Расстройства речи

Речевой процесс осуществляется в сложной системе единства разных уровней нервной системы (коры, подкорковых образований, проводящих путей, ядер черепно-мозговых нервов) и органов артикуляции. Речь развивается как самостоятельная функциональная система на базе условно-рефлекторной деятельности. Для развития речи ребенка необходим определенный уровень созревания корковых структур и воздействие окружающей среды, а именно оптимальные зрительные, слуховые и тактильные раздражения. Очень важно, чтобы раздражители, приходящие в кору головного мозга, совпадали по времени. Благодаря сочетаниям раздражителей, приходящих в кору головного мозга одновременно, формируются связи между долями мозга. На основе этих связей в последующем разовьется восприятие и воспроизведение речи. Поэтому для маленького ребенка так важна речевая среда. Все движения артикуляторных органов, верхних и нижних конечностей фиксируются в теменной доле мозга и определяются как заученные движения – праксис. Между слуховым и зрительным отделом мозга образуются внутренние связи, являющиеся базой формирования пассивного словаря – оречевления окружающих предметов.

Лобный конус выполняет наиболее сложную речевую и психическую функции. Он надстраивается над всеми отделами коры, объединяет их, получая информацию из всех ее областей. Значение лобного конуса состоит в том, что, соединяясь с речевыми отделами коры, он делает речь осмысленной, а мышление речевым, абстрагированным. В этой области коры создается программа речевого высказывания (внутренняя речь), программы волевой деятельности, планирования поведения.

Речевой акт, как и другие проявления высшей нервной деятельности, носит рефлекторный характер, в котором участвуют многие уровни нервной системы. Высшим отделом, обусловливающим формирование речи, является кора головного мозга, каждый из отделов которой выполняет свою функцию. Так, в слуховую область коры (височная доля) поступают звуковые раздражения. Наибольшее значение имеет левая височная доля. Здесь звуки анализируются, благодаря чему осуществляется сложный процесс понимания чужой речи. Двигательная область коры (нижние лобные извилины) участвует в формировании продуктивной речи (лексика и лексико-грамматические структуры). Теменная роля мозга анализирует и фиксирует все раздражения (кинестезии) от артикуляторных органов (автоматизация двигательного акта). Зрительная область (затылочная доля) обеспечивает восприятие зрительных раздражений.

Связи между зрительным и двигательным отделами коры называются оптико-моторными, а между слуховым и двигательным – акустико-моторными. От моторной области, находящейся в передней центральной извилине коры головного мозга, начинается пирамидный путь (путь произвольных движений). Пирамидный путь условно подразделяется на корково-бульбарный и корково-спинальный, заканчивающиеся в ядрах черепно-мозговых нервов и в спинном мозге. От ядер черепно-мозговых нервов и спинного мозга отходят периферические нервы к мышцам скелетной и артикуляционной мускулатуры. Кора головного мозга тесно связана с подкорковыми образованиями в единую функциональную систему.

Импульс к речи подается из коры головного мозга, а реализуется на периферии. В его реализации принимают участие органы дыхания, голосообразования и артикуляции, тесно связанные между собой.

Первой точкой приложения импульса, являющегося сигналом к началу говорения, является дыхательная система. В выдохе участвуют диафрагма и межреберные мышцы, которые регулируются импульсом, обеспечивающим плавный и протяжный выдох, необходимый для произнесения слова и словосочетания, целой фразы. Эту область называют (Н. И. Жинкин) энергетической, так как сила выдыхаемой струи воздуха обеспечивает голосообразование. Вторая точка приложения нервного импульса – голосовые связки, от которых зависят закрытие голосовой щели, модуляция голоса, образование подсвязочного давления, обеспечивающих образование голоса. Третья точка приложения нервного импульса на периферии – ротовая полость и надставная труба. В ротовой полости благодаря движению языка, губ и мягкого нёба образуются щели и затворы, дифференцируются звуки речи, что необходимо для четкого их произнесения. В резонаторную систему включается вся надставная труба – ротовая полость, глотка, придаточные пазухи и полость носа, которые усиливают голос, придавая ему индивидуальную окраску.

