 |
Методы поведенческой терапии
|
|
|
|
Содержание
Введение…………………………………………………………………………………………………………3
1. Теоритическая база…………………………………………………………………………………….3
2. Методы поведенческой терапии..……………………………………………………………..4
2.1.Техники контроля стимула……………………………………………………………………….4
2.2.Техники контроля последствий………………………………………………………………..9
2.3.Научение по моделям……………………….…………………………………………………….11
Введение
Поведенческая психотерапия является одним из главных направлений в зарубежной психотерапии. В отечественной литературе ее методы обычно применялись под названием условно-рефлекторной психотерапии. Сформировалась между 1950 и 1960 гг и связана с именами А. Лазаруса, Дж. Вольпе, Г. Айзенка, С.Рахмана, Б.Скиннера.
Теоретическая база
Теория рефлексов И.П. Павлова.
Опыты по условным рефлексам показали, что формирование условной реакции подчиняется ряду требований:
1) смежность – совпадение по времени индифферентного и безусловного раздражителей;
2) повторение, но при определенных условиях возможно формирование после первого же сочетания.
3) чем выше интенсивность потребности, тем легче формируется условный рефлекс.
4) нейтральный стимул должен быть достаточно сильным, чтобы выделяться из общего фона раздражителей;
5) угасание условного рефлекса после прекращения его подкрепления происходит постепенно и не полностью;
6) наиболее резистентны к угасанию условные рефлексы, сформированные с вариабельным интервалом и вариабельным соотношением.
7) важно учитывать закон генерализации и дифференциации раздражителя.
На втором этапе развития поведенческой психотерапии в качеств теоретических основ выступали теории инструментального или оперантного обусловливания.
|
|
|
Формирование условной реакции проходит путем проб и ошибок, как результат выбора (селекции) нужного эталона поведения и последующего его закрепления на основании закона эффекта.
Он формулируется следующим образом: поведение закрепляется (контролируется) его результатами и последствиями.
Инструментальные рефлексы контролируются их результатом, а в классических условных рефлексах реакции контролируются предъявлением предшествующего стимула.
Основные пути изменения поведения в терапии:
1. Воздействие на последствия (результаты) поведения и
2. Управление предъявлением стимула.
3. Исправление неадекватного поведения и обучение адекватному поведению.
Человек - продукт среды и одновременно ее творец. Поведение формируется в процессе обучения и научения. Проблемы возникают в результате изъянов в обучении. Консультант является активной стороной: он исполняет роль учителя, тренера, стремясь научить клиента более эффективному поведению. Клиент должен активно апробировать новые способы поведения. Вместо личных отношений между консультантом и клиентом устанавливаются рабочие отношения для выполнения процедур обучения.
Главная цель – формирование и совершенствование умений. Эти техники также улучшают самоконтроль.
Поведенческая психотерапия предназначена уменьшить человеческое страдание и ограничение способности человека к действиям.
Концепция психических расстройств базируется на представлении, что «нарушенное» или «отклоняющееся» поведение можно объяснить и изменить в соответствии с теми же закономерностями, что и «нормальное» поведение.
При поведенческом подходе все строится на «функциональном анализе» суть которого в том, чтобы описать жалобы в виде психологических проблем (анализ проблемы) и выяснить те основные условия, изменение которых приведет к изменению проблемы и выяснить те основные условия, изменение которых приведет к изменению проблемы. Для анализа используется многоуровневый анализ (микро- и макроперспективы).
|
|
|
Базисные моменты поведенческой терапии:
1. Использование достижений фундаментальных эмпирико-психологических исследований, особенно психологии научения и социальной психологии;
2. Ориентация на поведение как на психическую переменную, которая может быть сформирована или подавлена в результате научения;
3. Преимущественная (но не исключительная) концентрация на настоящих, а не на прошедших детерминантах поведения;
4. Подчеркивание эмпирической проверки теоретических знаний и практических методов;
5. Значительное преобладание методов, основанных на тренировке.
Методы поведенческой терапии
Техники контроля стимула
Группа техник, с помощью которых пациенту передается стратегия совладания с проблемными ситуациями.
