 |
От 26. 07. 2016 Г. , Александрийский городской отдел государственной регистрации актов гражданского состояния главного территориального управления юстиции в кировоградской области _
|
|
|
|
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| МАТЬ | АДАМЕНКО ЕЛЕНА АЛЬБЕРТОВНА | 16.12.1967 Г., РСФСР, ГОРОД МОСКВА | УМЕРЛА 29.07.2004 Г. | ||
| ОТЕЦ | АДАМЕНКО АЛЕКСАНДР БОРИСОВИЧ | 13.06.1965 Г., ГЕРМАНСКАЯ ДЕМОКРАТИЧЕСКАЯ РЕСПУБЛИКА, ГОРОД ПОТСДАМ | УКРАИНА | УКРАИНА, КИРОВОГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД АЛЕКСАНДРИЯ, ПРОСПЕКТ ЛЕНИНА, ДОМ 118, КВАРТИРА 41 | ВЕТЕРАН МВД, НЕ РАБОТАЕТ |
| СЕСТРА | АДАМЕНКО ДАНИЭЛЛА АЛЕКСАНДРОВНА | 24.04.1999 Г., УКРАИНА, КИРОВОГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД АЛЕКСАНДРИЯ | УКРАИНА | УКРАИНА, КИРОВОГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД АЛЕКСАНДРИЯ, ПРОСПЕКТ ЛЕНИНА, ДОМ 118, КВАРТИРА 41 | СТУДЕНТ. КИРОВОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ВЛАДИМИРА ВИННИЧЕНКО |
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным
программам, образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования, военную
службу) <4>
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 04.2012 | 08.2016 | АЛЕКСАНДРИЙСКИЙ ОТДЕЛ ПОЛИЦИИ ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПОЛИЦИИ ВКИРОВОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, ИНСПЕКТОР | УКРАИНА, КИРОВОГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД АЛЕКСАНДРИЯ, УЛИЦА 6- ГО ДЕКАБРЯ, ДОМ 49 |
| 08.2016 | 11.2016 | НЕ РАБОТАЛА | УКРАИНА, КИРОВОГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД АЛЕКСАНДРИЯ, УЛИЦА 6-ГО ДЕКАБРЯ, ДОМ 141, КОРПУС 3, КВАРТИРА 119 МИГРАЦИОННЫЙ УЧЁТ: РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, ГОРОД МОСКВА, УЛИЦА ПРИБРЕЖНЫЙ ПРОЕЗД, ДОМ 4, КВАРТИРА 45 |
| 11.2016 | ПО НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ | ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО «СТАРОДУБОВА СВЕТЛАНА ИГОРЕВНА», НЯНЯ | РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, ГОРОД МОСКВА, УЛИЦА ПРИБРЕЖНЫЙ ПРОЕЗД, ДОМ 4, КВАРТИРА 45 |
| 12.2016 | ПО НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ | ООО «КОНСТАНТА», АДМИНИСТРАТОР | РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, ГОРОД МОСКВА, УЛИЦА АВИАМОТОРНАЯ, ДОМ 30, ПОМЕЩЕНИЕ 6 |
|
|
|
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _ИНН 775110915349,_______ СВИДЕТЕЛЬСТВО НА РУКИ НЕ ПОЛУЧАЛА __
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,
его выдавшего)
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
АДМИНИСТРАТОР ________________________________ _________
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации ДОХОД ПО ОСНОВНОМУ МЕСТУ РАБОТЫ ____________________________________________
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации НЕ ИМЕЮ __________________
______________________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,
______________________________________________________________________________________
дату отбытия наказания)
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства 125445, РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ,____ ГОРОД МОСКВА, УЛИЦА ПРИБРЕЖНЫЙ ПРОЕЗД, ДОМ 4, КВАРТИРА 45; ТЕЛ.: 8 (916)424 35 54; _
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
КОПИИ ПАСПОРТОВ С ПЕРЕВОДОМ, ЗАВЕРЕННАЯ НОТАРИАЛЬНО; ГОСПОШЛИНА; КОПИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА О_РОЖДЕНИИ, ЗАВЕРЕННАЯ НОТАРИАЛЬНО; КОПИЯ УВЕДОМЛЕНИЯ_О_ПОСТАНОВКЕ НА МИГРАЦИОННЫЙ__ УЧЕТ; КОПИЯ_МИГРАЦИОННОЙ_КАРТЫ; СЕРТИФИКАТ О_ВЛАДЕНИИ_РУССКИМ ЯЗЫКОМ, ЗНАНИИ ИСТОРИИ РОССИИ И ОСНОВ_ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА_РОССИЙСКОЙ_ФЕДЕРАЦИИ;_КОПИЯ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА; КОПИЯ ПАТЕНТА; ДОКУМЕНТЫ О СМЕНЕ ФАМИЛИИ С ПЕРЕВОДОМ, ЗАВЕРЕННЫЕ НОТАРИАЛЬНО ______________
|
|
|
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне
может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального
закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации".
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заполняется иностранным гражданином, прибывшим │
│ в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы │
│ │
│Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в│
│_________________________________________________________________________│
│ (наименование территориального органа МВД России) │
│сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом │
│иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных│
│заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых│
│утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003│
│N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для│
│окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования│
│разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без│
│гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в│
│Российской Федерации". │
│ _______________________________________│
│ (подпись заявителя, Ф.И.О.) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание,
|
|
|
согласен.
"__" _____________ 20__ г. ________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_______________________________________ ____________ ______________________
(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)
должностного лица, принявшего
документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа МВД России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
|
|
|