К органам артикуляции подходят также волокна экстрапирамидного пути, несущие импульсы от подкорковых образований, обеспечивающие темп, ритм, плавность и эмоциональную окраску речи. Плавно модулируя и меняя объем на каждом речевом звуке, надставная труба обеспечивает тембр, силу и полетность голоса. Под влиянием двух потоков обратной связи – слуховой и кинестетической – в коре головного мозга складывается память на правильное произнесение определенных слогов данного языка (речедвигательный словарь).

При поражении различных отделов нервной системы, участвующих в формировании речевого акта, возникают разные формы патологии речи. Афазия (распад сформированной речи) и алалия (несформированность речи с раннего детского возраста) связаны с поражением коры головного мозга. Дизартрия (нарушение артикуляции, фонации, дыхания и др. ) – результат поражения различных уровней двигательного анализатора и связанных с ним систем координации. Заикание -сложное функциональное расстройство нервной системы.

 

Афазии. Афазии – формы распада сформированной речи, возникающие вследствие поражений головного мозга.

Впервые синдром афазии описал французский врач, хирург и анатом П. Брока (1860 г. ). У больного, страдавшего распадом речи, посмертно была обнаружена опухоль мозга в области задней трети нижней лобной извилины левого полушария. Брока связал распад сформированной речи с локализацией опухоли в коре головного мозга. Впоследствии эту область коры головного мозга стали называть зоной Брока. Через 14 лет врач-невропатолог К. Вернике (1874) описал больного, у которого при жизни возникло непонимание речи окружающих, а посмертно было выявлено поражение верхневисочной области левого полушария. Таким образом, выделились две формы патологии речи: моторная, связанная с поражением лобной области, и сенсорная, связанная с поражением височной области коры доминантного полушария.

В последующие годы было описано большое количество случаев афатических расстройств с различной локализацией процесса. Была создана классификация афатических расстройств Вернике–Лихтгейма, просуществовавшая до середины XX в. За прошедшие годы накопилось большое количество новых наблюдений, подтвержденных клиническими, нейропсихологическими, анатомо-физиологическими данными, секционным материалом, которые позволили уточнить и сопоставить клинические и анатомические данные и создать новую классификацию афатических расстройств. Большой вклад в разработку нейрофизиологических, нейропсихологических и нейролингвистических исследований различных форм афазии внесли А. Р. Лурия, Е. Н. Правдина-Винарская, Т. В. Ахутина, Л. С. Цветкова, М. С. Лебединский, Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова и др.

В настоящее время принята классификация афатических расстройств, предложенная А. Р. Лурия.

Причины афатических расстройств различны и могут быть связаны с опухолью мозга, сосудистыми нарушениями (спазмы кровеносных сосудов, кровоизлияния, тромбы), травмами черепа, воспалительными процессами (энцефалиты) и др. В зависимости от преимущественной локализации процесса выделяют экспрессивные (моторные) и импрессивные (сенсорные) формы, в структуре которых возможны различные проявления.

Экспрессивная афазия. Выделяют динамическую (первую и вторую), эфферентную и афферентную экспрессивную афазию. Рассмотрим каждую из них.

Синдром динамической афазии развивается при поражении лобного конуса области лобной коры, расположенной кпереди от " зоны Брока" (поле 10). Степень выраженности симптомов может быть различной (от легких, еле заметных форм до резко выраженных нарушений). Характерным симптомом первой формы являются затруднения в составлении плана целого высказывания (при необходимости рассказать прочитанное или увиденное). При этом у больных сохраняется словарный запас и понимание речи: они отвечают на вопросы грамматически правильно построенными фразами. Наряду с речевыми расстройствами наблюдается изменение поведения (больные не знают, что им нужно делать, совершают асоциальные поступки) и легкая смена настроения (от эйфории к депрессии). При хроническом течении болезни нарастают речевые и психические расстройства. Эта форма речевого расстройства характеризуется нарушением построения внутренне-речевой схемы высказывания и описана Т. В. Ахутиной.

