 |
Таблица 11. Основные стили руководства 2 страница
|
|
|
|
Варианты базовой поведенческой модели С. различаются в основном ролью, которая отводится познавательным факторам, действующим опосредованно по отношению к факторам внешним. Некоторые авторы подчеркивают важное значение процессов познавательного плана (логических), таких как внимание, предвидение различных последствий поведения, решение проблем или разработка планов и стратегий. Другие же решающим считают последовательность вновь усвоенных оперативных образов поведения. При сугубо поведенческом подходе обе концепции отвергаются с аргументацией, что всякое поведение можно свести к контролю переменных окружающей среды. Последние исследования подчеркивают сложность концепции С. и предлагают изучать влияние на его эффективность следующих факторов: готовность человека к столкновению с различными контролируемыми образами поведения; масштабы поддержки социального окружения для обеспечения самоконтролируемого поведения; мотивация достижения поставленной цели; значение контролируемого поведения и достижение способности к самоуправлению для повышения самооценки; взаимоотношения и взаимовлияние факторов окружающей среды и биологических факторов.
Исследования показали, что в процессе контроля за поведением важную роль играют обязательства индивида, постановка целей, самонаблюдение и самоподкрепление. Помимо управляемой извне программы модификации поведения решающее значение имеет то обстоятельство, что пациент должен почувствовать себя способным к С. и ответственным за процесс перемен. В клинической практике успешно зарекомендовали себя следующие приемы С.: самонаблюдение, договор с самим собой, самоподкрепление, самопоощрение и самокритика, самостоятельный контроль стимулов, самостоятельная мобилизация и релаксация, методика скрытой настройки. Методы С. используются для терапевтических целей при психозах и неврозах взрослых, а также детей и подростков. Некоторые компоненты С. были успешно интегрированы в программу лечения детей с эмоциональными нарушениями и взрослых с психическими расстройствами. Кроме того, методы С. нашли клиническое применение при лечении психосоматических расстройств, депрессий, панических и фобических состояний, нарушений работоспособности, никотинизма, алкоголизма и булимии. Методы С. используются также для снижения утомляемости пациентов при лечении, формировании мотивации и для закрепления терапевтических успехов после окончания лечения.
|
|
|
САМОМОДЕЛИРОВАНИЕ НА ОСНОВЕ ВИДЕОЗАПИСИ. Применяется в 2 вариантах: программы занятий для самомоделирования (аутоэкземплификации) составляются преимущественно самими пациентами, непосредственно участвующими в отборе видеосюжетов, в сотрудничестве с психотерапевтом или психотерапевтом самостоятельно. Достоинство первого варианта состоит в том, что самомоделирование выполняет одновременно 2 функции: пациенты незаметно для себя вовлекаются в то, что фактически и является целью и содержанием лечебной процедуры. Этот прием помогает преодолеть психологическую защиту пациентов, снижающую эффективность самомоделирования. Первый вариант можно назвать активным, второй — пассивным. В числе недостатков пассивного варианта следует отметить исключительно монопольный характер отбора психотерапевтом адаптивных образцов поведения пациента. Психотерапевт в таком случае вынужден руководствоваться лишь собственными представлениями о наиболее целесообразных (адаптивных) способах поведения своих больных. Этим могут быть обусловлены возможные искажения в структуре самовосприятия пациента.
|
|
|
Основные различия между самомоделированием и видеообратной связью (см. Видеообратная связь в психотерапии) сводятся к следующему: 1) при самомоделировании отбираются только положительные примеры (лучшие образцы собственного поведения) для побуждения пациента к повторению аналогичных успешных действий и акцептации соответствующих поведенческих стереотипов; при видеообратной связи нет отмеченных ограничений; 2) при самомоделировании уровень стресса от первичного знакомства больных с собственным изображением (отражением на мониторе своего поведения) минимизирован за счет демонстрации каждому пациенту лишь вариантов его успешной деятельности; при видеообратной связи эмоционально-аффективные реакции больных в аналогичных ситуациях значительно интенсивнее. Они проявляются в различных вегетативных реакциях (покраснение или побледнение кожных покровов, усиленное потоотделение, слезливость, парэстезии), в ощупывающих жестах (потирание ладонью лица, шеи или волосистой части головы), а также в демонстративном поведении (закрывание глаз, опускание головы, отворачивание головы и корпуса в сторону или внезапные резкие выходы из кабинета во время сеанса). Совокупность перечисленных реакций принято называть видеошоком (Кульгавин Л. М., Подсадный С. А. ).
