивается). Хрящевая мозоль обеспечивает более плотную фиксацию костных фрагментов.

3. Стадия образования костной мозоли, в течение которой в хряще­вой ткани появляются костные включения и постепенно замещают хря­щевую ткань.

Преподавателю следует уточнить, что нет резкого разграничения между стадиями, все они плавно переходят одна в другую, и в ходе срас­тания перелома между отломками представлены одновременно фиброз­ные, хрящевые и костные элементы в разной степени выраженности.

Образование несросшегося перелома - это задержка, замедление процесса на фиброзно-хрящевой стадии. Образование ложного сустава -это полное прекращение процесса на фиброзно-хрящевой стадии, ввиду чего он не переходит в костное сращение.

После этого студенты должны назвать причины, которые приводят к замедлению или полному прекращению процесса репаративной регене­рации на той или иной стадии. Обычно этими причинами являются об­щие либо местные факторы. Студенты должны их знать

Общими факторами, отрицательно влияющими на процесс репара­тивной регенерации, могут быть, например, беременность (в связи с изме­

нением деятельности эндокринных желез), нарушение пищевого режима, авитаминозы, сопутствующие острые и хронические заболевания, заболе­вания обменного характера, такие, как диабет и др.

Из местных факторов, имеющих значение в замедлении образования костной мозоли или полном прекращении ее образования, студенты долж­ны назвагь отсутствие репозиции отломков, запоздалую репозицию, при­менение больших грузов при скелетном вытяжении, что приводит к диа­стазу между отломками, непрочно выполненный остеосинтез. Часто мест­ными отрицательными факторами являются плохая внешняя иммобилиза­ция, ее кратковременность, интерпозипия мягких тканей между отломка­ми, трофические расстройства в конечности, связанные как с травмой, так и с заболеваниями, инфипирование перелома, особенно с переходом в остеомиелит.

При дальнейшей проверке знаний студентов, полученных из учеб­ных пособий и лекционного курса, преподавателю следует убедиться, что студенты понимают клинический цикл «свежий перелом - несросшийся перелом - ложный сустав» как продолжающийся единый процесс у боль­ного. Для этого студенты должны вместе с преподавателем обсудить дан­ные таблицы «Репаративная регенерация перелома» Внимательное рас­смотрение этой таблицы поможет студентам понять и привести в систему вопросы симптоматологии несросшихся переломов и ложных суставов. Это будет являться основой, опираясь на которую студенты в дальнейшем приступят к следующему пункту плана занятия - к самостоятельной ра­боте с большими. В таблице представлены клинические, рентгенологи­ческие и патологоанатомические признаки и их динамика в зависимости от стадии.

Вначале следует обратить внимание на сроки каждой стадии. Стадия свежего перелома продолжается до 4 месяцев. Это максимальный срок срастания перелома кости (т.е. удвоенный средний срок срастания кос­тей, составляющий примерно 2 месяца).

Стадия несросшегося перелома продолжается от 4 до 8 месяцев. После 8 месяцев уже начинает формироваться ложный сустав. Знание этих сроков является ориентиром в диагностике той или иной стадии.

Очень полезно вместе со студентами подробно рассмотреть динами­ку основных симптомов: клинических, рентгенологических и патолою-анатомических.

· Болезненность. При свежем переломе всегда имеется очень резко выраженная болезненность локального характера. В стадии несросшего­ся перелома, когда уже произошло заживление свежих разрывов тканей и образование фиброзно-волокнистых структур, фиксирующих костные отломки, болезненность выражена слабо и определяется только при силь­ной пальпации либо при нагрузке на конечность. В стадии ложного суста­ва болезненность отсутствует, несмотря на подвижность отломков. Этим объясняется тот факт, что больной с ложным суставом может в какой-то степени пользоваться конечностью (остаточная функция).

· Подвижность отломков в зоне свежего перелома всегда свобод­ная, определяется без всяких усилий. В стадии несросшегося перелома и ложного сустава, при которых костного сращения нет, а имеется фиб-розно-хрящевое соединение отломков, подвижность между ними ограни­чена и носит эластический, пружинящий характер.

· Крепитация отломков при свежем переломе обычно определяется отчетливо (если нет интерпозиции). В стадии несросшегося перелома и ложного сустава крепитация отсутствует. Причиной отсутствия крепи­тации является наличие фиксирующей фиброзной спайки между отлом-ками.