Второй формой динамической афазии являются речевые расстройства в форме распада грамматических структур. Вольным оказывается все сложнее и сложнее составить фразу, они теряют знакомые слова, исчезают дополнения, предлоги. Больные затрудняются в выполнении изолированных и грамматических операций (образование родственных слов и окончаний существительных, спряжение глаголов), в согласовании и управлении, в порядке слов, в употреблении видовременных форм глаголов.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении задней трети нижней лобной извилины (поля 45 и 44) доминантного полушария, что соответствует классической «зоне Брока». На первый план в речи больных выходят лексико-грамматические расстройства, проявляющиеся в распаде грамматических структур и ограничении словаря. Аграмматизмы проявляются в несогласованности слов в предложении, отсутствии окончаний слов. Из речи больных уходят служебные слова и остаются существительные в именительном падеже и глаголы в неопределенной форме. Таким образом, при эфферентной моторной афазии распад грамматической структуры предложения протекает грубо и принимает форму «телеграфного стиля». Патофизиологическим механизмом нарушения речи при данной форме афазии А. Р. Лурия считает нарушение кинетической организации тонких двигательных актов вообще и речевых актов в частности. В общей и речевой моторике проявляется заторможенность, больные с большим трудом поддерживают контакт с окружающими. При нарастании симптоматики у больных наблюдается распад структуры слова (лексико-грамматические расстройства). В этих случаях больные повторяют изолированные звуки или слоги, не могут произнести серийно организованный комплекс звуков, составляющих слово. У них распадаются автоматизированные серии плавно сменяющих друг друга эфферентных команд, которые составляют артикуляторную схему слова. Больных затрудняет произнесение не отдельных звуков, а их позиционные варианты, зависящие от предыдущих и последующих звуков в слове.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов задней центральной извилины левого полушария и нижних отделов теменной области (поля 1, 3, 40). В теменной области происходит анализ всех кинестетических раздражений, лежащих в основе двигательного акта. Нарушение речевых кинестезии приводит к утрате тонких двигательных дифференцировок, необходимых для точной реализации артикуляторной программы. У больных расстраивается автоматизированный процесс нахождения необходимых артикулем для произнесения того или другого звука. Учитывая постоянный слуховой контроль за произнесением звука или слова, у больных появляются поиски правильной артикуляции, многократные повторы слоговых или литеральных элементов. Нарушение произнесения отдельных звуков (литеральная парафазия) или целых слов (вербальная парафазия) затрудняет коммуникативную функцию речи. Затруднение в произвольном повторении отдельных звуков свидетельствует о нарушении не самих программ, а их исполнения. Трудности нахождения точных артикуляций, вызываемые недостаточностью кинестетического анализа и синтеза, показывают, что в процессе реализации речи большое значение приобретает звено выбора звуков (артикулем) по кинестетическим признакам.

Таким образом, экспрессивная (моторная) афазия как сложное речевое нарушение подразделяется на эфферентную и афферентную, имеющие различную локализацию и клиническую характеристику, но тесно связанные между собой в единстве речевого потока.

Импрессивная афазия. Среди форм импрессивной афазии выделяют семантическую, акустико-мнестическую и сенсорную.

Семантическая форма афазии возникает при поражении теменно-височно-затылочной области левого полушария. Нарушения речи проявляются в трудностях нахождения слов и в дефектах понимания логико-грамматических отношений. Больной не может вовремя найти нужное слово, не в состоянии выразить в словах свою мысль, испытывает мучительные трудности, пытаясь понять сложные грамматические отношения, не может считать, возникают различные пространственные затруднения. У описываемой группы больных затруднен выбор слов по значению, отмечаются выраженные пространственные (конструктивный праксис) нарушения (в слове, в деятельности, в рисунке), что указывает на локализацию процесса в области третичных зон перекрытия теменной, височной и затылочной областей коры доминантного полушария.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов наружной поверхности височной области левого полушария (поля 21 и 22). Характерным признаком этого нарушения является слабость слухо-речевых следов, в связи с чем больные не могут удержать в памяти длинную фразу или ряд слов. Значительные затруднения они испытывают и в нахождении нужных слов, особенно при назывании предметов и явлений. При дифференциальной диагностике семантической и акустико-мнестической афазии особенности затруднений в назывании слов можно выявить с помощью подсказки. При семантической афазии больной использует помощь и вспоминает нужное слово, в то время как больные с акустико-мнестическими расстройствами (височная область) не могут использовать подсказку для вспоминания слова. Нередко в этих случаях наблюдается " отчуждение" смысла слова, когда больной теряет его значение. Таким образом, для данной формы афазии ведущим является нарушение выбора слова на основе звуковых следов.