В структуре моделирования и самомоделирования основополагающая категория — пример. К основным характеристикам примера, отличающим его от других средств воздействия, относят: явность, очевидность, большое количество связей с другими, возможность сравнения, убедительность воздействия, множественность критериев.
САМОРАСКРЫТИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА ПЕРЕД ПАЦИЕНТОМ (self disclosure). Прием, описанный в 1958 г. Джурардом (Jourard S. М. ), заключается в раскрытии психотерапевтом своей личности перед пациентом. Степень раскрытия может быть различной: от сообщения о себе отдельных демографических данных до полного самораскрытия, включая даже не связанные с процессом психотерапии переживания и проблемы.
Каждый поступок психотерапевта содержит в той или иной мере элемент самораскрытия. Важно эффективно использовать психотерапевтическое воздействие для реализации различных способов как преднамеренного, так и непроизвольного раскрытия. Вейнер (Weiner M. F., 1972) приводит классификацию типов самораскрытия в зависимости от определяющего аспекта: 1) чувства — в данном контексте они означают эмоциональную реакцию «здесь и теперь» на конкретного пациента или событие (например: «Вы мне нравитесь»); 2) аттитюды (к определенным явлениям) — повторяющиеся чувства в аналогичных ситуациях («Мне нравятся блондинки»); 3) мнения — суждение о пациенте или явлении («Вы можете нравиться»); 4) формулировки — обоснование суждения о пациенте в связи с его биографией («Вы нравитесь потому, что... »); 5) ассоциации — мысли, возникшие в связи с обсуждаемым моментом («Ваш поступок (или внешность) вызвал у меня воспоминание о... »); 6) фантазии — более сложные формы ассоциаций («Мысленно я представляю вас и его (ее) и то, как вы встречаетесь после этой беседы и обсуждаете... »); 7) пережитый опыт — реально обоснованная ассоциация, связанная с затронутой темой («Это напоминает мне то, что я пережил... »); 8) тело — мимика, жесты, телодвижения как невербальные типы самораскрытия, сопутствующие словам или заменяющие их; 9) история («Я родом из Нью-Джерси»); 10) отношение к окружающим («Я реагирую так же, когда моя жена... »); 11) окружающие («Моя жена... »).
|
|
|
Управляемое самораскрытие имеет место, когда психотерапевт выступает в качестве модели поведения для пациента. Самораскрытие может быть полезным и в случае признания психотерапевтом своих ошибок в применении тех или иных приемов, если это было замечено пациентом. Однако чрезмерное увлечение самораскрытием может причинить ущерб процессу психотерапии. Самораскрытие психотерапевта противопоказано, если оно несвоевременно, в частности если «Я» больного является недостаточно зрелым или если у больного негативное эмоциональное отношение к психотерапевту. В этих случаях пациент может использовать раскрытие врача для его дискредитации как сопротивление психотерапии.
Самораскрытие психотерапевта может быть применено с учетом соответствующей потребности пациента в определенный момент и в условиях контролируемой спонтанности. С помощью самораскрытия психотерапевт может успокоить и эмоционально поддержать, внушить и интерпретировать, создать чувство взаимопонимания, предоставить пациенту модель собственного поведения для идентификации.
|
|
|
С. п. п. п. используется для углубления психологического контакта с пациентом на относительно поздних этапах психотерапевтического процесса. Для оценки степени самораскрытия психотерапевта в психотерапевтическом отношении с определенным пациентом разработаны специальные психодиагностические инструменты. Наиболее известен опросник Джурарда (1958).
САМОУПРАВЛЯЕМАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА (self-help group, consciousness-raising group). Группа, проводящая занятия без руководителя-профессионала.
Можно выделить 3 типа С. п. г.:
1. Группы, возглавляемые лидером-непрофессионалом, претендующим на роль психотерапевта и учителя-гуру. Нередко занятия в таких группах сопровождаются негативными эффектами для участников, в том числе и для лидера. В нашей стране игнорирование групповой динамики в таких группах зачастую сочетается с некритичным использованием восточно-ориентированных приемов.
2. Группы с лидером-непрофессионалом или без лидера (liderless group), не ставящие перед собой психотерапевтических целей и объединенные общей проблемой. Типичным примером являются организации «Анонимных алкоголиков». Подобные группы могут объединять женщин с трудностями в семейных отношениях или эмигрантов с проблемами адаптации. Они эффективно выполняют функцию социотерапевтических клубов и групп поддержки, могут способствовать психопрофилактической подготовке или развитию общегуманистических ценностей участников (типичный пример — групповые встречи).
Интересным примером реализации психопрофилактических целей являются группы ко-консультирования (co-consulting). Зародившиеся в США по инициативе менеджера Джекинса (Jackins H. ), в настоящее время сообщества ко-консультантов-непрофессионалов существуют в 65 странах. Обучение ко-консультированию проводится в группе в течение 10 недель, в дальнейшем формируются пары, встречающиеся регулярно каждую неделю несколько лет. Во время встреч партнеры попеременно в течение часа выступают в качестве ко-консультанта. Применяемые катарсические и парадоксальные гештальт-приемы способствуют эмоциональной разрядке и переоценке жизненных стереотипов и событий прошлого. Интерпретации и советы не используются. Центральная гуманистическая идея ко-консультирования может быть иллюстрирована цитатой из Джекинса: «Каждый человек в любой момент прошлого всегда делал все, что от него зависело, и поэтому не заслуживает ни упреков, ни обвинений ни от кого, включая самого себя».
|
|
|
3. Перемежающиеся встречи (alternate meeting, coordinated meeting) — планируемые или регулярно включаемые в расписание работы психотерапевтической группы встречи без психотерапевта, перемежающиеся с встречами, проводимыми им. Такой порядок встреч, как существенный элемент групповой психотерапии, был впервые предложен Вольфом (Wolf A. ). Надо отметить, что большинство отечественных групповых психотерапевтов настороженно относятся к встречам группы без их участия и скептически — к опыту работы групп без профессионального ведущего.
СВОБОДНЫЕ АССОЦИАЦИИ. При использовании в качестве специального термина «С. а. » означает способ мышления пациента, поощряемый предписанием аналитика подчиняться «основному правилу», т. е. свободно, без утаивания высказывать свои мысли, не пытаясь при этом сосредоточиться; отправляясь либо от какого-то слова, числа, образа сновидения, представления, либо самопроизвольно (Райкрофт Ч., Лапланш Дж., Понталис Дж. Б., 1996).
Правило С. а. является опорой всей психоаналитической техники и часто определяется в литературе как «основное, фундаментальное» правило. Точно указать дату этого открытия невозможно. Фрейд (Freud S. ) шел к нему постепенно — между 1892-1898 гг. — и различными путями. Фрейд (1931) в письме Цвейгу (Zweig S. ) отметил, что техника С. а. рассматривалась многими как самое важное достижение психоанализа. Джонс (Jones E., 1954) считает разработку метода С. а. «одним из двух величайших деяний научной жизни Фрейда; другим является самоанализ, благодаря которому он научился исследовать сексуальную жизнь ребенка, включая знаменитый эдипов комплекс».
Ассоциации рассматриваются в качестве индикаторов этих целенаправленных идей и фантазий, которые не могут быть постигнуты пациентом без интерпретирующей помощи аналитика, так как они находятся в психодинамическом бессознательном. Фрейд использовал два немецких слова, «Einfall» и «Assoziation», очень различных по смыслу, но которые обычно переводятся на английский язык как «association» (ассоциация), а часто и в немецком употребляются как синонимы. Хорошая «Einfall» (внезапно возникшая мысль, идея) содержит в себе творческое начало, в то время как слово «Assoziation» подчеркивает связь. По крайней мере в субъективном опыте «Einfall» является выражением мыслительного процесса, который ведет к новой конфигурации. «Assoziationen» пациента, однако, собираются в единое осмысленное целое аналитиком. «Einfall» обладает интегрирующей функцией, которая близко подводит к инсайту.
Техника С. а. (Райкрофт Ч., 1995) основывается на трех положениях: а) мысль склонна следовать в направлении того, что значимо; б) потребности пациента в лечении и осознание, что его лечат, направят его ассоциации на то, что значимо, за исключением тех ситуаций, когда действует сопротивление; в) сопротивление становится минимальным при расслаблении и максимальным при сосредоточенности. Именно принятие Фрейдом техники С. а. позволило ему отказаться от гипноза и проводить аналитическую работу с сопротивлением, проявляющимся во время аналитических сессий как неспособность пациента свободно ассоциировать. Обычно работа со С. а. начинается после того, как предварительное интервью будет завершено. В предварительном интервью аналитик оценивает способность пациента работать в психоаналитической ситуации. Часть этой работы состоит в определении эластичности Эго пациента, его способности восстанавливать душевные силы при колебаниях между более регрессивными функциями Эго, которые необходимы при свободном ассоциировании, и более развитыми функциями Эго, требующими понимания аналитических вторжений, ответов на прямые вопросы и резюмирования каждодневной жизни в конце сеанса (Томэ X., Кёхеле Х., 1996).
Контекст, в котором пациент инструктируется о правиле С. а., требует специального внимания. Часто формальные моменты, связанные с лечением, а именно ограничительные соглашения об оплате, времени сеансов и выходных днях (обычно не вызывающие у большинства особенно приятных чувств), обсуждаются одновременно на одном и том же сеансе, что и фундаментальное правило. И фактически различные аспекты соглашения так тесно связываются, что правило С. а. очень часто ошибочно воспринимается почти как эквивалент контракту, подобно договоренностям о гонораре и процедуре, которой придерживаются в случае перерывов и пропуска сеансов. Тревога, уже имеющаяся у пациента, усиливаются из-за непривычной необходимости раскрывать свои самые главные тайны незнакомому человеку.
Фрейд (1916-1917) пытался с помощью анекдота пояснить, почему пациенту никогда нельзя позволять в виде исключения сохранять свои тайны: если бы возле церкви Св. Стефана было создано убежище для венских бродяг, то именно там они и оставались бы. Он не разрешал делать никаких исключений из фундаментального правила и заставлял своих пациентов соблюдать абсолютную честность. По его мнению, практика подтверждает, что делать исключения не имеет смысла.
А. Фрейд (Freud А. ) считала решающим то, как пациент переживает правило С. а. Это переживание, очевидно, не предварительно существующая величина, а величина ситуативная и процессуальная: чем более священным выступает фундаментальное правило, тем сильнее противодействие. «Таким образом, нас интересует не соблюдение основного правила анализа ради него самого, а порождаемый им конфликт. Лишь тогда, когда наблюдение направлено поочередно то на Оно, то на " Я", а интерес раздвоен, охватывая обе стороны находящегося перед нами человека, мы можем говорить о психоанализе, отличающемся от одностороннего гипнотического метода» (Freud А., 1937).
Призыв к С. а., казалось бы, ведет к дилемме. В той мере, в какой пациент делает сознательные попытки свободно принимать решения, он может что-то сказать. Правило должно поощрять его отбросить сознательную селекцию в пользу спонтанной свободной игры мысли. Если же описываемые пациентом чувства и мысли рассматриваются с точки зрения их детерминации, они кажутся несвободными в том смысле, что они мотивированы. Пациент не может контролировать латентное содержание мотивации, так как развертывание бессознательных и предсознательных мыслей и желаний нарушается так называемой цензурой. Интерпретативная помощь в преодолении цензуры позволяет пациенту осознать свою зависимость от бессознательных желаний, так же как и обогащение своих мыслей, в результате того, что он вновь получил к ним доступ. Таким образом, С. а. ведет к настоящему, кажущемуся даже неразрешимым логическому парадоксу, хотя она, конечно, отражает противоречия, присущие напряжению между зависимостью и автономией. Правило можно даже рассматривать как символ противоречия: мы становимся свободнее, когда примиряемся с нашей зависимостью от нашего тела, его потребностей и от близких и пр. (Томэ, Кёхеле, 1996).
Думающий пациент, у которого возникла случайная ассоциация, будет, когда говорит, отбрасывать или задерживать случайное слово или неясную мысль. Задержанный материал не потерян для С. а.; однако поведение весьма амбивалентного компульсивного больного неврозом показывает, что правила могут быть доведены ad absurdum. Действительно, две различные мысли не могут быть выражены одновременно.
Помимо влияния индивидуальной патологии пациента на понимание фундаментального правила важно рассмотреть, что вносит в понимание ими этого правила аналитик. Многие пациенты понимают С. а. как требование бессвязного, неупорядоченного или нелогического мышления или как их собственный монолог в присутствии молчащего аналитика.
Томэ, Кёхеле (1996) показывают, что знакомство с фундаментальным правилом часто приводит к недоразумениям, нуждающимся как в прояснении, так и в интерпретации. Если пациент реагирует на стимулирование аналитика монологом, то следует спросить, чем аналитик вызвал такую реакцию. Существуют анекдоты на эту тему. Лоуэнштейн (Loewenstein R. ) сообщает о пациенте, который сказал: «Я собирался свободно ассоциировать, но я лучше скажу вам, что я на самом деле думаю». Способность пациента к С. а. может возрастать по мере продолжения лечения. Айсслер (Eissler K., 1963) указывает все же, что «сомнительно, чтобы кто-нибудь добивался соответствия этим требованиям полностью». Томэ, Кёхеле (1996) продолжают: «Мы даже не решаемся утверждать, что в конце лечения все пациенты будут давать более творческие и спонтанные ассоциации, чем в начале. Большая внутренняя свобода может проявляться по-разному в молчании, в речи и в действиях».
В ознакомлении пациента с фундаментальным правилом одной из напрашивающихся техник является использование метафор, которые могут увести от строго обязательного «вы должны сказать все» к внутренне свободному «вы можете сказать все». Насколько метафоры могут выполнить эту функцию, зависит от многих факторов, и не в последнюю очередь — от их семантического содержания.
Фрейд использовал метафору о путешествии на большое расстояние. «Вопрос " С какого материала начинать лечение? " в целом не имеет значения — будет ли это история жизни пациента, или история его болезни, или воспоминания детства. Следует позволить пациенту говорить и самому свободно выбрать, с какого места начать. Поэтому мы говорим ему: " Прежде чем я смогу что-то сказать вам, я должен многое о вас узнать. Пожалуйста, расскажите о себе". Единственное исключение — пациент должен соблюдать фундаментальное правило психоаналитической техники. Это следует сообщить ему в первую очередь: " Еще одна вещь, прежде чем вы начнете. То, что вы расскажете мне, должно в одном отношении отличаться от обычной беседы. Как правило, вы стараетесь провести связующую нить через все ваши рассуждения и исключаете побочные мысли, второстепенные темы, которые могут у вас возникнуть, чтобы не отойти слишком далеко от сути. Однако сейчас вы должны действовать иначе. Вы заметите, что в ходе рассказа будут появляться различные мысли, которые вы хотели бы отложить в сторону из-за критического к ним отношения и потому, что они вызывают возражения. Вы будете испытывать желание сказать себе, что то или иное не относится к делу, или совершенно не важно, или бессмысленно и потому нет необходимости об этом говорить. Вы никогда не должны поддаваться этой критической установке, наоборот, несмотря на нее, вы должны сказать это именно потому, что чувствуете отвращение к этому. Позднее вы увидите и научитесь понимать причину этого предписания, единственного, которому необходимо следовать. Так что говорите все, что бы ни приходило вам в голову. Действуйте так, как будто вы путешественник, сидящий у окна вагона и описывающий кому-то, находящемуся в глубине купе, сменяющиеся виды. И наконец, никогда не забывайте, что вы обещали быть абсолютно честным, и ничего не исключайте из-за того, что по той или иной причине об этом рассказывать неприятно" » (Freud S, 1913).
Эта метафора показывает, что подразумевается под словом «свободная», а именно не исключать чего-либо сознательно или намеренно. Большинство аналитиков не считают легким делом перевести «священное правило» (Фрейд, 1916-1917) в продуктивную светскую форму. Каким образом пациент воспринимает то, что сказал аналитик, зависит от выбора как времени, так и слов. Чем больше Супер-Эго, тем меньше свободного ассоциирования.
Именно исходя из этой формулы целесообразно знакомить пациента с правилами шаг за шагом, уделяя особое внимание выбору времени, слов и прежде всего реакциям пациента. Все высказывания аналитика по поводу правил важны для трансферентных отношений, и то, как он реагирует на вопросы пациента, особенно о фундаментальном правиле, влияет и на перенос, и на рабочий альянс.
СЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ДОЙЧА. Основным принципом предложенной Дойчем (Deutsch F., 1949) модели психотерапии с ограниченными целями является работа над неосознаваемыми факторами, влияющими на реальные аспекты, а не на саму ситуацию. Психотерапия фокусируется на ограниченных аспектах всей проблемы с целью достижения адаптации пациента в тех сферах жизни, с которыми он до этого не мог совладать. Используются искусственно вызванный положительный перенос и ассоциативный анамнез вместо свободных ассоциаций. Психотерапевт, разговаривая с больным, сосредоточивается преимущественно на симптомах и конфликтах, выделяет ключевые слова и фразы, сказанные пациентом и отражающие его базисные проблемы, подхватывает некоторые из них, использует их в беседе и наблюдает за реакцией больного. Эти ключевые слова и фразы, примененные врачом в качестве стимулирующего материала, обычно вызывают ответную реакцию в форме свободных ассоциаций. Задача психотерапевта — направлять эти ассоциации и поддерживать их постоянство. С помощью подобных приемов симптомы и актуальные конфликты приводятся в связь с более глубоко лежащими проблемами. Постоянные конфронтации психотерапевта в какой-то мере служат целям, на которые обычно направлены интерпретации: оживляются воспоминания, при этом привычные ассоциативные цепочки разъединяются и заменяются новыми. С помощью такой беседы психотерапевт направленно учит больного проводить различия между прошлым и настоящим его «Я», стимулируя его к коррекции своих защитных установок.
СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976).
В последней четверти XIX в. возникло учение о «семейной диагностике» и «семейном лечении» (Маляревский И. В., 1886; Smith Z., 1890) различных психических расстройств. Подлинным основоположником С. п. в России и одним из первых в мире был И. В. Маляревский. В 1882 г. в Санкт-Петербурге он основал врачебно-воспитательное заведение для психически больных детей и подростков, персонал которого уделял большое внимание диагностике взаимоотношений в семьях психически больных, роли дисгармоничного воспитания в формировании тех или иных проявлений душевных болезней. С родственниками больных детей проводилось «семейное воспитание» — прообраз современной С. п.
Потребность населения в С. п. возрастала во всех странах мира, особенно начиная с середины 40-х гг. XX в., после завершения Второй мировой войны (Spiegel J. Р., Bell N. W., 1959), а в СССР — в 70-е гг. и после 1990 г. (Мягер В. К., 1976; Эйдемиллер Э. Г., 1994). В настоящее время выделяют несколько основных направлений в С. п.: психодинамическое (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976; Костерева В. Я., 1979; Трегубов И. Б., 1987; Бабин С. М., 1996; Ackermann N. W., Franklin P. F., 1985), системное и стратегическое (Эйдемиллер Э. Г., 1990, 1994; Чаева С. И., 1992; Haley J., 1976; Minuchin S., Fishman H. С., 1981; Palazzoli М. S. et al., 1981; Burnham G., 1991), а также эклектическое (Эйдемиллер Э. Г., 1980; Захаров А. И., 1982).
Исторически первым в С. п. было психодинамическое направление, выросшее, как считают на Западе, из анализа Фрейдом (Freud S. ) случая «маленького Ганса» (Sakamoto J., 1967). Известно, что отец Ганса вел дневник и писал Фрейду письма, в которых сообщал о процессе интерпретаций переживаний сына, страдающего навязчивым страхом перед лошадьми, а в ответ получал советы по проведению этой работы. Были сформулированы основные признаки психодинамического подхода: анализ исторического прошлого членов семьи, их неосознаваемых желаний, психологических проблем и взаимных проекций, пережитых на ранних этапах онтогенеза и воспроизводимых в актуальном опыте. Задачей психотерапии являлось достижение инсайта — осознание того, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как из этого нарушенного контекста отношений возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни у некоторых ее членов. В настоящее время такой подход, требующий больших усилий как со стороны психотерапевта, так и со стороны членов семьи, огромных затрат времени, считается экономически менее целесообразным, но высокоэффективным.
Как показал состав участников 2-й международной конференции (Краков, 1990), 3-го (Юваскюля, 1991) и 6-го (Иерусалим, 1992) международных конгрессов по С. п., представителей психодинамического направления было 25%, а сторонников системной семейной психотерапии — около 60% от общего числа участников. Представители эклектического направления соединяют в психотерапевтической работе с семьями различные по лечебным механизмам методы: гипноз, аутогенную тренировку, медитацию, домашние задания по модификации поведения, анализ и интерпретацию взаимоотношений, групповые дискуссии и др.
В ходе С. п., продолжительность которой может колебаться от нескольких недель до нескольких лет, выделяют ряд этапов. Длительность С. п. обусловливается тяжестью психических расстройств у «носителя симптома», выраженностью межличностных конфликтов в семье, мотивацией членов семьи к достижению терапевтических изменений. Когда участники психотерапии спрашивали у Сатир (Satir V. ): «Сколько будет длиться семейная психотерапия? », она отвечала: «Для того чтобы определить, в чем заключается ваша проблема, потребуется от 3 до 6 сессий продолжительностью в 1 час, а дальше вы сами решите, достаточно этого для вас или захотите продолжать работать со мной». Вначале С. п. проводится с частотой 1-2 сеанса в неделю, а затем встречи происходят 1 раз в 2 недели, а далее — 1 раз в 3 недели.
Часто в С. п. выделяются 4 этапа (Эйдемиллер Э. Г., 1976; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1989):
1) диагностический (семейный диагноз),
2) ликвидация семейного конфликта,
3) реконструктивный,
4) поддерживающий.
Под семейным диагнозом понимается типизация нарушенных семейных отношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристик болезни одного из них (Мишина Т. М., 1983). Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семейной группе психотерапевта, выдвигающего и проверяющего проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она носит сквозной характер, т. е. сопровождает С. п. на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стереоскопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происходящем получена от одного из членов семьи, на односторонних встречах, то она должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечатлением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблюдения за поведением участников процесса психотерапии («семья глазами ребенка», «семья глазами родителей», «семья глазами психотерапевта», «какие мы на самом деле»). На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление и кларификация истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Невербальный компонент этой информации может быть транслирован психотерапевтом на сеансе совместной встречи, для чего используется прием «робот-манипулятор». Выслушав противоречивое сообщение участника сеанса, психотерапевт переводит его на язык жеста, а экспрессивность жеста соотносит с сенситивностью и толерантностью участников. Таким образом, на этой стадии ведущими оказываются следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отношений личности, а также специально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга (попытка установить контакт и добиться эффекта, влияя в иерархизированном порядке на различные стороны личности участников) (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999). На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора. На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные на предыдущих этапах, заслушиваются ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.
|
|
|
