 |
Ф.И.О. Прокина Светлана Фадеевна
|
|
|
|
Возраст - 36 дата рождения - 25.01.62.
Место жительства – Алейский район, гор. Алейск, ул. Давыдова 104.
Место работы – Детский сад – 121 ст. Алейская.
Должность – воспитатель.
Направлен: поликлиника № 1, планово.
Диагноз направившего учреждения: язвенная болезнь желудка.
Диагноз при поступлении: язвенная болезнь желудка.
Клинический диагноз: язвенная болезнь желудка,
Осложнения: нет.
Сопутствующие: мастопатия, фиброаденома молочной железы слева.
Заключительный диагноз: язвенная болезнь желудка с локализацией язвенного дефекта по малой кривизне, размером 0.6*0.9*0.2 см, ассоциирована с умеренной инфицированностью НР, впервые выявленная; язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная. Дискинезия ЖВП по гипомоторному типу.
Осложнения: нет.
Сопутствующие: мастопатия, фиброаденома молочной железы слева.
Госпитализации по поводу данного заболевания в текущем году – нет.
Побочное действие лекарств – нет.
ЖАЛОБЫ. На боли в эпигастральной области, изжогу, икоту. Боли возникают через 30 минут после еды, независимо от принимаемой пищи, носят острый, жгучий характер, стихают через 1 – 1,5 часа; боль иррадиации не имеет, облегчения ничто не приносит. Изжога не выражена, появляется после еды, проходит через ½ - 2 часа, в горизонтальном положении не усиливается. Икота возникает 3-4 раза в неделю, возникновение ни с чем не связывает, купируется после употребления воды. Дополнительные жалобы: система органов дыхания – на ринорею, затруднение носового дыхания, боль в горле, боли и чувство дискомфорта в грудной клетке, одышку, чувство удушья, нехватки воздуха, кашель жалоб не предъявляет. Сердечно-сосудистая система – предъявляет жалобы на колющие боли в области сердца, с психоэмоциональной и физической активностью не связаны, появляются 2-3 раза в неделю, проходят самостоятельно через 20-30 минут, иррадиации не имеет; жалоб на ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышку, чувство онемения, похолодания, боли, отеки, покраснения, бледность на руках и ногах не предъявляет. Пищеварительная система – на тошноту, рвоту, отрыжку, поносы, запоры, вздутие живота не жалуется. Система органов мочевыделения – на боли в поясничной области, животе, болезненное мочеиспускание, самопроизвольное мочеиспускание, никтурию не жалуется. Половая система – на нарушение половой функции, продолжительности и интенсивности менструаций, болезненные менструации, боли внизу живота не жалуется. Эндокринная система – на похудание, увеличение массы тела, выпадение, ломкость волос, сухость кожи, изменение ее цвета, зуд кожи, ломкость ногтей, потливость, слабость, повышенную температуру тела жалоб не предъявляет Нервная система - головные боли давящего характера в затылочной и обеих теменных областях, возникают после эмоционального перенапряжения, ничем не купируются, проходят самостоятельно через 4-6 часов; парестезии, возникающие не небольших участках тела, проявляющиеся как чувство покалывания, жжения, длительностью 10-20 минут, возникновение которых ни с чем не связано. На эпизоды потери сознания, судороги, слабость и параличи, тремор, непроизвольные движения, потерю чувствительности не жалуется. Опорно-двигательный аппарат - на боли и ограниченную подвижность в суставах, ощущение напряженности мышц и сопротивления движениям жалоб не предъявляет. Вывод: на основании жалоб можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система, сердечно-сосудистая и нервная система.
|
|
|
ANAMNESIS MORBI. Время появления первых симптомов не помнит, около 5 лет назад в эпигастральной области периодически, 1 – 2 раза в неделю, возникало чувство дискомфорта, тяжести после еды, в основном после жирной пищи, уменьшающихся через 30 минут. По данному поводу к врачу не обращалась, никакого лечения не проводила. Боли в эпигастральной области появились 17 ноября этого года, после психоэмоционального стресса, появились утром через 1 час после завтрака, что ела не помнит; боли с самого начала носили острый характер, возникали после каждого приема пищи, проходили через 1 – 1.5 часа после возникновения. Тогда же появились изжога, появлявшаяся после приема пищи, в основном жирной или острой, нерегулярно 1-2 раза в неделю, исчезала самостоятельно через 1-2 часа, икота – возникала 1-2 раза в неделю, независимо от приема пищи. С целью лечения принимала сок картофеля, сок алоэ с медом, на фоне лечения улучшения не было. С течением времени наблюдалось ухудшение состояния – боли в эпигастральной области усилились, изжога и икота стали проявляться чаще. Обратилась в поликлинику в г. Алейске 31.12.03, откуда была направлена в поликлинику № 1 г. Барнаул, где поставили диагноз язвенная болезнь желудка 15.12.03., и была направлена в ОКБ ст. Барнаул. Непереносимость медикаментов – нет. Вывод: заболевание имеет острый характер, с прогрессирующем течением.