Сенсорная афазия возникает при поражении задней трети верхневисочной извилины (поля 41, 42) и проявляется в распаде фонематического слуха (непонимание речи окружающих, отчуждение смысла слова). В легких случаях больные недостаточно дифференцируют отдельные оппозиционные звуки, в тяжелых случаях понимание речи недоступно. Больные слышат речь как шум, но звуки теряют свое сигнальное значение. Экспрессивная речь больных страдает вторично из-за потери контроля, становится неразборчивой и превращается в «словесный салат». Некоторые хорошо усвоенные слова больные самостоятельно произносят правильно. Таким образом, ведущим в данной форме афатических расстройств является нарушение слухового контроля за выбором слов и звуков.

Порождение речи начинается с внутренней динамической схемы высказывания, основного замысла внутренней речи. Этот замысел проявляется во внутреннем планировании высказывания, принятия действия, волевого импульса. Для перехода во внешнюю речь необходимо грамматическое структурирование предложения с достаточным запасом правильно произнесенных слов, в которых выделяется и послоговая схема высказывания, и звукопроизношение. Вся речь происходит под контролем слуха, который обеспечивает точную формулировку сказанного. Все формы афатических расстройств проявляются в особенностях нарушения речи и соответствуют определенной локализации поражения.

Алалия. Алалия как форма речевого недоразвития вследствие поражения головного мозга известна давно. Еще в XVIII в. греческий врач Делиус использовал этот термин при описании больных с недоразвитием речи с раннего возраста. Длительное время этот термин использовался в сурдопедагогике, так как отсутствие речи связывалось с нарушением слуха. В конце XIX в. термин " алалия" был реанимирован. Вопросами изучения алалии занимались Р. Коэн, А. Либман, Н. Гутцман, Е. Фрешельс, М. В. Богданов-Березовский, Н. Н. Трауготт, М. Б. Эйдинова, Р. Е. Левина, В. К Орфинская, С. Н. Шаховская, Б. М. Гриншпун, Г. В. Гуровец и др.

Этиология и предполагаемый патогенез алалии. Этиологические факторы возникновения недоразвития речи не всегда ясны, но многие авторы считают, что причиной могут быть родовые черепно-мозговые травмы и асфиксии новорожденных с последующими кровоизлияниями в различные отделы мозга. В ряде случаев у матерей во время беременности отмечалась гипоксия, фактор, который сам по себе мог обусловить задержку в развитии корковых зон мозга или привести к патологии родовой деятельности.

На основании работ А. Р. Лурия и его школы можно предположить, что при общем недоразвитии речи происходит поражение сенсомоторной области левого полушария мозга в раннем доречевом периоде. Возможно, в связи с недостаточным созреванием или поражением сенсомоторной области у маленького ребенка речевые нарушения должны быть как моторного, так и сенсорного характера, что находит свое отражение в импрессивной и экспрессивной речи разной степени выраженности.

Одним из характерных признаков алалии является позднее речевое развитие. Н. Н. Трауготт считает, что речь ребенка, возникающая с опозданием, формируется в последующем на патологической основе.