Классическим примером контроля стимула являются т.н. методы конфронтации при поведении избегания, обусловленном страхом.
При наличии предвосхищаемого страха, когда пациент не способен переносить определенные ситуации, задача психотерапевта побудить клиента к конфронтации с пугающей ситуацией, тогда может произойти угашение и преодоление страха. Согласно теории когнитивного научения, проблема пациента в репертуаре поведения остается такой стабильной как раз потому, что из-за полного избегания человек не приобретает опыта безопасного поведения, и поэтому не происходит никакого угашения.
Если человек стремится как можно быстрее выбраться из ситуации, которую считает опасной, то избегание дополнительно негативно подкрепляется.
В процессе конфронтации пациент должен приобрести конкретный опыт в когнитивной, поведенческой и физиологической плоскости и испытать, что конфронтация с субъективно тревожной ситуацией не влечет за собой ожидаемой «катастрофы»; пройдя «плато» в возбуждении, страх в нескольких плоскостях снимается, что приводит также к усилению веры в собственную способность преодоления.
Техники могут быть разными: систематическая десенсибилизация, экспозиции, техники наводнения, методы имплозии и парадоксальные интервенции. Акцент в них может делаться на контроль или самоконтроль, но во всех имеет место конфронтация индивида с ситуацией, вызывающей страх. Такая ситуация реализуется с постепенно нарастающей интенсивностью страха и в представлении, или реально (in vivo), либо без нарастания и реально (экспозиция), либо осуществить массированно – или в представлении (имплозия), или реально (наводнение).Самоконтроль предполагает соблюдения правила, что терапия осуществляется ступенчато самим пациентом. Когда пациент берет на себя пошаговый самоконтроль, это имеет огромное значение как в этическом плане, так и с точки зрения чистой эффективности и соотношения затрат/пользы.
|
|
|
Систематическая десенсибилизация
Метод систематической десенсибилизации предполагает, что патогенные реакции являются неадаптивным реагированием на внешнюю ситуацию.
Пример:
После укуса собакой ребенок распространяет свою реакцию на все виды ситуаций и на всех собак. Боится собак в ТВ, на картинке, во сне…
Задача: сделать ребенка нечувствительным, устойчивым к опасному объекту.
Механизм устранения: механизм взаимоисключения эмоций, или принцип реципрокности эмоций. Если человек испытывает радость, то он закрыт к страху; если расслаблен, то также не подвержен реакциям страха.
Следовательно, если «погрузить» в состояние релаксации или радости, а потом показывать стрессогенные стимулы, то реакций страха не будет.
Методика: у человека в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу.
В процедуре 3 этапа:
1. Овладение методикой мышечной релаксации,
2. Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх,
3. Собственно десенсибилизация (соединение представлений с релаксацией)
Универсальным ресурсом выступает релаксация. Используется техника прогрессивной мышечной релаксации по Е. Джекобсону.
|
|
|
Он предположил, что расслабление мускулатуры влечет за собой снижение нервно-мышечного напряжения. Он также заметил, что различному типу реагирования соответствует напряжение определенной группы мышц. Депрессия – напряжение дыхательной мускулатуры; страх – мышц артикуляции и фонации. Дифференцированная релаксация групп мышц может избирательно влиять на отрицательные эмоции.
В ходе выполнения прогрессирующей мышечной релаксации с помощью концентрации внимания сначала формируется способность улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления, затем отрабатывается навык овладения произвольным расслаблением напряжённых мышечных групп.
Все мышцы тела делятся на шестнадцать групп. Последовательность упражнений такова: от мышц верхних конечностей (от кисти к плечу, начиная с доминантной руки) к мышцам лица (лоб, глаза, рот), шеи, грудной клетки и живота и далее к мышцам нижних конечностей (от бедра к стопе, начиная с доминантной ноги).
Упражнения начинаются с кратковременного, 5–7-секундного, напряжения первой группы мышц, которые затем полностью расслабляются в течение 30-45 секунд; внимание сосредотачивается на чувстве релаксации в этой области тела. Упражнение в одной группе мышц повторяется до тех пор, пока пациент не почувствует полного мышечного расслабления; только после этого переходят к следующей группе.
