127. Постшизофреническая депрессия.

127. Постшизофреническая депрессия.

Депрессивный эпизод, который может быть продолжительным и возникает как последствие шизофрении. Некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине. Эти сохраняющиеся шизофренические симптомы могут быть позитивными или негативными, хотя последние встречаются чаще. Пока не установлено, и в целом не является существенным для диагноза — были ли депрессивные симптомы лишь приоткрыты в результате разрешения более ранних психотических симптомов или это новая симптоматика, присущи ли они шизофрении или являются психологической реакцией на нее. Такие состояния недостаточно глубоки, чтобы отвечать критериям тяжелого депрессивного эпизода. Часто невозможно решить, какие симптомы связаны с депрессией, а какие с нейролептической терапией, либо с нарушенными побуждениями и уплощенным аффектом при шизофрении. Такие депрессивные состояния связаны с повышенным суицидальным риском. Диагноз устанавливается только в случаях:

а) у больного определяются общие критерии шизофрении (F20) в течение 12 предыдущих месяцев;

б) некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать;

в) депрессивные симптомы являются ведущими в клинической картине и отвечают критериям депрессивного эпизода (F32. -) и присутствовали по крайней мере в течение 2-х недель.

128. Течение шизофрении: начало заболевания (острое, подострое, постепенное), типы течения, признаки благоприятного и неблагоприятного прогноза при шизофрении.  

Наиболее типичный возраст для начала заболевания – молодой. Но, параноидная шизофрения начинается чаще у лиц старше 25 лет, простая и гебефреническая – в подростковом и юношеском возрасте. У мужчин заболевание начинается раньше, чем у женщин. У женщин заболевание протекает более остро, чаще и более ярко представлена различная аффективная патология.

Для шизофрении типично постепенное, медленное развитие процесса с неврозоподобного, психопатоподобного, иногда параноидного дебюта.

Подострое и острое начало обычно обусловлены возрастными, экзогенными (особенно инфекционными) и психогенными факторами; им соответствуют гебефренический, кататонический и нередко параноидный типы дебютов.

Заболевание отличается хроническим течением, проявляется непрерывно или в виде приступов. При непрерывном течении заболевание может протекать злокачественно и в течение 3– 5 лет привести к тяжелому, так называемому исходному изменению личности. Наиболее типичной формой исходного состояния является апатическое слабоумие: больные бездеятельны, безучастны, речь их монотонна. Они с трудом вовлекаются в простую работу. Наряду с типичными тяжелыми изменениями личности: апатией, аутизмом, нарушением мышления – у больных могут наблюдаться и другие психические расстройства,: фантастические, несистематизированные бредовые идеи, галлюцинации…Такой же неблагоприятный исход может быть и при менее злокачественном течении шизофрении, но он наступает после более продолжительного течения заболевания. Однако и при непрерывном течении шизофрении возможен относительно благоприятный ее исход. Так, на отдельных этапах развития болезни психопатологическая симптоматика может стабилизироваться, видоизменяться и ослабевать. Подобные изменения проявлений болезни могут быть следствием спонтанного течения болезни или достигнуты в результате лечения. Светлые промежутки – ремиссии бывают полные и неполные. При полной ремиссии – стойкое состояние с отсутствием явных психических расстройств, при неполной ремиссии имеются остаточные невыраженные продуктивные психопатологические симптомы и/или проявления дефекта. При приступообразном течении -чередование приступов болезни с наступлением ремиссии, менее выражены изменения личности больных. Но о них можно судить лишь в межприступный период, так как в период приступа они маскированы психопатологическими проявлениями. По мере нарастания числа приступов изменения личности усиливаются. Нарастает также и остаточная симптоматика в межприступном периоде.

Возможны переходы непрерывного течения в приступообразное, а также приступообразного в непрерывное. Однако общая тенденция в течении болезни представлена четко, имеется зависимость между состоянием больного (синдромом) на отдельном этапе болезни и последующей динамикой болезненного состояния, что позволяет определять как ближайший ее прогноз, так и с известной вероятностью отдаленный.

Как свидетельствуют современные исследования, около 20% пациентов переносят только один шизофренический приступ с последующей полной ремиссией. У 35% -реккурентное течение. Около 10% пациентов переносят многочисленные обострения заболевания со стабильным дефектом в межприступном периоде. У 35% заболевание протекает в виде повторяющихся приступов с нарастающим уровнем дефицитарной симптоматики и прогрессирующим снижением социальной активности. Около 17% больных совершают самоубийство, причиной которого чаще являются психотические проявления, однако часто причиной суицида становится осознание болезни в период ремиссии. Можно выделить следующие факторы неблагоприятного прогноза при шизофрении:

 длительный продромальный период заболевания 

 очаговые неврологические знаки 

 наследственная психопатологическая отягощенность 

 эпизоды проявления насилия в анамнезе 

 длительное течение первого приступа 

 эмоционально-волевые расстройства уже на ранних стадиях болезни

 отсутствие социальной поддержки 

 низкая психосоциальная активность