Особенности развития экспрессивной речи у детей с моторной и сенсорной алалией. У детей с моторной алалией обращает на себя внимание отсутствие или ограничение гуления, поздно появляющийся и очень бедный лепет. Если при нормальном речевом развитии лепет появляется у ребенка во втором полугодии первого года жизни, то у детей с моторной алалией лепет появляется на втором или третьем году жизни, поэтому их называют " безречевыми". К концу третьего года и позже у детей появляются отдельные звукоподражания или слоговые элементы, которые также сохраняются на длительный срок. Накопление словаря идет медленно и, как правило, за счет существительных, наиболее часто произносимых родителями. Структура слова нарушена: дети употребляют первый или ударный слог, наблюдается упрощение слоговых элементов, редукция флексий. В возрасте 4–5 лет происходит некоторая активизация речи, обогащение словаря за счет наиболее простых по структуре слов. Существительные используются в именительном падеже, глаголы – в неопределенной форме. В этот период становится отчетливо видно отставание в развитии речи. Постепенно начинает формироваться фраза, структура которой резко нарушена (отмечаются выраженные аграмматизмы). Бедность словаря сохраняется. После 5-летнего возраста отмечается активизация речи, наряду с существительными появляются глаголы, но предлоги и дополнения в речи отсутствуют. Таким образом, прослеживаются этапы (Н. Н. Трауготт) или уровни (Р. Е. Левина) речевого развития: позднее речевое развитие, медленное накопление словаря, нарушение структуры слова (трудности переключения от одного слогового элемента к другому), позднее накопление словаря и формирование фразовой речи с выраженными аграмматизмами, недостаточное или полное отсутствие коммуникативной функции речи.

Занятия с детьми по развитию речи выявили трудности запоминания и составления фразы. Рассказ по картинке происходил в форме вопросно-ответной речи (диалога) с называнием отдельных предметов, действия не учитывались.

Особые трудности возникали во время рисования: выявлялись пространственные нарушения, плохое переключение при выполнении заданий, недостаточное знание и понимание лексических и грамматических структур. Дети не могли запомнить буквы, не формировался звуко-буквенный анализ, что затрудняло подготовку детей к школе. Коммуникативная функция речи была несформирована.

Необходимо подчеркнуть, что у детей с экспрессивной формой моторной алалии отмечался сенсорный компонент, который проявлялся в недостаточном интересе к речи окружающих. С раннего детского возраста они не реагировали адекватно на звуки речи, в последующем не слушали сказок или рассказов (легко отвлекались, истощались), медленно и плохо усваивали материал, с трудом сопоставляя слово с предметом на картинке, не всегда схватывали грамматические конструкции в речи окружающих (понимание единственного и множественного числа, слова с предлогами и т. д. )- Фонематический слух оказывался недостаточным.

Таким образом, в случаях преимущественной экспрессивной алалии прослеживается сенсорный компонент, акустико-мнестические и семантические расстройства. Это необходимо учитывать при работе с детьми, страдающими алалией. Дети с тяжелой алалией должны рано начинать занятия с логопедом по развитию речи и обучаться в школе для детей с речевыми нарушениями. В более легких случаях дети должны заниматься с логопедом до школы и в период школьного обучения, продолжать занятия со школьным логопедом для профилактики дисграфии.

Значительно реже встречаются дети, страдающие выраженной сенсорной алалией. На фоне сохранного слуха (достаточного для развития речи) у детей отмечается нарушение восприятия речи. Возможны некоторые варианты. В одних случаях дети слышат слова, повторяют их, но не соотносят с предметом, его обозначающим. Связи «слово-предмет» и при многократных повторениях не формируются. Поведение детей правильное, интерес к окружающей обстановке достаточный, экспрессивная речь развивается. В этих случаях можно предполагать затруднение оптико-акустических связей – один из вариантов импрессивной алалии. Другим вариантом сенсорных нарушений являются собственно сенсорные расстройства, когда дети не понимают речи окружающих и не могут повторить слово вслед за педагогом (Н. Н. Трауготт, Г. В. Гуровец). Интересным является то, что дети с сенсорными нарушениями лучше воспринимают тихие звуки или звуки средней громкости, в то время как громкие звуки их раздражают. Они лучше воспринимают речь человека, постоянно общающегося с ними, а речь незнакомого человека не воспринимают вовсе. Таким образом, особенности сенсорных нарушений у детей разнообразны и проявляются в различной степени.

Все дети нуждаются в раннем выявлении и медико-педагогической помощи для подготовки к школьному обучению. Интеллектуальное развитие детей с моторной и сенсорной алалией может приближаться к норме. В ряде случаев наблюдается задержка интеллектуального развития разной степени выраженности, зависящая от тяжести поражения центральной нервной системы, выраженности алалических расстройств, начала лечебно-педагогических мероприятий, динамики развития.