· Отечность мягких тканей всегда достаточно выражена при све­жем переломе вследствие повреждения сосудов и нарушения кровообра­щения смещенными отломками. При несросшемся переломе отечность мягких тканей выражена слабо, так как кровообращение в тканях в ка­кой-то степени нормализуется. Отечность в этой стадии в основном под­держивается процессами асептического воспалительного характера, про­исходящими в зоне несросшегося перелома. Этим объясняется повьппе-ние местной кожной температуры на 1-2 градуса по сравнению с симмет­ричным участком здоровой конечности.

При ложном суставе отек отсутствует, так как все репаративные процессы в зоне бывшего перелома прекращаются, нет и повышения местной температуры.

· Функция конечности полностью отсутствует при свежем перело­ме. В стадии несросшегося перелома она также практически отсутствует ввиду все еще сохраняющейся болезненности и подвижности.

Рентгенологические признаки. При рассматривании рентгенограмм студенты должны обратить внимание, что при свежих переломах края из­лома кости (грани) всегда острые, четко выражены (как у разбитой фар­форовой чашки), костные шипы также острые. В стадии несросшегося Перелома на рентгенограмме имеется выраженный в той или иной степе­ни остеопороз, острые шипы и края кости в области перелома вследст­вие резорбции постепенно обламьшаются и становятся сглаженньми, за­кругленными, а шипы - тупыми.

Репаративная регенерация перелома

Клинические симптомы	Свежий перелом 0-4 месяца	Несросшийся перелом 4-8 месяцев	Ложный сустав 8-12 месяцев и более
Болезненность Подвижность отломков Крепитация отломков Отечность конечности Функция конечности	Резкая Свободная Четко выраженная Резко выраженная Полностью нарушена	Умеренная, слабая Эластичная, пружинящая Отсутствует Умеренная Отсутствует	Отсутствует Тугоэластическая Отсутствует Отсутствует Остаточная функция
Рентгенологические признаки	Острые шипы и грани излома кости	Сглаживание краев излома и шипов. Явления остеопо-роза	Склероз концов отломков. Замьпсание костномозговых каналов, сглаживание шеро­ховатых линий перелома
Патологоанатомические проявления	Наличие свежих разрывов тканей и кровяных сгуст­ков	Фиброзно-хрящевая ткань между отломками и вокруг них	Наличие фиброзной «капсу­лы» вокруг отломков и глад­ких «суставных» концов костных отломков

 

В стадии ложного сустава на рентгенограмме отчетливо определяют­ся сравнительно гладкие, отшлифованные движениями костные поверх­ности на месте перелома, косгные концы имеют четко выраженные очаги склероза костной ткани (на рентгенограмме она выглядит как очень плот­ная компактная кость белого цвета). Всегда имеются закрытые, запаян­ные костно-мозговые каналы.

Патологоанатомические проявления также различны в зависимости от стадии процесса. При свежих переломах наблюдаются свежие разрывы тканей, кровяные сгустки, грануляцонная гкань (через 2-3 недели). В ста­дии несросшегося перелома между отломками имеется плотная рубцовая ткань фиброзно-волокнистого характера, достаточно упругая и плотная, с включениями хрящевой ткани, она легко поддается разрезу скальпелем. Этой же тканью бывают закрыть! отверстия костно-мозговых каналов.

В стадии ложного сустава вокруг перелома обнаруживается муфта из фиброзной ткани, являющаяся как бы «капсулой», в которой находят­ся гладкие, отшлифованные движениями «суставные» поверхности от-ломков костей, напоминающие хрящевые поверхности. В капсуле обыч­но имеется небольшое количество жидкости, по составу близкой к плаз­ме, а не к синовиальной жидкости.

Таким образом, прежде чем приступить к самостоятельной работе с больными, студенты должны иметь четкое представление о возможнос­ти дифференцированной диагностики любой из стадий заживления пере­лома по клиническим, рентгенологическим и патологоанатомическим признакам.

III. Самостоятельная работа студентов с больными под наблюдением преподавателя

Работа в палате, обследование больного наиболее эффективны при работе малыми группами. Группа студентов разбивается на подгруппы по 2-3 человека. Каждой подгруппе преподаватель дает заранее подготовлен­ного больного с ложным суставом или несросшимся переломом. Подбор больных должен быть целенаправленным. Например, следует выбрать больных, у которых можно выяснить причину (местную или общую) на­рушения процесса консолидации. Желательно подобрать больных, в ле­чении которых применяются различные методы, что логично связано со стадией репаративной регенерации.