Для успешного овладения методикой пациент должен выполнить упражнение самостоятельно в течение дня дважды, затрачивая на каждое упражнение 15-20 минут. По мере приобретения навыка в расслаблении мышечные группы укрупняются, сила напряжения в мышцах уменьшается и постепенно внимание всё более акцентируется на воспоминании.
С помощью психотерапевта клиент строит иерархию раздражителей, провоцирующих, в первую очередь, тревогу, а затем и воспроизводящих психотравму в целом. Такая иерархия должна включать 15-20 объектов. Важно также правильно организовать стимулы. Затем ему предъявляют эти стимулы, начиная с наиболее безобидных. Стрессогенность стимулов должна возрастать постепенно. После того как он справится с одним раздражителем, предъявляют следующий.
При предъявлении стимулов могут использоваться два способа: либо десенситизация в воображении, либо градуированное воздействие (десенситизация in vivo).
Десенсибилизация в воображении заключается в том, что клиент, находясь в состоянии расслабления, представляет себе сцены, вызывающие у него тревогу, представляет ситуацию 5-7 секунд, затем устраняет тревогу путем усиления релаксации. Этот период длится до 20 секунд. Представление повторяется несколько раз. Если тревога не возникает, то переходят к следующей более трудной ситуации по списку.
|
|
|
На заключительном этапе клиент после повседневного анализа локальных напряжений мышц, возникающих при тревоге, страхе и волнении, самостоятельно достигает мышечного расслабления и таким образом преодолевает эмоциональное напряжение.
Поэтапное, градуированное воздействие (или десенсибилизация in vivo) предполагает, что больной должен сталкиваться с вызывающими тревогу раздражителями (начиная с наиболее слабых) в реальной жизни в сопровождении терапевта, который побуждает усиливать тревогу. Вера в терапевта и контакт с ним являются противообусловливающим фактором.
Данный вариант предпочитают большинство психотерапевтов, поскольку именно столкновение со стрессорами в реальной жизни всегда является конечной целью лечения, и этот метод более эффективен.
Другие виды десенсибилизации:
1. Контактная десенсибилизация – кроме телесного контакта с объектом присоединяется еще и моделирование – выполнение действий по списку другим человеком без страха.
2. Эмотивное воображение – отождествление с любимым героем и столкновение героя с ситуациями, вызывающими страх. Этот вариант может использоваться и в реальной жизни.
3. Игровая десенсибилизация.
4. Рисуночная десенсибилизация.
Многие методы, применяемые в рамках бихевиоральной терапии, требуют использования техники экспозиции, при которой пациента подвергают воздействию раздражителей, вызывающих страх, или обусловливающих стимулов.
Делается это с целью создать условия для угасания (по мере того как ситуация становится привычной) условно-рефлекторной эмоциональной реакции на этот набор стимулов. Считается, что данный приём может также служить средством опровержения ожиданий или убеждений больного относительно определённых ситуаций и их последствий.
Существует несколько разновидностей методов лечения, основанных на использовании техники экспозиции; они различаются в зависимости от способа предъявления стимулов (пациент может подвергаться их воздействию в воображении или in vivo) и по интенсивности воздействия (осуществляется ли в процессе лечения постепенный переход к более сильным раздражителям или больного сразу же сталкивают с самым мощным из них). В некоторых случаях, например при адаптации к психотравмирующим воспоминаниям в процессе лечения посттравматического стрессового расстройства, уже в силу специфической природы расстройства применима только экспозиция в воображении.
Аналогичным образом оспаривают иррациональные мысли пациента, подвергая его воздействию ситуаций, показывающих, что эти идеи ложны или нереалистичны.
Погружение, наводнение
Если подход, используемый при десенсибилизации, можно было бы сравнить с тем, как человека учат плавать сначала на мелком месте, мало-помалу переходя на глубину, — то при «погружении» (используя ту же аналогию) его, наоборот, сразу же бросают в омут.
При использовании этого метода пациента помещают в самую труднопереносимую для него ситуацию, относящуюся к вершине иерархии раздражителей (это может быть, к примеру, посещение переполненного людьми магазина или же поездка в автобусе в час пик), причём он должен подвергаться её воздействию до тех пор, пока тревога не исчезнет спонтанно («приобретение привычки»). В методике подчеркивается ценность быстрого столкновения, переживания сильной эмоции страха. Чем резче столкновение с ситуацией, чем она длительнее, чем интенсивнее переживание, тем лучше.
Суть техники в том, что длительная экспозиция психотравмирующего объекта приводит к запредельному торможению, которое сопровождается потерей психологической чувствительности к воздействию объекта. Пациент должен убедиться в отсутствии возможных негативных последствий.Пациент вместе с терапевтом оказывается в психотравмирующей ситуации до тех пор, пока страх не начнет уменьшаться. Должна быть исключена возможность использовать механизмы скрытого избегания. Пациенту объясняют, что скрытое избегание-снижение субъективного уровня страха подкрепляет это избегание и дальше. Процедура занимает час-полтора. Число сеансов от 3 до 10.
Параметры различия наводнения и десенсибилизации:
1) быстрая или медленная конфронтация (столкновение) со стимулом, вызывающим страх;
2) возникновение интенсивного или слабого страха;
3) длительность или кратковременность столкновения со стимулом.
Хотя многих непросто убедить пойти на это, погружение — более быстродействующий и более эффективный метод, чем десенсибилизация.
Имплозия
Имплозия - техника наводнения в форме рассказа, воображения.
Терапевт составляет рассказ, в котором отражаются основные страхи пациента. Задача вызвать максимальный страх.
Задача психотерапевта поддерживать достаточно высокий уровень страха, не давать ему снижаться в течение 40-45 минут.
Далее дается задание проводить такие тренировки дома раз в день.
После нескольких сеансов можно переходить к наводнению.
Парадоксальная интенция
Пациенту предлагается прекратить борьбу с симптомом и умышленно вызывать его произвольно или даже стараться его увеличивать.
Т.е. требуется кардинально изменить установку по отношению к симптому, болезни. Вместо пассивного поведения – переход в активное наступление на свой страх.
В. Франкль, автор метода, предлагал усилить активный характер установки еще и тем, что пациент должен как следует разозлиться на свой симптом. Важно изменение представлений пациента о своих возможностях.
Методика вызванного гнева – использует гнев как реципрокный ингибитор страха и основывается на предположении, что гнев и страх не могут сосуществовать одновременно.
В процессе десенсибилизации in vivo в момент появления страха, просят представить, что в этот момент оскорбили или произошло что-то такое, что вызвало сильный гнев.
Техники контроля стимула основываются на положении о том, что для некоторых стимулов связь между стимулом и ответной реакцией носит довольно жесткий характер.
События, предшествующие поведению, могут быть сгруппированы следующим образом:
1) дискриминантные стимулы, в прошлом связанные с определенным подкреплением,
2) облегчающие стимулы, способствующие протеканию определенного поведения (новая одежда может способствовать развитию общения),
3) условия, увеличивающие силу подкрепления (период депривации).
Надо научить пациента идентифицировать дискриминантные и облегчающие стимулы в реальной ситуации, выявлять условия, увеличивающие силу подкрепления нежелательного поведения, после чего удалять из окружения стимулы, вызывающие такое поведение.
Обучение пациента укреплять стимулы, связанные с "правильным" желательным поведением. Обучают умению правильно манипулировать периодом депривации, не доводя его до уровня потери контроля.
Техники контроля последствий
Подразумевают управление проблемным поведением через последствия.
Техники, относящиеся к контролю последствий, называются оперантными методами или стратегиями ситуативного управления.
Последствия какого-то проблемного и целевого поведения организуются таким образом, чтобы в результате частота целевого поведения нарастала (например, через позитивное подкрепление), а проблемное поведение (через оперантное угашение) становилось бы реже.
Данные техники решают следующие задачи:
1. Формирование нового стереотипа поведения,
2. Усиление уже имеющегося желательного стереотипа поведения,
3. Ослабление нежелательного стереотипа поведения,
4. Поддержание желательного стереотипа поведения в естественных условиях.
Решение задачи уменьшения нежелательного стереотипа поведения достигается с помощью нескольких методик:
1) наказания,
2) угашения;
3) насыщения,
4) лишения всех положительных подкреплений,
5) оценки ответа.
Наказание – это методика применения отрицательного (аверзивного) стимула сразу же за ответной реакцией, которую стремятся угасить.
В качестве отрицательного стимула чаще всего используют болезненный, субъективно неприятный стимул и тогда эта методика фактически превращается в аверсивную.
Это могут быть и социальные стимулы (осмеяние, осуждение), но они сугубо индивидуальны.
Крайне ограниченным значением обладают методы прямого наказания: наказывающие и аверсивные методы приводят к целому ряду этических проблем, поэтому их применение легитимно лишь в экстремальных случаях (алкоголизм, педофилия)
Наказание
Условия эффективности:
1. Отрицательный стимул применятся сразу же, непосредственно после ответной реакции.
2. Схема применения аверсивного стимула: на первом этапе подавление с помощью постоянного применения аверсивного стимула; далее – непостоянная схема угашения.
3. Наличие в репертуаре поведения пациента альтернативных ответных реакций является важным условием проведением методики (но для этого поведение должно носить целенаправленный характер, т.е. цель сохраняет свое значение и пациент активно ее ищет).
Угашение
Угашение – принцип исчезновения реакций, которые положительно не подкрепляются.
Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни подкреплялся нежелательный стереотип. Этот метод требует значительного времени, причем сначала наступает период первоначального возрастания по частоте и силе.
Лишение всех положительных подкреплений – один из вариантов угашения. Наиболее эффективным является изоляция.
Оценка ответа – точнее могла бы быть названа методикой штрафа. Она используется только с положительным подкреплением. Помимо того, положительное подкрепление уменьшается за нежелательное поведение.
Насыщение – поведение, которое положительно подкрепляется, но продолжается длительное время, имеет тенденцию истощаться само, а положительное подкрепление теряет силу. Отдельно обычно не применяются. Искусство психотерапевта в умелом использовании различных сочетаний методов.
Терапия испытанием
Терапия испытанием – аверсивный механизм, при котором предписывается выполнять задание, которое причиняет еще большее неудобство, чем сам симптом (при бессоннице проводить всю ночь за чтением книги стоя).
К дезавтоматизации неконтролируемого патологического навыка приводит его произвольная ежедневная реализация.
При энурезе дается задание будить если кровать мокрая и заниматься каллиграфией.
Необходимо реализовывать ряд этапов метода:
1. Четкое выявление симптома. (Находить только чрезмерную тревожность, когда выполнять 40 приседаний, а не обычную).
2. Усиление мотивации к излечению.
3. Выбор вида испытания (оно должно быть суровым, но приносить пользу).
Научение по моделям
Эти техники занимают промежуточное место между классическими поведенческими и когнитивными.
Играют решающую роль в ролевой игре или в тренинге уверенности в себе и социальной компетенции.
Наблюдая за поведением других людей (и за последствиями этого поведения) усваивают это поведение или меняют паттерн собственного поведения в направлении поведения модели.
Наблюдатель может довольно быстро научиться подражать и перенять даже очень сложные способы поведения и действия.
В ходе ролевой игры поведение закрепляется (тренировка поведения) и переносится в реальные ситуации.
Научение по моделям наиболее экономично преодолевает социальные фобии и формирует соответствующее интеракционное поведение.
Формирование способов социального поведение у агрессивных и заторможенных детей, помогает при формировании целевого поведения, и во многих случаях, где вербальные методы сопряжены с трудностями (хорошо для лечения детей).
Важно помнить, что в глазах пациентов психотерапевт во всех отношениях обладает функцией модели.
Поведенческая психотерапия основана на «аспириновой метафоре»:
достаточно дать аспирин, чтобы голова не болела, т.е. не нужно искать причину головной боли – нужно найти средства, ее ликвидирующие.
|
|
|
