Случай из психотерапевтической практики: «Блинчики с лимоном»

Сейчас мне припомнился один весьма примечательный случай из психотерапевтической практики. Болезни, вообще говоря, редко дают повод для веселья, а депрессия — тем паче, но сама моя пациентка рассказывала о произошедшем с юмором (несмотря на депрессивное снижение настроения, у людей с хорошим чувством юмора юмор никуда не пропадает, правда, приобретает весьма специфический — холодно-иронический — окрас). Так вот…

Милая полная женщина сорока трех лет появилась на пороге моего кабинета. Внешний вид ее никак не выдавал в ней депрессивную больную. Она выглядела, скорее, как здоровая русская женщина, сошедшая со страниц некрасовского мифотворчества о нашем народе: «Коня на скаку остановит, в горящую избу войдет!»

После нашего с ней знакомства я осведомился: «А что, собственно, вас ко мне привело?» Она, и без того розовощекая, еще пуще раскраснелась, потупила взгляд и произнесла странное: «Блинчики». «Блинчики?! — удивился я. — С этим, и к психотерапевту?» Впрочем, мое удивление было недолгим. Уже через десять минут все встало на свои места — моя пациентка обратилась по адресу.

Не обращайте внимания на мелкие недостатки; помните: у вас имеются и крупные.

Бенджамин Франклин

Впрочем, я не буду пересказывать всю историю, а расскажу только про один симптом депрессии: изменение аппетита в любую сторону, в данном случае — в сторону повышения. Ситуация выглядела здесь следующим образом. Каждую ночь, на четвертом часу сна, аккурат в два часа ночи эта очаровательная дама просыпалась, словно от какого-то внутреннего толчка. Тревога, обычно активизирующая нас для борьбы или бегства, заставляла ее немедленно встать и начать что-нибудь делать, чем-то себя занять.

И ритуал на этот случай был у моей пациентки заготовлен жесткий: она отправлялась на кухню и начинала… Что бы вы думали? Да, готовить блины! Напекши килограмм с гаком блинов, она усаживалась за стол и принималась пить чай с блинами. «Причем чай, — оговорилась она с удивительной и одновременно комической серьезностью, — должен быть обязательно с лимоном!» Далее, наевшись «от пуза», она чувствовала приятную сладость накатывающего на нее сна и аккуратно переплывала обратно в постель. К четырем часам ночи она уже спала, как младенец. Однако через полгода этот «младенец» обнаружил в себе два десятка лишних килограммов.

Ну и ради чего она обратилась к психотерапевту? Разумеется, для того, чтобы снизить вес! А что у нее обнаружил психотерапевт? Учитывая название книжки — понятно: депрессию. Действительно, у этой женщины был классический симптом ранних пробуждений (если бы она ложилась спать не в десять, как она это делала, а в двенадцать, то просыпалась бы в классическое для депрессий время — в четыре-пять часов утра). Эти ранние пробуждения, как и положено, сопровождались у нее приступами тревоги, а это, если вспомнить физиологию, есть результат активизации симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Если на клетке слона прочтешь надпись «буйвол», не верь глазам своим.

Козьма Прутков

И далее происходило то, что следовало бы назвать «классическим защитным механизмом», к которому эта моя пациентка прибегала абсолютно неосознанно. Что она делала? Для начала она отправлялась на кухню и растрачивала свою бьющую через край тревогу на активную «полезную» деятельность: взбивать тесто, а потом жонглировать блинами — это серьезная физическая активность, способная поглотить избыток внутреннего напряжения, отличающего тревогу. При этом она должна была внимательно следить за тем, чтобы тесто взбилось хорошо, блины не подгорели, сама она не обожглась. Короче говоря, все это заставляло ее переключиться с внутренних переживаний на внешнюю деятельность, что естественным образом серьезно снижает уровень тревоги[10].

Далее она приступала к «гвоздю» программы: она начинала поглощать пышные, жирные блины, запивая их чаем, «обязательно с лимоном». Углеводы (а блины — это прежде всего углеводы) быстро усваиваются организмом, сами по себе блины, разбухая в желудке, давят на его стенки, лимон вызывает такое слюноотделение, что и собаке Павлова не снилось. Короче говоря, эта милая женщина, сама о том не подозревая, делала великую вещь: она всеми возможными способами и насильственным образом активизировала парасимпатический отдел своей вегетативной нервной системы.

Поскольку же парасимпатика противостоит симпатике, а без симпатики тревоги не бывает, то активизация первой автоматически приводит к снижению второй и вытеснению тревоги. Проще говоря, эта моя пациентка нашла «естественный» способ снижения тревоги с помощью блинов с лимоном. И ее организм, почувствовав, что так можно справляться с болезненным чувством, превратил подобные ночные моционы в привычку, даже, я бы сказал, в потребность — сделал их необходимыми.

Разумеется, женщина набрала лишние килограммы, разумеется, она не лечила таким образом свою тревогу и свою депрессию, а просто уменьшала их выраженность, хотя продлевала таким образом их течение, т.е. длительность. И разумеется, после тщательного расспроса у нее обнаружились все прочие симптомы депрессии, которые она раньше не замечала.

Выяснилось, например, что последние полгода она стала считать себя «плохой работницей», корила себя за то, что «плохо шьет», «неумело», «грубо» (это швея-то с двадцатипятилетним стажем, ударница соцсоревнования, краса и гордость своего предприятия!). Кроме того, ее мучает то, что она не смогла сохранить семью (развелась), что сын, женившись, уехал в другой город; что она уже «старая», «никому не нужная», что жизнь ее «кончилась» и т.д. Все эти классические симптомы депрессии она, разумеется, не оценивала как симптомы болезни, а считала свои мысли естественными, выражаясь формальным языком, «объективно отражающими реальность».

После пройденного курса лечения — т.е. использования психотерапевтических техник и регулярного приема антидепрессантов — мир, «по странному стечению обстоятельств», стал показывать ей другую реальность. Через год она снова вышла замуж и получила повышение по службе — стала (если я не путаю эти должности и названия) мастером в своем цеху. Вот такие бывают «блинчики»…

Снижение либидо

Изменения в сексуальной сфере, как правило, возникают на самых ранних этапах развития депрессии, а дальше только углубляются: снижается либидо (интенсивность сексуального влечения), частота поллюций и выраженность эрекции у мужчин, тускнет оргазм, изменяется продолжительность полового акта, у женщин наступает фригидность. В целом снижение половой активности должно рассматриваться как результат торможения соответствующих центров и общего снижения жизненного тонуса человека, что характерно для депрессивных расстройств.

Выявляемая подавленность, неспособность к положительным эмоциям, тревога, трудность в принятии решений часто рассматривается врачами как проявление простого сексуального расстройства, что в данном случае неверно. Впрочем, поскольку на депрессивном фоне сама сексуальная жизнь теряет для больного актуальность, он и не стремится обращаться за помощью к врачам по этому поводу. А в ряде случаев, напротив, снижение эрекции, неспособность получать сексуальное удовольствие начинает беспокоить страдающего депрессией даже больше, нежели общее снижение настроения. Тогда жалобы на сексуальную слабость могут привести человека к врачу-психотерапевту. Который, конечно, примется в этом случае за лечение депрессии, а не за восстановление «половой силы».