Методы активной детоксикации организма.

Сорбционные методы. Сорбционные методы детоксикации в клинической практике нашли широкое распространение при различных патологических состояниях.

Гемосорбция (ГС) – метод, основанный на перфузии крови через угольные или синтетические сорбенты. При ПН, сорбционная детоксикация крови, плазмы эффективно вы­водит метаболиты средней и крупной молекулярной массы, гиброфобные, жирорастворимые и протеинсвязанные токсические комплексы.

Масса молекул, обусловливающих токсичность при ПН колеблется от 300 до 5000. По данным литературы, при ПН наиболее выраженный лечебный эффект с благоприятным ис­ходом отмечен при проведении ранней ГС, и, наоборот, в поздние сроки проведения операции, при тяжелой гепатоцеребральной не­достаточности наступает лишь временное улучшение состояния больных, и большинство из них, в конечном итоге, погибают. Та­кие же результаты получены и при лечении молниеносной формы ПН. Прогноз при этом зависит от степени остаточной функции пе­чени (Horak W.). Положительный эффект ГС при печеночной коме связан со значительным удалением из крови связанных аминокислот, фенолов и жирных кислот; желчные кислоты сорбируются в слабой степени, а билирубин выводится из крови мало. Для селективного выведе­ния его показано применение ионообменных смол, так ионообменная смола анионит НСО - адсорбирует билирубин на 95%. Выведение лишь билирубина или аммиака не может решить проблему лечения ПН, только выведение группы веществ с различной молекулярной массой (желчные кислоты, фенолы, индол, жирные кислоты, меркапта­ны) может обеспечить благоприятный исход заболевания.

Показания к ГС определяются строго индивидуально с учетом селективности марки угля по отношению к метаболитам.

Показанием к проведению ГС при ПН служит печеночная недостаточность, проявляющаяся поражением ЦНС, желтухой, гиперферментемией. Гепатоцеребральная недостаточность в зависимости от стадии характеризовалась заторможенностью, возбуждением и глубоким сопором, коматозным состоянием. Билирубинемия, уро­вень ферментов в десятки раз превышал нормальные величины.

При отсутствии селективности выведения метаболитов внутрь сорбента через его транспортные поры проникают и фиксируются на его поверхности самые различные вещества: ферменты, витами­ны, гормоны (альдостерон, инсулин, тироксин, трийодтиронин). По­этому, несмотря на создание оптимального варианта сорбента, детоксикация обычно сопровождается нарушением гомеостаза. По­иск мер предотвращающих удаление из крови жизненно важных ве­ществ привел к необходимости обработки активированных углей различными веществами: целлюлозой, белковыми препаратами, синтетическими пленками. Такая обработка снижает сорбционную ем­кость углей от 5,8 до 36%.

В процессе ГС сорбируются и травмируются и форменные эле­менты крови, главным образом лейкоциты и тромбоциты, в меньшей степени эритроциты и лимфоциты, количество которых соответс­твенно снижается на выходе из колонки с сорбентом на 40-70% и 18-25%. Для предупреждения этого, лучшей совместимости с кровью, меньшей агрессивности по отношению к форменным элемен­там необходимо применять для ГС карбосорбенты с синтети­ческим покрытием.

У больных ЦП с асцитом, желтухой, ПН в стадии декомпенсации, где кроме гипербилирубинемии, ферметемии, превалируют явления цитопении, в том числе тромбоцитопении и анемии, гипокоагуляции, ДВС-синдрома, применение ГС чрезвычай­но опасно и не всегда оправдано. Она может быть применена у субкомпенсирозанных больных без выраженных нарушений в системе гемостаза и гиперспленизма.

Плазмаферез. Метод заключается в удалении (аферезе) из кровотока определенного количества плазмы после предваритель­ного разделения крови на жидкую часть и форменные элементы, с возвращением в сосудистое русло последних.

Разделение осуществляется с помощью центрифуг (дискретный метод) или с помощью мембран (фильтрационный плазмаферез). Усло­вием проведения плазмафереза является коррекция волемических нарушений, связанных с плазмопотерей, восполнением ОЦК. При дискретном плазмаферезе забор крови в пластиковый стерильный контейнер производится из периферической вены. Центрифугирование в режиме 2000 об/мин в течение 15 минут с пос­ледующей экстракцией плазмы, ресуспендированием концентрата эритроцитов в 100-150 мл изотонического раствора хлорида нат­рия и реинфузией эритроцитарной массы больному. Процедура взя­тия крови в контейнер с последующим центрифугированием прово­дится 5-7 раз, что дает возможность удалить за весь сеанс плазмафереза от 1000 до 1800-2000 мл плазмы. За время каждого этапного центрифугирования больному инфузируется плазмозамещающий раствор, что, обеспечивая объемное восполнение массы крови, улучшает ее реологию, предупреждает возможные коллаптоидные реакции. Дискретный плазмаферез обеспечивает оптимальный выход плазмы в объеме 55-60% без травмирования форменных элементов. Время работы с удалением 1500-2000 мл плазмы составляет 2-2,5 часа.

Одним из наиболее эффективных методов разделения крови является фильтрационный плазмаферез, при котором удается удаля­ть большие объемы плазмы в короткий срок, 1000-2000 мл плазмы в течение 30-60 мин. при средней скорости фильтрации плазмы от 30 до 50 мл/мин.

Реакции, осложнения, их профилактика и лечение. Побочные реакции встречаются в 5% случаев, могут быть обусловлены гипокальциемией вследствие введения в кровь цитратного раство­ра, охлаждением крови и вводимых растворов в экстракорпоральной системе, изменением баланса жидкости (гипо- и гиперволемия) и содержания электролитов. При "цитратной интоксикации" внутривенно вводит­ся 5-10 мл 10% раствора глюконата кальция. Передозировка анти­коагулянтов может вызвать геморрагии, а недостаточная доза тромбозы.

Инфузия растворов может быть причиной реакций и осложне­ний. Свежезамороженная плазма может быть причиной переноса ви­русного гепатита. Протеин, содержащий активаторы прекалликреина, может вызвать глубокую гипотоническую реакцию. Массивный плазмаферез с замещением плазмы раствором альбумина ведет к уменьшению содержания иммуноглобулинов, что может быть причиной снижения общего иммунитета.

Для предупреждения перегрузки правых отделов сердца, расстройств дыхания необходим постоянный контроль за состояни­ем больного, адекватностью заместительной терапии, не допуская дефицита.

Противопоказания к лечебному обменному плазмаферезу: декомпенсированное состояние сердечно-сосудистой системы, острое нарушение мозгового кровообращения, гипертонический криз, нервно-психические расстройства. При грубых электролитных из­менениях, геморрагических осложнениях, выраженной анемии, сгу­щении крови (гематокрит более 60%) следует корригировать нару­шенный гомеостаз перед проведением плазмафереза.

В процессе проведения плазмафереза необходимо исследование в динамике сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, пульс, АД, ЦВД), печени (белки сыворотки, билирубин и его фракции, индикаторные ферменты), скорости печеночного кровотока, состояние почек (остаточный азот мочевины, электролиты плазмы, креатинин, ана­лиз мочи), реологии крови.

При ОПН все более часто находит применение плазмосорбция (ПЛС). Авторы, имеющие опыт ПЛС считают, что детоксикационная ПЛС имеет преимущества перед ГС: более выраженный детоксикационный эффект, незначительное влияние на гемодинамические показатели, отсутствие отрицательного влияния на форменные элементы кро­ви.