|
|
|
ANAMNESIS VITAE. Родилась в Чарышском районе, село Гулата. Росла и развивалась нормально, в школе училась хорошо. Окончила педагогическое
училище в Кемеровской области, после окончания которого и по настоящее время работает в детском саде воспитателем в г. Алейск. Живет в частном доме, имеет собственное хозяйство, основная пища – мясо (часто копченое или острое). Менархе в 14 лет, менструации установились через ½ года, половая жизнь нормальная, у больной было 2 родов, 1 медицинский аборт, течение без осложнений. Перенесенные заболевания: острый вирусный гепатит в 1989 года, проводимое лечение не помнит, фиброаденома молочной железы с 2003 года, лечение не проводилось. Туберкулез, сифилис отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Психические заболевания отрицает. Травмы отрицает. Операции не проводились. Аллергические заболевания отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов – нет. Алкоголь употребляет редко, не курит, других вредных привычек нет. Наследственность:
|
|
|
Легенда: I1 – Дедушка по материнской линии - состояние здоровья и причину смерти не помнит. I2 – Бабушка по материнской линии - состояние здоровья и причину смерти не помнит. I3 – Дедушка по отцовской линии - состояние здоровья и причину смерти не помнит. I4 – Бабушка по отцовской линии - состояние здоровья и причину смерти не помнит. II1 – тетя по материнской линии - состояние здоровья не знает. II2 – мать - здорова. II3 – отец – рак мочевого пузыря. II4 – тетя по отцовской линии – здорова. II5 - тетя по отцовской линии – здорова. III1 – брат – здоров. III3 – муж – здоров. IV1 – дочь – здорова. IV2 – дочь – здорова.
Вывод: Работа связана с психоэмоциональным перенапряжением, качество питания низкое, наследственность отягощена по онкопатологии.
STATUS PRAESENT COMMUNIS. Общее состояние средней тяжести, положение в постели активное, состояние сознания ясное, поведение обычное. Телосложение правильное, конституция нормостенического типа, рост – 162 см, масса – 59 кг. Кожа нормальной окраски, шероховатая, сухая, эластичность снижена, тургор повышен, патологических элементов на коже нет. Волосы на голове нормальные. Ногти тусклые, ногтевое ложе бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка не выражена, толщина кожной складки 1 см, отеков нет. Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты нормально, при пальпации безболезненны, уплотнений нет, мышечный тонус хороший. Костно-суставной аппарат: кости не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны, позвоночник не искривлен. Конфигурация суставов нормальная, без припухлостей и покраснений кожи, объем активный и пассивных движений в норме, движения безболезненны.
Органы дыхания: грудная клетка правильной формы, симметричная, тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, одышки и патологического дыхания нет, ЧДД – 17. Нарушения носового дыхания нет. Голос нормальный. Грудная клетка правильной формы, симметричная, резистентность грудной клетки повышена. Голосовое дрожание в II межреберье справа и слева, большой надключичной ямке справа и слева, ямке Моренгейма справа и слева, подмышечной области справа и слева, V межреберье справа и слева, над лопатками справа и слева, в межлопаточном пространстве на уровне поперечных отростков III и V грудных позвонков справа и слева, в подлопаточной области справа и слева голосовое дрожание нормальное.
|
|
|
Перкуторно:
Слева справа
II мр по средне- ясный легочный ясный легочный
ключичной линии
надключич. ямка ясный легочный ясный легочный
большая
ямка Моренгейма ясный легочный ясный легочный
подмышечная обл. ясный легочный ясный легочный
V мр по средне- ясный легочный ясный легочный
подмышечной линии
|
|
|
