 |
Акт медико-экономического контроля
|
|
|
|
Заголовочная часть:
Номер Акта, дата его составления.
Наименование страховой медицинской организации. Наименование медицинской организации.
Номер реестра счетов, период, за который он предоставлен.
Содержательная часть
Характеристика реестра оказанной медицинской помощи: число оказанных медицинских услуг, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к оплате.
Констатация соответствия (несоответствия) данных счета-фактуры реестру оказанной медицинской помощи.
Констатация соответствия (несоответствия) тарифов, указанных в реестре оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам.
Констатация соответствия (несоответствия) видов и профилей оказанной медицинской помощи лицензии медицинского учреждения.
Результаты автоматизированного медико-экономического контроля: число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость.
Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) с указанием заявленной суммы для оплаты (может представляться в табличном виде).
Сумма, исключаемая из оплаты, по результатам проведенного медико-экономического контроля.
Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
Итоговая сумма, принятая к оплате.
|
|
|
Заверительная часть
Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль.
Должность, подпись ответственного лица страховой медицинской организации (территориального фонда обязательного медицинского страхования), утверждающего Акт.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с Актом.
--------------------------------
<*> По данной форме заполняется акт также и при проведении повторного медико-экономического контроля.
Акт медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой)
N ___ от __________ г.
1. Дата проведения экспертизы _____________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ____________________________
___________________________________________________________________________
3. Наименование проверяющей организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наименование медицинской организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
5. Номер счета за медицинские услуги ______________________________________
6. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________
___________________________________________________________________________
7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного)
___________________________________________________________________________
8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания ______________
___________________________________________________________________________
9. Диагноз сопутствующего заболевания _____________________________________
___________________________________________________________________________
10. Сроки лечения с _________________________ по __________________________
11. Стоимость лечения _____________________________________________________
12. Длительность заболевания ______________________________________________
13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача _________________________________
14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация ________
___________________________________________________________________________
Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)
|
|
|
___________________________________________________________________________
ВЫВОДЫ:
Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения) штраф (сумма, код дефекта/нарушения) ________________________________________________________
Подлежит оплате _______________________
"__" _______________ 200_ г. Специалист-эксперт ___________________
(подпись)
Руководитель СМО/ТФОМС: _______________ Руководитель МО: ______________
М.П. подпись, М.П. подпись,
Ф.И.О., дата Ф.И.О., дата
подписания подписания
Экспертное заключение
(протокол оценки качества медицинской помощи)
Наименование проверяющей организации ______________________________________
Медицинская карта (амбул./стац.) больного N ___, лечащий врач _____________
N полиса обязательного медицинского страхования _____________ Пол _________
Дата рождения _____________________
Адрес застрахованного лица ________________________________________________
Наименование медицинской организации ______________________________________
Счет N _______ от "__" _______________________ 201_ г.
Длительность лечения (к/дни) всего ___________ Стоимость всего _______ руб.
отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____;
отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____;
отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____.
Эксперт качества медицинской помощи ______________________________________
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "__" ______ 201_ г.
Поступление: экстренное, плановое.
Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое
___________________________________________________________________________
Операция _____________________, дата "__" ____________________ 201_ г.
Диагноз клинический заключительный:
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз патологоанатомический:
основной __________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
|
|
|
I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум)
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
___________________________________________________________________________
II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
осложнение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:
___________________________________________________________________________
III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное, прочие виды и способы лечения)
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:
___________________________________________________________________________
IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения,перевод, содержание рекомендаций)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:
___________________________________________________________________________
Представитель медицинской организации:
________________________ __________________________________________________
(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания
Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания
М.П.
ПЕРЕЧЕНЬ
|
|
|