Фонетико-фонематические расстройства. Наряду с кортикальными расстройствами типа афазии и алалии, в группе форм патологии речи рассматривают фонетико-фонематические нарушения. Ведущим нарушением в группе фонетико-фонематических расстройств является состояние звукопроизношения. В некоторых учебниках расстройство звукопро-изношения без выраженной неврологической симптоматики называется дислалией. Термин «дислалия» появился в специальной литературе наряду с термином «алалия». Если алалия – полное отсутствие речи, то дислалия – частичное нарушение речи (преимущественно в плане звукопроизношения).

Таким образом, к дислалиям относят формы нарушения речи, связанные с разнообразными фонетическими расстройствами, при относительно нормальной словарно-семантической и синтаксической речи. При дислалии отмечаются искажения, замещения, пропуски, перестановки отдельных звуков. Дислалии подразделяют на механические, проявляющиеся в результате неправильного строения артикуляционного аппарата, анатомического дефекта органов артикуляции и т. п., и функциональные, при которых отмечают многочисленные формы неправильного произнесения шипящих, свистящих, р–л, не обусловленные аномалиями артикуляционного аппарата и отклонениями со стороны нервной системы. Учитывая, что эта форма речевой патологии (функциональные дислалии) в большинстве случаев имеет хороший прогноз и Довольно быстро поддается логопедическому воздействию, закономерно полагать, что природа этих расстройств сводится к нейродинамическим (функциональным) нарушениям в коре головного мозга, в частности к некоторой слабости дифференцировочного торможения в речедвигательном анализаторе. Дислалия часто наблюдается у детей с пониженной массой тела, задержкой физического и психического развития.

Значительно более сложной группой расстройств звукопроизношения является дизартрия. Она представляет собой речевое нарушение, вызванное поражением центральной нервной системы, которое проявляется в расстройстве артикуляции, фонации и дыхания. В зависимости от локализации поражения нервной системы выделяют несколько форм дизартрических расстройств: бульбарную, псевдобульбарную, корковую, смешанную и мозжечковую.

Формы бульбарной (стволовой) дизартрии были описаны еще в XIX в. При развитии у больных опухоли в области ствола мозга в процесс вовлекаются ядра черепно-мозговых нервов: тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего, подъязычного, которые иннервируют определенную группу мышц артикуляционного аппарата, участвующих в звукообразовании, фонации и дыхании. При поражении ядер черепно-мозговых нервов парез (паралич) носит характер периферического, т. е. нарушается проведение нервного импульса и мышцы атрофируются. Особенно заметны дизартрические расстройства при поражении подъязычного нерва с одной стороны, при этом кончик языка отклоняется в сторону пареза, при хронических процессах на стороне пареза могут появиться трофические язвы.

Более распространенными в детской практике являются псевдобульбарные дизартрии, развивающиеся на фоне детского церебрального паралича (пареза). Детский церебральный паралич имеет пренатальную (внутриутробную) и натальную (родовую) этиологию, при этом ведущую роль играют черепно-мозговые травмы с кровоизлияниями в мозг. Для детского церебрального паралича характерна преимущественная локализация поражения во внутренней капсуле (между двумя ядрами подкорки), где проходит пирамидный путь (корково-стволовый и корково-спинальный пути). Поражение пирамидного пути именно в этой области обусловливает паралич (парез) противоположной части тела и всей артикуляционной мускулатуры. В случаях двустороннего поражения пирамидных путей возникает тетраплегия (тетрапарез). Поэтому нарушается функция всей двигательной системы, в патологический процесс вовлекаются кора и подкорковые образования. Большое значение приобретают вторичные нарушения формирования отделов нервной системы, которые развиваются после рождения (премоторно-лобный и теменно-височный), что осложняет дизартрический компонент.

Развитие речи у детей с церебральным параличом разной степени выраженности характеризуется задержкой периода гуления и лепета. Появляющиеся в последующем звуки оказываются однообразными, тихими, редкими, кратковременными, без интонационной выразительности. Дети плохо берут грудь, в ряде случаев молоко при сосании попадает в полость носа или отмечаются поперхивания, что указывает на слабость мышц, иннервируемых лицевым и языкоглоточным нервами.