Перед студентами ставится задача выяснить жалобы, собрать анам­нез, обследовать больного и поврежденную конечность, выбрагь метод лечения и обосновать его применение. Студенты должны просмотреть рентгенограммы больного, выявить рентгенологические признаки несрос­шегося перелома или ложного сустава. В заключение должен быть сфор­

мулирован диагноз на основании анамнестических, клинических и рент­генологических данных.

Самостоятельная работа проходит с участием и под контролем пре­подавателя.

IV. Обсуждение больных и методов их лечения

После обследования больных малые подгруппы студентов собирают­ся вместе в учебной комнате и работают с преподавателем. Студенты-кураторы должны изложить данные обследования своих больных, рас­шифровать данные рентгенограмм и сделать короткое заключение. Пре­подаватель и остальные студенты задают вопросы кураторам Обсуждают­ся вопросы тактики лечения. Таким образом, создается возможность про­демонстрировать студентам нескольких больных по теме.

При обсуждении методов лечения следует остановиться на старом, традиционном методе лечения несросшихся переломов и ложных суста­вов. Он заключается в оперативном вмешательстве иссечении фиброзно-рубцовой капсулы, декортикации, прочном металлоостеосинтезе отлом-ков. В случае небольших сроков несросшегося перелома (4-5-6 месяцев) достаточно только этих манипуляций. При наличии больших сроков (6-7-8 месяцев), когда процесс репаративной регенерации значительно ослаб­лен, требуется его стимуляция. Поэтому следует, кроме металлоостеосин-теза, произвести костную пластику ауто- или аллотрансплантатом, а также использовать другие методы биостимуляции, например применение анабо-лических стероидов. Длительность фиксации костных фрагментов долж­на быть в два (и более) раза больше, чем это требуется для сращения свежих переломов.

При наличии ложного сустава оперативное вмешательство носит аналогичньш характер, но требуется дополнительно произвести резекцию склерозированных концов обоих отломков, вскрыть заросшие костномоз­говые каналы. Костная пластика для лечения ложного сустава обязатель­на, она более эффективна, если использовать аутотрансплантат. Срок фиксации ложных суставов более длительньш, чем при несросшихся пе­реломах.

При наличии времени и интереса студентов можно остановиться на технике остеосинтеза, устройстве металлических фиксаторов, характере костной пластики, технике взятия трансплантатов и др. Следует подчерк­нуть, что этот старый, традиционный метод лечения достаточно надежен, но требует длительного времени. Полное выздоровление при его исполь­зовании больной получает через 1-2-3 года и более.

В настоящее время лечение несросшихся переломов и ложных сус­тавов значительно упростилось и сократилось во времени благодаря по-

явлению современного метода - компрессионно-дистракционного. Он осу­ществляется при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов кон­струкций Г.А. Илизарова, К М. Сиваша, Волкова-Оганесяна и др. Ком-прессионно-дистракционные аппараты не только упростили технику опе­ративного лечения, снизили сроки лечения и сделали выздоровление боль­ного более надежным, но и позволили попутно решить задачи ликвида­ции дефектов костей, удлинения костей, лечения других патологических состояний, нередко сопутствующих данной патологии. Компрессионно-дистракционный метод следует обсудить подробнее, необходимо подчерк­нуть приоритет отечественных ученых в его разработке.

V. Итоговый контроль

Итоговый контроль используется для закрепления полученных зна­ний Преподаватель подводит краткий итог занятия по всем вопросам плана После этого студентам предлагается несколько вопросов или си­туационных задач III уровня сложности

Рекомендуемая литература

1 Корнилов Н В Травматология и ортопедия Учебник для студен­тов медицинских ВУЗов. - СПб «Гиппократ», 2001.

2. Хрупко ИЛ Руководство по травматологии и ортопедии. - Л, 1974.

3. My салатов ХА, Юмашев ГС Травматология и ортопедия Учеб­ник. - Л. Медицина, 1995.

Остеосинтез Руководство для врачей. - Л., 1987. - Гл. 14,15.

5. Руководство по ортопедии и травматологии. - М„ 1967. - Т 1. -Гл8,9,10

6. Чаклин В Д Костная пластика. - М., 1971.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: