Чем опасны стетоскоп и термометр?

Диагностические приборы опасны сами по себе. Например, стетоскоп — это не более чем культовый предмет. Как прибор он приносит больше вреда, чем пользы. Несомненно, что при помощи стетоскопа от пациента к пациенту могут передаваться заразные болезни. Зато почти не существует сколько-нибудь серьезной болезни, которую нельзя было бы заподозрить или диагностировать без стетоскопа. При врожденном пороке сердца ребенок синюшный, и уже поэтому диагноз очевиден. При других сердечных заболеваниях диагноз может быть поставлен после измерения пульса на разных частях тела. Например, при сужении аорты наблюдается слабый пульс в бедренных артериях в паху. Чтобы обнаружить это, стетоскоп не нужен.

Единственное преимущество стетоскопа — удобство и психологический комфорт врача, так как не существует ничего, что можно было бы расслышать при помощи стетоскопа и не расслышать, приложив ухо к груди пациента. Я видел врачей, которые носят стетоскоп на шее и «слушают» пациента, не вставляя наушники в уши.

Одно время я думал, что это ужасно. Но теперь я понял: возможно, врачи понимают или чувствуют, что пациент сам хочет, чтобы его прослушали стетоскопом, потому что это, скорее, часть священного ритуала, чем разумная или полезная процедура.

А ведь она может быть и вредной, особенно для детей.

Представьте, что мать приводит своего ребенка на ежегодный профилактический осмотр. У малыша нет ни малейших жалоб. Но врач берется за стетоскоп и обнаруживает функциональные шумы в сердце — безобидный шумок, возникающий как минимум у одной трети всех детей в том или ином возрасте. И вот перед врачом встает выбор — сообщить об этом матери или нет. Когда-то врачи были приучены держать подобную информацию при себе. Они могли сделать пометку об этом в карте, но в такой форме, что понять ее могли только коллеги. В последнее время врачей учат делиться такими сведениями с родителями. Возможно, ради соблюдения права пациента на информацию, а может быть, что более вероятно, из боязни, что другой врач обнаружит шум и объявит о нем первым.

Итак, врач решает сказать об этом матери. И даже если он заверит всю семью, что данный шум в сердце безопасен, и мать и ребенок, возможно, всю жизнь будут подозревать, что нечто действительно не в порядке. Скорее всего, после этого мать пойдет к детским кардиологам, которые назначат бесконечные ЭКГ, рентген грудной клетки, даже сердечную катетеризацию, чтобы «помочь матери добраться до сути проблемы». Исследования показали, что родители детей, у которых обнаружили шумы в сердце, совершают две ошибки: они ограничивают двигательную активность своих чад, не разрешают им заниматься спортом и поощряют переедание.

Вот худшее, что можно сделать, — собственными руками превратить детей в инвалидов!

Хотя электрокардиограф (ЭКГ) выглядит куда солиднее, чем стетоскоп, это тоже не более чем еще одна дорогостоящая игрушка врача. Исследование 20-летней давности показало, что если одну и ту же кардиограмму расшифровывают разные врачи, расхождение в оценках достигает 20%. На ту же величину отличаются друг от друга расшифровки кардиограмм, сделанные одним и тем же врачом, но в разное время. На результат электрокардиограммы влияют разные факторы, а не только состояние сердца пациента: и время суток, и то, чем был занят человек перед снятием кардиограммы, и еще много чего. Однажды был проведен эксперимент по изучению кардиограмм людей, действительно перенесших инфаркт миокарда. По данным ЭКГ получилось, что инфаркт перенесла только четверть из них, половина кардиограмм допускала двоякое толкование, на остальных не было никаких следов инфаркта. В результате другого эксперимента было обнаружено, что более половины кардиограмм здоровых людей показывает существенные отклонения от нормы.

И все равно терапевты и другие медицинские работники все больше и больше доверяют ЭКГ при диагностике сердечных заболеваний. Меня часто посещает видение. Человек находится в кардиологическом отделении после сердечного приступа и вполне сносно чувствует себя до тех пор, пока не появляется медсестра со шприцем. Она объявляет, что кардиограмма показала нарушение сердечного ритма и требуется немедленное лечение. (Конечно, она знать не знает об исследованиях, обнаруживших высокую степень неточности диагностических приборов, и о частых перепадах напряжения в оборудовании, находящемся в одном отделении). Мой воображаемый пациент начинает протестовать и умолять медсестру: «Пожалуйста, проверьте мой пульс. Он абсолютно нормальный!» Но медсестра отвечает, что нет смысла измерять пульс — как можно спорить с машиной! — и немедленно вонзает иглу. О последствиях легко догадаться.

Этот сценарий не столь уж фантастичен, как может показаться. Некоторые «передовые» кардиологические отделения оборудованы приборами, которые могут самостоятельно «корректировать» сердцебиение пациента. Им — приборам! — дано право решать, требуется ли сердцу пациента дополнительный импульс. Я слышал о случаях, когда такой прибор ошибался.

Несмотря на то, что электроэнцефалограф (ЭЭГ) является прекрасным средством диагностики некоторых видов судорожных явлений, диагностики и локализации опухолей мозга, лишь немногим известно о весьма ограниченных возможностях этого прибора. Примерно у 20% людей с клинически подтвержденными судорожными расстройствами электроэнцефалограмма никогда не показывает каких-либо отклонений. Зато у 15–20% совершенно здоровых людей на электроэнцефалограмме обнаруживаются отклонения. Чтобы продемонстрировать сомнительную надежность ЭЭГ при измерении активности мозга, электроэнцефалограф подключили к манекену, у которого голова была наполнена лимонным желе. Прибор объявил: «Живой!»

Вероятность ошибок ЭЭГ очевидна. Но электроэнцефалограф продолжает являться основным инструментом диагностики при решении вопроса о том, действительно ли у ребенка есть органические изменения, вызывающие трудности обучения, незначительные повреждения мозга, гиперактивность или еще какой-нибудь из 20–30 диагнозов, придуманных для этого «болезненного» состояния. Каждый детский невропатолог, когда приходит время для публикации, пишет статью о значении того или иного пика или спада на электроэнцефалограмме, но до сих пор не сложилось единого мнения о том, существует ли какая-либо взаимосвязь между данными ЭЭГ и поведением ребенка.

И все-таки недостаточная научная обоснованность этого метода диагностики не помешала широкому распространению электроэнцефалографов и резкому росту числа направлений детей на ЭЭГ. Я часто советую студентам, занятым поиском работы, идти в электроэнцефалографию, потому что это благоприятная почва для карьерного роста, как и все, связанное с проблемами при обучении. Сегодня все — педагоги, врачи, родители — сознательно или бессознательно выбирают медикаментозное решение поведенческих проблем.

Что происходит, если родителей слишком резвого ребенка вызывают в школу?

Им сообщают, что у их чада, возможно, имеется какое-нибудь органическое нарушение, гиперактивность или незначительное повреждение мозга. Родителям советуют поскорее показать школьника врачу, чтобы сделать электроэнцефалограмму. И на основании данных ЭЭГ, которые могут быть и неверными, при помощи лекарств у ребенка формируется тип поведения, удобный учителю.

«Измерения — причина всех несчастий в педиатрии»

Поскольку в современной медицине просто молятся на цифры и статистику, количественная информация считается буквально последним словом в диагностике. И какими бы ни были орудия измерений (простыми, как термометр, весы, детская бутылочка с делениями, или сложными, как, например, рентгеновская установка, электрокардиограф, электроэнцефалограф, оборудование для лабораторной диагностики), люди ослеплены их священным сиянием настолько, что уже не могут доверять даже собственному здравому смыслу, а тем более заключениям врачей — непревзойденных мастеров диагностики, использующих в своей работе качественные, а не количественные методы.

Измерение — причина всех несчастий в педиатрии и акушерстве. Педиатр взвешивает ребенка и ставит все с ног на голову, если тот не набрал определенного количества граммов. Врач подменяет качественную оценку количественной. Ему следовало бы задаться такими вопросами: как выглядит ребенок? как он себя ведет? как он смотрит на вас? как двигается? как работает его нервная система? Но вместо того, чтобы довериться своим наблюдениям, врач основывается на цифрах. Иногда малыш, находящийся на грудном вскармливании, набирает вес не так быстро, как представляется нужным врачу. И врач переводит грудничка на искусственное питание — в ущерб здоровью и матери и ребенка.

Беременным также не следует уповать на измерения. Не существует никаких правил, диктующих, какой вес можно набрать той или иной женщине во время беременности. И здесь качество важнее количества. Нужно есть не определенное количество пищи, а пищу необходимого качества. Если женщина следит за своим питанием, ее вес будет нормальным, и она сможет с полным правом игнорировать измерения.

Казалось бы, какую опасность могут представить предназначенные для детского питания бутылочки с делениями? Педиатр рекомендует матери следить за тем, чтобы ребенок съедал столько-то граммов смеси за одно кормление, и она воспринимает это замечание как прямое указание. И во время каждого кормления, хитростью или угрозами — любым путем — мама добивается, чтобы именно это количество смеси было вылито из бутылки и влито в малыша. В результате получаем массу взаимно неприятных ощущений у матери и ребенка — напряженность и беспокойство появляются там, где есть место только для любви и наслаждения. Я уж не говорю о перспективе ожирения в будущем.

Измерение температуры, в сущности, тоже бесполезная процедура. Когда мать заболевшего ребенка звонит врачу, тот первым делом спрашивает, какая у него температура. Но этот вопрос лишен смысла, так как некоторые безобидные болезни протекают с очень высокой температурой.

Скажем, розеола, обычная детская болезнь, совершенно безвредная, часто повышает температуру до 40–40, 6 °С. И в то же время существуют смертельно опасные болезни, скажем, туберкулезный менингит, при которых температура нормальная или почти нормальная. Поэтому врача должны интересовать качественные, а не количественные параметры — например, как чувствует себя ребенок, появилось ли что-нибудь необычное в его поведении. Поскольку измерение температуры — это просто бесполезный ритуал, матерям на вопрос врача о температуре следует отвечать: «Я не знаю. Не мерила» или: «У нас дома нет градусника». Конечно, после такого ответа врач, возможно, сочтет мать странной, не вполне адекватной или даже психически больной. Во избежание этого называйте первую попавшуюся цифру. Если вам действительно необходимо привлечь внимание врача, выберите внушительные «сорок градусов». Допустим, доктор, придя к вам, обнаружит, что температура нормальная, ровно тридцать шесть и шесть. Солгите, не моргнув глазом: «Но недавно она была гораздо выше!»

Если врач все же не поверит, единственное, в чем он сможет вас обвинить, так это в невнимательности. Вы даже можете подсказать ему этот вариант, воскликнув: «Ой, наверное, я не разглядела!» Теперь, когда преграда в виде сакральных чисел на шкале термометра преодолена, вы можете перейти к более важным вопросам.