С возрастом лексическое развитие речи ребенка задерживается. В результате нарушения артикуляций страдает фонетическая сторона речи. На начальном этапе речевого развития многие звуки отсутствуют, что затрудняет контакт с окружающими. В последующем некоторые звуки формируются, но речь остается смазанной, плохо модулированной, невнятной. Речедвигательные затруднения вторично приводят к нарушению анализа звукового состава слова. Дети не различают звуки на слух, затрудняются в повторении звукового ряда, выделении звуков в словах, что дает основание рассматривать эти нарушения как фонетико-фонематические расстройства.

Неврологическая симптоматика, на фоне которой развивается псевдобульбарная дизартрия, характеризуется недостаточной подвижностью рук и ног с одной или с обеих сторон, выраженной в разной степени. При обследовании выявляются: косоглазие, недостаточная выраженность носогубной складки, плохая подвижность лицевой мускулатуры, слабая смычка губ, повышенное слюноотделение, невозможность надувания щек, слабый, истощаемый хриплый голос, плохая подвижность языка (корня, боковых частей и кончика), короткое поверхностное дыхание. Все это создает картину гипомимии (амимии), дисфонии (афонии), дизартрии (анартрии), характеризующих речь больного.

С дизартрическими нарушениями сочетается расстройство двигательной сферы. Общая моторика нарушена; отмечается ограничение объема движений (паретичность), повышение мышечного тонуса (гипертония) и сухожильных рефлексов (гиперрефлексия), вызываются патологические рефлексы (Ба-бинского, Россолимо и др. ). Все симптомы указывают на поражение пирамидного пути.

При поражении путей, связывающих двигательную область коры головного мозга со стволом и мозжечком, может развиться мозжечковая форма дизартрии, для которой характерны гипотония артикуляционных мышц, а также десинхронизированное дыхание, фонация и артикуляция. Речь замедленная, толчкообразная, с нарушенной модуляцией, затуханием голоса к концу фразы (скандированная речь). В неврологическом статусе больных – атаксия, расстройство координации движений.

При смешанной, или экстрапирамидной, дизартрии наблюдается мышечная дистония в общей и артикуляционной моторике. Дистония значительно искажает артикуляцию, возникает непостоянство, замена и пропуск звуков-. Дистония артикуляционных мышц обычно сочетается с гиперкинезами мышц лица, языка, губ, диафрагмы, межреберных мышц, в связи с чем дизартрические нарушения сочетаются с расстройством дыхания и фонации. Как отмечает Л. Т. Журба, особенность экстрапирамидной дизартрии состоит в отсутствии стабильных нарушений звукопроизношения, а также в сложности автоматизации звуков. Экстрапирамидная дизартрия нередко сочетается с нарушениями по типу нейросенсорных расстройств, прежде всего слуха.

Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба описывают при детском церебральном параличе формы расстройств артикуляторного праксиса. У одних детей преобладает слабость кинестетического праксиса – так называемый вариант корковой афферентной апраксической дизартрии, обусловленный односторонним поражением коры доминантного полушария в нижних постцентральных отделах коры. В этих случаях расстраивается произнесение согласных звуков, причем нарушения артикуляции непостоянны. Отмечается поиск определенного артикуляционного уклада в момент речи, что замедляет ее темп и нарушает плавность. При обследовании наблюдаются поиски необходимой артикуляции, больные с трудом находят заданную позу.

У других детей преобладает недостаточность динамического кинетического праксиса – кинетический вариант корковой афферентной апраксической дизартрии, возникающий при поражении нижних отделов премоторной области левого полушария. Он характеризуется затруднениями произнесения сложных аффрикат, которые могут распадаться на составные части. Речь ребенка напряженная, замедленная. При исследовании артикуляционного праксиса отмечаются трудности воспроизведения серии последовательных движений по заданию. Кинетический и кинестетический варианты корковой дизартрии встречаются в сочетанном виде.

Наряду с разнообразными хорошо выраженными формами дизартрии наблюдаются и стертые, малозаметные, при которых артикуляторные и общемоторные нарушения выявляются при обследовании или функциональной нагрузке. В этих случаях отмечают слабость мышц, иннервируемых отводящим, тройничным, лицевым, языкоглоточным, блуждающим и подъязычным нервами, и ограничения объема движений в верхних и нижних конечностях с одной или обеих сторон. Нарушение звукопроизношения всегда связано с недостаточной подвижностью группы мышц, выполняющих тонкий, дифференцированный двигательный акт, нарастающий при функциональной нагрузке.

Таким образом, мы рассмотрели сложную полиморфную группу фонетико-фонематических расстройств, наиболее часто встречающихся в детском возрасте. Их объединяет органическое поражение нервной системы, проявляющееся в расстройствах речи (дизартрия), фонации, дыхания, общей и мелкой моторики. Дети с такими расстройствами с раннего возраста нуждаются в специальных лечебных и педагогических мероприятиях.

Темпо-ритмичеекие расстройства. В группу расстройств темпа, ритма и плавности речи входят несудорожные (тахилалия, брадилалия и спотыкание) и судорожные (заикание) формы. Каждая из форм патологии речи имеет свою клиническую характеристику, причину возникновения (этиологию) и механизм формирования (патогенез). Рассмотрим каждую из этих форм расстройств.

Тахилалия – патологически ускоренный темп речи. Тахилалия часто описывается в сочетании с другими формами речевых расстройств. Как самостоятельная форма патологии речи с преимущественным нарушением темпа впервые была описана Ю. А. Флоренской в 1933 г. Многие авторы предполагают наследственный генез тахилалии, хотя и не исключают влияние внешних факторов. Центральным звеном в патогенезе тахилалии является расстройство темпа внешней и внутренней речи за счет патологического преобладания процессов возбуждения. В клинике наряду с ускоренным темпом внешней и внутренней речи наблюдается ускоренный темп общей моторики и всех психических процессов, повышенная поверхностная эмоциональность, гиперактивность.

Современные данные показывают, что преобладание одного из ядер подкорки – паллидума – еще на этапах онтогенеза обеспечивает повышенную двигательную активность. При этом движения недостаточно координированы как в общей, так и в артикуляционной моторике, что выражается в расстройстве темпа, ритма и плавности речевого высказывания. При резком возбуждении (в споре или волнении) речь становится еще более ускоренной и на высоте торопливости появляются запинки, повторения, проглатывания или перестановки слогов, слов, неясность произношения, смазанность, что затрудняет восприятие речи окружающими.

Осложненная психогенией и развивающейся в связи с этим астенизацией тахилалия может способствовать развитию заикания.

Брадилалия – патологически замедленная речь. Данная форма расстройства речи наблюдается у больных, перенесших энцефалит с поражением одного из ядер подкорки (паллидума) и преобладанием другого ядра подкорки (стриатума). В клинике нервных болезней у людей, перенесших энцефалит, наряду с брадилалией наблюдается маскообразность лица, замедленность общей моторики, специфическая поза (руки согнуты в суставах и приведены к груди, ноги присогнуты, больной передвигается маленькими шажками), речь растянутая, монотонная, немодулированная. Замедленность темпа внешней и внутренней речи, замедление психических процессов приводит к инвалидизации больного.

Спотыкание – тяжелое расстройство темпа и ритма речи, которое часто сочетается с другими формами речевых расстройств. Ю. А. Флоренская считала спотыкание следствием сложного расстройства речевого внимания – дезавтоматизации. Зарубежные авторы при проведении дифференциальной диагностики между заиканием и спотыканием выявили, что у больного со спотыканием нет-осознания своего дефекта, его речь улучшается при напряжении и привлечении внимания; чтение хорошо известного текста удается хуже, чем незнакомого; письмо торопливое, повторяющееся, с неясным почерком. Это показывает, что во внешней и внутренней речи происходит процесс дезавтоматизации или недостаточной автоматизации. Патогенетически эти формы могут быть отнесены к разряду корковых нарушений и нуждаются в дальнейшем изучении.

Заикание является одной из сложных форм патологии речи. Оно относится к группе нарушений ритма, темпа и плавности речевого акта и характеризуется судорожными сокращениями в мышцах артикуляции, ф

⇐ Предыдущая30313233343536373839Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: