Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Личность родителей, модель воспитания.

Как правило, мать в семье доминирует, она ригидна, упряма, гиперсоциальна, очень принципиальна, с повышенным чувством долга. Она сенситивна, тревожна, стремится оградить его от стрессов и навязать ему узкие рамки поведения. Отец, как правило, необщителен, мнителен, внушаем, инертен, ребенком мало интересуется или является антисоциальной личностью.

Формируется диада «мать – ребенок», что приводит к воспитанию ребенка по типу «кумира семьи» с последующим резким ограничением свободы ребенка. Зачастую эти патологические модели построения семьи и воспитания отслеживаются из поколения в поколение.

5 патологических типов воспитания:

v Воспитание по типу «кумира семьи». Как правило, такая модель воспитания возникает у немолодых родителей, в случае рождения долгожданного ребенка. Ребенок с младенчества окружен большой семьей, все родственники любят ребенка до безумия, притягивают внимание ребенка многочисленными подарками. Чем больше ребенка любят и лелеют, тем больше он в этом нуждается. Когда ребенок вырастает, появляется установка «все мне должны», с завышенной самооценкой. Формируется истерическая личность. Он никогда не бывает удовлетворен, счастлив, что бы он не имел, ему все мало. Приводит к конверсионному (диссоциативному) расстройству.

v Гиперопека – родители тревожные, опекают ребенка, не уверены в его способностях, ребенку не дают ничего делать самому. Ребенка любят, только если он оправдывает ожидания родителей. На ребенка навешивают груз моральной ответственности за всю семью, навязывают свои представления о жизни, родители пытаются реализовать свои мечты в ребенке. Проблемы возникают тогда, когда ребенок не дотягивает до «планки», ребенок вырастает несамостоятельным. Во взрослой жизни возникают проблемы, когда необходимо сделать самостоятельный выбор, а он не может. Тогда возникают тревожный невроз, неврастения.

v Тип «ножницы» - родители не согласны друг с другом по вопросам воспитания ребенка. Теряется смысл воспитания, т.к. требования разные. Ребенок вырастает лживым, замкнутым на себе, не уважающим мнение окружающих. В дальнейшем возникает истерический невроз.

Непринятие ребенка – часто возникает в поздних браках, где женщина и мужчина больше думают о карьере, чем о ребенке, в случае рождения нежеланного ребенка, после разводов, если ребенок похож на нелюбимого бывшего супруга. Теряется контакт с ребенком, его воспитывают друзья и телевизор. Такие дети не любят родителей и не могут научиться любить окружающих.

5. Особенности темперамента ребенка – чаще неврозы развиваются у меланхоликов (сенситивные, плаксивые), несколько реже у холериков и флегматиков. Наиболее устойчивы сангвиники.

6. Разрешающие факторы – острые или хронические стрессы. Острые – потеря близких, разводы, измены, попадание в заложники. Хронические – достаточно индивидуальны, чаще всего – конфликты в семье, предразводные состояния, проблемы на работе, неудовлетворенность жизнью, интраличностные конфликты.

Виды неврозов:

1. Неврастения – «хочу, но нет сил», возникают на фоне хронического стресса. Выделяют 2 фазы:

· Гиперстеническая – больные раздражительны, возбудимы.

· Гипостеническая фаза – раздражительность сменяется плаксивостью, слабостью, утомляемостью. Больные жалуются на снижение работоспособности, памяти, рассеянность, невнимательность. Состояние сопровождается нарушениями сна (трудность при засыпании, пробуждения ночью, кошмары), после сна или отпуска не чувствуют себя отдохнувшими.

Вегето-висцеральные симптомы – головные боли, кардиалгии, боли в животе, потливость, сердцебиение.

2. Невроз навязчивости, тревожно-фобические неврозы – постоянная тревога, страх. Страх – боязнь чего-то конкретного. Тревога – боязнь, предчувствие проблем. Возникают в результате неправильного воспитания или наследственности. Появляются тревожные предчувствия, раздражительность, беспокойство, чувство напряженности, повышенная чувствительность к шуму. Не могут сконцентрировать внимание, снижается память, но когнитивные способности повышены. Внешний вид – часто вздрагивают, напряжены, бледны, наблюдается потливость, готовность к слезам. Соматические симптомы – гиперфункция симпатической нервной системы, напряженность мышц, сухость во рту, затруднения при глотании, метеоризм, урчание в животе, дискомфорт в эпигастрии, диарея, затруднение при вдохе, учащенное дыхание, сдавление в груди, тахикардия, аритмии, кардиалгии, периферическая пульсация усилена, полиурия, аменорея, эректильная дисфункция, снижение зрения, головные боли, шум в ушах, парестезии. Сон поверхностный.

Тревожно-фобические расстройства подразделяются:

Ø Агорафобия – боязнь ситуации, в которой человек боится оказаться без помощи извне.

Ø Социофобия – тревога в ситуациях, когда за человеком наблюдают, страх выступлений, негативной оценки окружающими, критики. Больные не могут общаться с новыми людьми, выступать на публике.

Ø Специальные изолированные фобии – развитие необъяснимых страхов, описано более 380 их видов. Часто возникают после стресса, например, после нападения собак, болезни. Сейчас часто возникает страх публичных мероприятий, поездок на общественном транспорте (особенно в крупных городах), канцерофобия, аэрофобия.

Ø Другие:

1. Панические атаки – внезапное появление страха, паники, страх выраженный, человек очень боится смерти или сойти с ума. Часто вызывают «скорую», обращаются к различным врачам. Во время атаки у больного возникает вегетативный криз: появляется тахикардия, повышается АД, наблюдается потливость, дрожь, различные боли. Первые атаки, как правило, ничем не провоцируются, после появляется страх повторной атаки. Если больной не обратится к психиатру, панические атаки могут стать хроническими, приобретая стереотипный характер.

2. Генерализованное тревожное расстройство – больного пугает вся окружающая обстановка, он боится всего.

Ø Обессивно-компульсивные расстройства – обессивные движения, мысли, образы, размышления, сомнения. Больные создают защитные ритуалы, являющиеся навязчивостями 2-го порядка. Чаще возникают у личностей с тревожно-мнительной акцентуацией и ананкастным личностным расстройством.

Истерический невроз – развивается у лиц с истерической акцентуацией, демонстративностью. Возникает конфликт по типу «не имею права, но все равно хочу». Эта болезнь – «великая симулянтка», могут возникать симптомы различных заболеваний, в т.ч. псевдоневрологические расстройства (парезы, параличи). Симптомы появляются только тогда, когда есть благодарные зрители. Могут возникать нарушения походки, истерический тремор, припадки. Особенности истерических припадков – реакция на боль и реакция зрачков на свет сохранена, припадок возникает только в присутствии зрителей, не возникает повреждений, энуреза, энкапнеза, нет характерной для эпилепсии фазности, ситуация всегда несет выгоду для больной. Припадки прекращаются внезапно при новом раздражителе (холодная вода, звук, появление нового человека). Могут появляться истерические афония, мутизм, заикание, слепота, возбуждение, амнезия, трансы, «комок в горле» и другие проявления. При имитации соматического заболевания жалоб очень много, но анатомических изменений при обследовании не выявляют или они не соответствуют выраженности жалоб. Сама больная в свою болезнь верит, переубедить ее, как правило, невозможно.

Лечение:

1. Психотерапия – основной метод, она направлена на перестройку личностных установок, изменение отношения человека и его реагирования в той или иной ситуации. Используется индивидуальная, групповая, семейная, рациональная, гештальт-терапия, социально-психологические игры.

2. Медикаментозная терапия:

· Транквилизаторы (БДП) – сибазон, реланиум, феназепам, диазепам.

· Антидепрессанты при депрессии

· Ноотропы, сосудистые, общеукрепляющие, витамины, физиотерапия, иглорефлексотерапия. Хорошо работают плацебо.

Посттравматические стрессовые расстройства – комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальной ситуацией. Развиваются остро (менее 6 месяцев после травмы), при событиях, выходящих за рамки привычного человеческого опыта.

Причины:

· Природные – климатические (ураганы, наводнения, смерчи и т.п.), сейсмические (цунами, вулканы, землетрясения) катастрофы.

· Техногенные – катастрофы на производстве, транспорте, пожары.

· Умышленные бедствия – теракты, социальные волнения, войны.

· Акты агрессии против человека – грабеж, изнасилование.

В 1888г. Оппенгейм описал «травматический невроз», Крипелин описал подобное состояние у участников Первой мировой войны. Горовиц выделил ПТСР как отдельное заболевание и описал его на примере солдат, участвовавших в войне во Вьетнаме.

В РФ симптомы ПТСР имеют около 0,5% мужчин и 1,5% женщин, т.е. около 300.000 человек. При тяжелом стрессе ПТСР развивается у 50-70% пострадавших, в концлагерях – 80-100% случаев, после войны в Афганистане – у 50-60% военнослужащих, у свидетелей тяжелых событий – в 50% случаев, у заложников – в 100% случаев формируется ПТСР.

ФР:

· Личностные особенности – внушаемость, сенситивность, различные зависимости в анамнезе (особенно социопаты), сниженная самооценка

· Психологические травмы в детстве.

· Возраст – дети, молодежь, пожилые.

· Перенесенное психическое расстройство в анамнезе.

· Отсутствие социальной поддержки.

· Физическое и психическое неблагополучие.

Диагностические критерии:

1. Расстройство возникает после психологической травмы, которая сопровождалась страхом, чувством растерянности и беспомощности.

2. Травмирующее событие переживается больным снова и снова, возникают flash-back симптомы, когда при восстановлении в памяти травмирующих событий, человек по новой каждый раз переживает все чувства и эмоции, сопровождающиеся вегетативными проявлениями.

3. Человек избегает стимулов, связанных с травмой, людей, вызывающих воспоминания о травме. Человек не может вспомнить важные аспекты психотравмирующей ситуации.

4. Снижение интереса к значимым видам деятельности, отчуждение или зависимость от окружающих людей.

5. Психогенная депрессия с чувством отсутствия будущего.

6. Критерии возбуждения – бессонница, пробуждения ночью, дисфория, трудности в концентрации внимания с нарушением работоспособности, повышенная бдительность с постоянной готовностью к бегству.

7. Длительность не менее 1 месяца.

8. Нарушается адаптация.

Виды ПТСР:

1. Тревожный вариант – постоянные flash-back симптомы, тревога, раздражительность, напряжение, бессонница, ночные кошмары, приступы с нехваткой воздуха, вегето-висцеральными симптомами.

2. Дисфорический вариант – возникает после войн, появляется агрессивность, возбудимость, раздражительность, постоянное недовольство. Больной замкнутый, жалоб не предъявляет. Постоянные flash-back симптомы.

3. Астенический вариант – слабость, вялость, безразличие ко всему, пассивность, снижение работоспособности. Flash-back симптомы неяркие.

4. Соматоформный вариант – могут возникать боли в области сердца, в животе, снижение настроения, ипохондричность. Flash-back симптомы неяркие, нетягостные.

Данный вариант ПТСР часто хронизируется и переходит в постстрессовое личностное

расстройство.

Лечение ПТСР:

Помощь лучше всего оказывать в специализированных учреждениях (обычно военного профиля).

1. Тревожный вариант – коаксил/ амитриптилин, тагретол (финлепсин)

2. Дисфорический вариант – тагретол.

3. астенический вариант – флуоксетин/ сертралин (антидепрессант со стимулирующим эффектом).

4. Соматоформный вариант – сертралин/ коаксил + БДП транквилизаторы + психотерапия (краткосрочная – НЛП, суггестивные методики, семейная, групповая психотерапия), которая направлена на формирование адекватного отношения к произошедшему.

Прогноз: выздоровление наступает у 30-40% больных, у 40% больных сохраняются отдельные симптомы, у 15-20% больных сохраняются симптомы средней тяжести, у 5-10% больных наступает ухудшение. При своевременном лечении острого заболевания прогноз значительно лучше, чем при хронизации процесса.

Психогении – состояния, возникающие под действием психологических травм:

Неврозы.
Реактивные психозы – депрессия, реакция мнимой смерти, ЖД параноид (Жильбера), военный параноид.

Реакция мнимой смерти – гипокинетическая форма острого реактивного психоза, ступор, продолжающийся до нескольких суток. Гиперкинетическая форма – «двигательная буря», продолжается до 20-30 минут.

Реактивная депрессия – триада Ясперса:

· Возникает после значительного психоэмоционального стресса,

· Травма находит полное отражение в высказываниях больного,

· По мере удаления травмы, болезнь претерпевает обратное развитие.

Лекция 13. Эпилепсия.

- это полиэтиологическое заболевание, сопровождающееся возникновением судорожных пароксизмов и последующими изменениями личности.

Первые упоминания – Древний Египет, трактат Гиппократа «Священная болезнь», работы Аратея, Галена, законы Хаммурапи. Позднее эпилепсию исследовали Джексон, Кулькова и Давыденков и другие.

Преваленс – 3-3,5 случая на 1000 населения. Распространенность болезни в разных возрастных группах: до 20 лет – 1%, до 50 лет – 5%, до60 лет – 2%, до 75 лет – 3%.

Этиология. Для развития заболевания необходимо сочетание 3 факторов:

Наличие эпилептического очага.
Пароксизмальная готовность головного мозга.
Экзогенные пусковые факторы.

Возникновение эпилептического очага может происходить вследствие эндогенных и экзогенных причин:

1. Ранний детский возраст – перинатальные травмы, антенатальные вредности (стресс, профессиональные вредности), после стремительных родов может развиваться височная эпилепсия, постнатальные вредные факторы (инфекции, ЧМТ).

2. В позднем детстве и взрослом возрасте – травмы, тяжелые инфекции, интоксикации.

Пароксизмальная готовность головного мозга – это пароксизмальный тип реагирования головного мозга. Он передается по наследству. Наследование может идти по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу, всего выявлено 15 генов с различными вариантами наследования.

Пусковые факторы различны – стресс, прием алкоголя, менструация и другие.

Группы риска:

· Дети, перенесшие в детстве фебрильные припадки. Если подобные припадки наблюдались при нормальной температуре – прогноз хуже.

· Дети с аффективно-респираторными судорогами в анамнезе (например, в магазине). Особенно опасны повторяющиеся пароксизмы.

· Лица с пароксизмальными расстройствами сна.

· Лица с пароксизмальной активностью на ЭЭГ.

· Лица с семейным анамнезом эпилепсии.

Периоды становления болезни:

1. Предэпилептический период – неспецифические расстройства (неврозы, личностные расстройства, нарушения сна, раздражительность).

2. Пароксизмальный период – возникновение эпиприпадков или их эквивалентов.

3. Исход – возникновение изменений личности. Появляются замедленность в мышлении, эгоцентризм (вплоть до концентрического слабоумия), деспотизм, антисоциальные поступки.

Классификация (Киото, 1989г.):

1. Эпилепсия или эпи-синдром, связанный с определенной локализацией очага: фокальные, локальные и парциальные припадки.

· Идиопатические – установлена наследственная этиология заболевания.

· Симптоматическая – причиной заболевания является органическое поражение головного мозга.

· Криптогенная – причина не установлена.

2. Генерализованная эпилепсия и эпи-синдром:

· Идиопатические возраст-зависимые формы.

· Генерализованная симптоматическая эпилепсия.

3. Эпилепсия и эпи-синдром, не относящийся к локальному и генерализованному.

4. Специальные эпи-синдромы – инфантильные спазмы, фебрильные припадки, ювенильные миоклонии).

Классификация припадков:

1. Генерализованные:

· Первично генерализованные припадки – тонико-клонические, клонические, тонические, атонические миоклонические припадки, абсансы, пропульсивные и компульсивные припадки.

· Вторично генерализованные припадки –

а) простые и парциальные с генерализацией;

б) сложные парциальные с генерализованными судорогами.

· Эпи-статус.

2. Психические эквиваленты припадков – сумеречное расстройство сознания, амбулаторные автоматизмы, особые состояния сознания.

3. Парциальные припадки – простые, без нарушения сознания с моторными, сенсорными, вегетативными и психическими стигмами.

Также необходимо различать:

Эпилептическая реакция – такая реакция может возникать даже у здорового человека на сильный раздражитель.

Эпилептиформный синдром – возникновение судорожных пароксизмов при нейроревматизме, другом хроническом заболевании, опухоли.

Парциальные и простые припадки – протекают при сохраненном сознании (психомоторные припадки), могут возникать моторные (локальные судороги), соматосенсорные расстройства (простые галлюцинации – шум моря, молнии, круги перед глазами и т.п., т.е. ощущения по типу ауры), вегетативный компонент (расширение или сужение зрачка, боли в животе) и психические нарушения (изменение восприятия окружающего мира, изменения памяти).

Сложные припадки – с нарушением сознания (психомоторные припадки), возникают псевдоцеленаправленные движения, есть аура. Очаг, как правило, локализуется в височной или лобной областях.

Вторично-генерализованные припадки – тонико-клонические судороги появляются на фоне простых и сложных припадков как следующий этап с распространением возбуждения из очага на другие области.

Генерализованные:

Абсансы – замирание, остановка психической деятельности, выключение сознания на несколько секунд. Может возникать до нескольких сотен приступов в сутки. Диагностика: телеметрическая съемка, несколько ЭЭГ.

Миоклонические припадки – протекают кратковременно, приступы дистальные (выпадают вещи из рук и т.п.).

Атонические припадки – больные резко теряют тонус мышц и падают.

Пропульсивные припадки – по типу наклонов вперед с разведением рук. Прогноз при данной форме очень неблагоприятный, больные быстро теряют интеллект.

Компульсивные припадки – то же, только поклон назад.

Классический тонико-клонический припадок протекает по следующему сценарию: на фоне полного здоровья после действия провоцирующего фактора наступает аура в виде зрительных, слуховых и обонятельных галлюцинаций, продолжающаяся несколько секунд. Обычно этого времени хватает, чтобы занять наиболее безопасное положение. После ауры наступает фаза тонических судорог, продолжающихся до10-15 секунд, которые сменяются клоническими судорогами. В постприпадочный период больной впадает в сон или в кому.

Изменения личности при эпилепсии – эпилептические психозы:

1. Острые:

· С помрачением сознания – сумеречные расстройства сознания, онейроид.

· Без помрачения сознания – аффективные расстройства.

2. Хронические:

Паранойяльный Sd
Галлюцинаторно-параноидный Sd
Парафренный Sd
Кататонический Sd.

Лечение:

Адекватный контроль припадков с ведением дневника.
Длительное: не менее 3 лет при малых формах и 5 лет – при больших.
Контроль концентрации препарата в крови.
Больной должен знать о возможных осложнениях и ПЭ.

Препараты выбора:

· Большие судорожные припадки – барбитураты (дифенин, бензонал, фенобарбитал, финлепсин), БДП (карбамазепин).

· Абсансы, парциальные припадки – этосуксемид, вольпроаты.

Необходимо ежегодно проходить стационарное лечение, включающее витамины, ноотропы, общеукрепляющее лечение, дегидратационную терапию (диакарб). Необходимо рациональное трудоустройство и социальная адаптация больных.

Лекция 14. Аффективные расстройства.

Патогенез:

Биологические, биохимические, генетические факторы
Социальные факторы – отрыв от среды обитания, психоаналитические, когнитивные теории.

110 млн. человек страдают депрессией, это 1/7 часть населения Земли. Из всех больных только 1/3 переносит заболевание на клиническом уровне. Около 50% пациентов врачей-интернистов страдают депрессией.

Слово депрессия описывает несколько понятий:

· Снижение настроения, разочарование как реакция на фрустрацию.

· Депрессия как симптом – угнетенное настроение, тревога.

· Депрессия как синдром – триада Крипелина: угнетенное настроение, брадифрения, брадикинезия.

· Депрессия как самостоятельное заболевание.

В патогенезе принимают участие соматические и психогенные факторы:

1. Соматогенные депрессии:

· Органические (семейные, ЦАС, посттравматические).

· Симптоматические (постинфекционные, эндокринные).

2. Эндогенные депрессии:

· Шизофреническая депрессия.

· Биполярная депрессия (МДП).

· Сенильная депрессия.

Данные состояния возникают аутохтонно, без связи с окружающей средой.

3. Психогенные депрессии:

· Невротические депрессии.

· Реактивная депрессия.

Триада Ясперса для реактивных психозов:

Расстройство возникает после психологической травмы, масштаб которой велик.
Травма находит полное отражение в высказываниях больного
По мере удаления от травмы, болезнь претерпевает обратное развитие.

Фармакогенные депресии – возникают при использовании резерпина, индометацина, ОК.

МДП – это хроническое эндогенное заболевание, характеризующееся периодическим возникновением очерченных по времени аффективных состояний (маниакальных, депрессивных или смешанных) с их обратимостью и выходом в светлые промежутки, свободные от болезненных проявлений. В ходе заболевания не наступает слабоумия и изменений личности. Заболевание впервые описал Крипелин.

Классификация МДП:

1. По типологии аффективных фаз:

Типичный МДП – классические аффективные симптомы, возможен вторичный бред (например, греховности).
Атипичный МДП – возможно развитие обессивных, сенестоипохондрических и других расстройств, сочетание как маниакальных, так и депрессивных симптомов в одной фазе, сдвоенные расстройства на стыке фаз.

2. По уровню поражения:

Циклотимический уровень (70-80%).
Циклофренический уровень.

3. По типу течения:

Монополярный депрессивный тип.
Монополярный маниакальный тип.
Биполярный тип с преобладанием депрессивных фазовых расстройств.
Биполярный тип с преобладанием маниакальных фазовых расстройств.
Биполярный тип с регулярной сменой фаз.

Монополярные расстройства более характерны для женщин (2:1), биполярные встречаются как у женщин, так и у мужчин (1:1).

В МКБ-10 все эндогенные заболевания разделены на:

Депрессивный эпизод.
Маниакальный эпизод.
Реккурентное депрессивное/ маниакальное расстройство.
Биполярное аффективное расстройство.
Хронические нарушения – дистимия, циклотимия.

Депрессивный эпизод:

Основные симптомы:

Снижение настроения.
Снижение интереса к привычной деятельности или потеря удовольствия от нее.
Снижение энергии и повышение утомляемости.

Дополнительные симптомы:

Снижение самооценки.
Самоосуждение и чувство вины.
Мысли о смерти.
Снижение внимания.
Нерешительность.
Нарушения сна.
Изменения аппетита.

Легкий эпизод – необходимо наличие 2 основных и 2 дополнительных признаков, минимальная продолжительность 2 недели.

Умеренный эпизод – присутствуют 2 основных и 3-4 дополнительных признака, минимальная продолжительность 2 недели.

Тяжелый эпизод без психотической симптоматики – присутствуют 3 основных и 5 и более дополнительных признаков, минимальная продолжительность 2 недели.

Тяжелый эпизод с психотической симптоматикой – дополнительно появляются бред, галлюцинации, депрессивный ступор.

Стадии развития расстройства: субдепрессивное расстройство, классический депрессивный Sd, депрессивно-нигилистический бред.

Биполярное расстройство – повторное возникновение минимум 2 очерченных состояний с выходом из них в светлый промежуток (классический МДП). Степени тяжести маниакального эпизода определяются аналогично. Стадии развития – гипоманиакальная фаза, типичный маниакальный Sd, психотическая фаза.

Реккурентное депрессивное расстройство представляет собой повторяющиеся депрессивные эпизоды, между которыми возникают светлые промежутки продолжительностью не менее 2 месяцев.

Хронические расстройства настроения – носят неустойчивый характер, напоминают особенности личности, страдают ими в основном конституционные циклоиды, депрессивные личности.

Циклотимия – более 2 лет наблюдается неустойчивое настроение, наблюдаются субдепрессивные и гипоманиакальные состояния, по клинике не соответствующие легкому маниакальному или депрессивному эпизоду. Диагностические критерии:

v В субдепрессивном состоянии наблюдаются не менее 3 из ниже перечисленных симптомов: снижение энергии, бессонница, чувство неполноценности, снижение внимания, социальная отгороженность, снижение либидо, снижение активности во всех видах деятельности, снижение разговорчивости, пессимистическое отношение к будущему и негативное отношение к прошлому.

v В гипоманиакальном наблюдаются не менее 3 из ниже перечисленных симптомов: повышение энергии, снижение необходимости во сне, повышение самооценки, обостряется творческое мышление, повышается общительность, разговорчивость, повышается либидо, сверхоптимизм, переоценка прошлых достижений.

Дистимия – не менее 2 лет наблюдается постоянное или повторяющееся субдепрессивное настроение, которое не соответствует критериям легкого депрессивного эпизода. Необходимо наличие минимум 3 симптомов: снижение активности, бессонница, снижение уверенности в себе, трудности в концентрации внимания, снижение либидо, слезливость, чувство безнадежности, неспособность справляться с рутинными обязанностями, социальная отгороженность и снижение потребности в общении.

Лечение:

Депрессия:

Первый этап – купирующая терапия, цель его – установление ремиссии, купирование острых симптомов. Принципы лечения: гибкий подход к терапии, адекватный рост дозировок, переход к интенсивной терапии при неэффективности предыдущих схем лечения.

Основные препараты – антидепрессанты. Выбор препарата происходит в соответствии с клинической картиной:

· Апатия – мелипрамин,

· Тревога – амитриптилин,

· Классическая – анафранил (балансирующий препарат),

· Чем тяжелее депрессия, тем больше показаний к применению ТЦА. При легкой депрессии используются современные препараты (СИОЗС, САОЗС).

· Проводится учет сопутствующих заболеваний, возраста больного.

При биполярном расстройстве дополнительно назначают нормотимики (препараты лития), предотвращающие смену фаз.

Назначают сопутствующую терапию.

Второй этап – долечивающая терапия. Она продолжается после наступления ремиссии или спонтанного прекращения фазы не менее 4-6 недель при биполярном расстройстве и 5-6 месяцев – при реккурентном расстройстве. Психотерапия.
Третий этап – профилактическая терапия, предотвращение развития рецидива. Его назначают при перенесенном первом тяжелом эпизоде, более 2 эпизодов в год, при сохранении субклинических симптомов. Длительность лечения не менее 1 года. Прекращение терапии: более 5 лет отсутствуют аффективные расстройства даже на субклиническом уровне.

Маниакальный Sd – карбонат лития и нейролептики.

Биполярные расстройства – соли лития, финлепсин, вольпроаты.

Реккурентные расстройства – карбамазепин + антидепрессанты.

Лекция 15. Психосоматические расстройства.

- это расстройства, возникающие вследствие воздействия хронического или острого стресса и проявляющиеся различными соматическими заболеваниями. Данные расстройства схожи по патогенезу с неврозами, но при них соматический компонент расстройства значительно преобладает над психическим. Кроме того, реакция на стресс по типу невроза более характерна для острого стресса, а реакция в виде психосоматического расстройства более характерна для хронического стресса.

В МКБ-10 эти расстройства описаны в нескольких рубриках: есть отдельная рубрика соматоформных расстройств, часть описана в рубрике невротических заболеваний и рубрике поведенческих нарушений, связанных с соматическим заболеванием и психологическими факторами.

Если психологические причины ведут к возникновению соматических расстройств, заболевание называется психосоматическим, если же, наоборот, соматическое заболевание вызывает патологическое изменение психики, то оно называется соматопсихическим заболеванием.

Выделяют 3 группы психосоматических расстройств:

· Конверсионные Sdd.

· Функциональные Sdd (соматоформные расстройства).

· Психосоматозы (собственно психосоматические расстройства).

Конверсионный Sd – болезнь как способ ухода от проблем, способ решения конфликта. Данный Sd описывается в рамках истерического невроза, он не сопровождается амнезией, трансом.

Основные психосоматические заболевания, «святая семерка»:

1. ГБ.

2. ЯБ ДПК.

3. БА.

4. СД.

5. РА.

6. НЯК.

7. Нейродермит.

Некоторые исследователи добавляют в этот список миому матки, гипертиреоз, ИБС.

Патогенез неясен. Ведущие теории:

Ø Психоаналитическая концепция, конверсионная модель Фрейда – болезнь рассматривается как смещение психологического конфликта и попытка решить его за счет других областей тела (моторные, сенсорные симптомы). Происходит «прыжок» из коры ГМ в соматическую НС. Появляются параличи, речевые нарушения, изменения походки, нарушения болевой чувствительности, ложная беременность. Это женская форма реагирования.

Ø Поведенческая концепция – психосоматические нарушения являются следствием использования неправильной модели адаптации.

Ø Модель вегетативного невроза Ф. Александера. Если бессознательный конфликт не имеет выхода, то это приводит к нарастанию эмоционального напряжения, что приводит к изменениям в ВНС, которые вызывают изменения в органах и тканях, нередко необратимые. Отсутствует символический характер выбора, нет эмоционального облегчения (НЯК, БА), могут усиливаться психологические проблемы.

Ø Концепция десоматизации М.Шура. Теория описывает психосоматическое заболевание как чередование процессов десоматизации и ресоматизации. Когда ребенок испытывает какое-либо эмоциональное переживание, он переживает целый спектр различных психологических (страх, радость) и соматических (потливость, дрожание) ощущений. В процессе взросления происходит процесс десоматизации, т.е. дифференцировки ЦНС и ВНС, в результате которого соматический компонент переживания заменяется эмоциональным переживанием и речью. При сильном стрессе происходит ресоматизация аффекта, возникают соматические реакции на этот стресс. Выбор органа осуществляется индивидуально.

Ø Модель двухэшелонной линии обороны Мидчерлиха – Александера:

1 эшелон: человек пытается справиться со стрессом при помощи на психосоциальном уровне с помощью психических средств:

1. При достаточно зрелой личности – равновесие восстанавливается, конфликт преодаляется. Используются здоровые механизмы решения проблемы – изоляция, проекция, интроекция.

2. При недостаточно зрелой личности – включаются патологические защитные механизмы (депрессия, фобии, страхи, обессивные расстройства).

3. При декомпенсации может происходить невроз характера, т.е. изменение личности в целом.

При неэффективности первого эшелона защиты, срабатывает второй – соматизация конфликта и структурное изменение органа.

Кенкерберг выделил и 3 уровень защиты – психотическое синдромообразование.

Ø Модель алекситимии (Рюш, Сифнесс) – расстройство часто возникает у людей, не умеющих описывать свои чувство, мысли вербально. Такие дети вырастают в семьях с гиперопекой, где очень хорошая мать чувствует эмоции и потребности ребенка, что не позволяет ребенку развивать его вербальные способности. Такие дети вырастают с неспособностью рефлексировать свои эмоции, они неспособны к эмпатии, холодны, обеднены эмоционально, не могут выразить свои чувства. Неспособность выражать свои чувства приводит к тому, что негативные эмоции не могут найти выхода, копятся и, в конечном итоге, приводят к возникновению соматических расстройств.

Высокий уровень алекситимии у невротиков, врачей. Алекситимия тяжело лечиться, используются нелексические формы психотерапии.

Ø Теория профиля личности – при воспитании закладывается тот или иной тип восприятия событий, активный или пассивный тип реагирования.

Ø Теория «психосоматической семьи» Минутина. Он выделил следующие патологические модели семьи, ведущие к возникновению психосоматических заболеваний у ребенка:

1. Симбиотическая связь матери с ребенком и культивирование зависимости ребенка от матери.

2. Гиперпротекция с повышенной чувствительностью всех членов семьи к дистрессу.

3. Ригидность правил и норм с нарушением адаптации.

4. Конфликтофобия с накоплением семейных конфликтов, нежелание «выносить сор из избы».

«Триангуляционная» роль ребенка – он становится буфером в семейных отношениях, болезнь ребенка сплачивает семью. Он выделил 3 патологических вида отношений в семье:

1. «Связывание» - ребенок опекается, для него создаются жесткие стереотипы коммуникаций, он начинает отставать в развитии.

2. «Отвержение» – ребенка заставляют отказаться от своей личности, развивается аутичность.

3. «Делегирование» - дети должны добиться желаний своих родителей, ребенок рассматривается как часть личности родителей.

Соматоформные расстройства выделены в отдельную рубрику в ДСМ-4 под названием «Заболевания, вызванные психологическими проблемами». Признаки соматоформных расстройств:

1. Появление со

⇐ Предыдущая 12

Воспользуйтесь поиском по сайту: