 |
Срок действия до 08. 04. 2021, орган выдачи 3601
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
В ОТДЕЛЕНИЕ УФМС РОССИИ ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЛЕНИНСКОМУ МУНИЦИПАЛЬНОМУ РАЙОНУ
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия | № | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||||
| выдан “ | ” | г. | ||||||||||||||||||||||
| Начальник | ||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | ||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||||
| М.П.2 | ||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением ЖЕЛАНИЕ ПОСТОЯННО
ПРОЖИВАТЬ И РАБОТАТЬ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ИВАНОВ ИВАН
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
IVANOV IVAN
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),
УРОЖДЕННЫЙ ИВАНОВ ИВАН МОЙШЕВИЧ
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
ФАМИЛИЮ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО НЕ МЕНЯЛ
причину и дату изменения (изменений))3
2. Число, месяц, год и место рождения 09 СЕНТЯБРЯ 1972 ГОДА, ГОРОД ВОЛГОГРАД,РСФСР
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) С 1991 ГОДА И ПО НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ЯВЛЯЮСЬ ГРАЖДАНИНОМ УКРАИНЫ.
ПРИОБРЕТЕНО НА ОСНОВАНИИ ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ УКРАИНЫ В 1991 ГОДУ.
|
|
|
ПО РОЖДЕНИЮ СОСТОЯЛ В ГРАЖДАНСТВЕ СССР. УТРАЧЕНО В СВЯЗИ С РАСПАДОМ СССР В 1991 ГОДУ
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол МУЖСКОЙ
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ПАСПОРТ ET 025689, ДАТА ВЫДАЧИ-08.04.2011,
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
СРОК ДЕЙСТВИЯ ДО 08.04.2021, ОРГАН ВЫДАЧИ 3601
6. Национальность ЭСТОНЕЦ
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ПРАВОСЛАВИЕ
(указывается по желанию)
8. Семейное положение ЖЕНАТ, СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА СЕРИИ 1-ЖД № 102562,
(женат (замужем), холост (незамужняя),
| ВЫДАНО 15.09.2002 ГОДА ОТДЕЛОМ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ |
| КРИВОРОЖСКОГО ГОРОДСКОГО УПРАВЛЕНИЯ ЮСТИЦИИ ДНЕПРОПЕТРОВСКОЙ ОБЛАСТИ |
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) |
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| МАТЬ | ИВАНОВА | 06.06.1952 | УКРАИНА | УКРАИНА, | ПЕНСИОНЕР |
| НАТАЛЬЯ | КАЗАХСКАЯ ССР | Г.КРИВОЙ РОГ, УЛ.ШЕВ | |||
| АНДРЕЕВНА | ВЧЕНКО, Д.15, КВ.4 | ||||
| ОТЕЦ | ИВАНОВ | 10.09.1947 | УКРАИНА | УКРАИНА, | ПЕНСИОНЕР |
| МОЙША | КАЗАХСКАЯ ССР | Г.КРИВОЙ РОГ, УЛ.ШЕВ | |||
| РАФИКОВИЧ | ВЧЕНКО, Д.15, КВ.4 | ||||
| БРАТ | ИВАНОВ | 13.11.1984 | ИЗРАИЛЬ | ИЗРАИЛЬ, Г.ХАЙФА | СТУДЕНТ |
| МУСАИЛ | УКРАИНСКАЯ ССР | УЛ. ДОКТОРА МЕНДЕЛЯ, | УНИВЕРСИТЕ- | ||
| МОЙШЕВИЧ | Г.КРИВОЙ РОГ | Д.10 | ТА Г.ХАЙФА | ||
| ЖЕНА | ИВАНОВА | 17.09.1975 | УКРАИНА | УКРАИНА, | НЕ РАБОТАЕТ, |
| ИРМА | УКРАИНА | Г.ДОНЕЦК, УЛ.СТЕПАНА | НЕ УЧИТСЯ | ||
| ФЕДОРОВНА | Г.ХАРЬКОВ | БАНДЕРЫ, Д.17, КВ. 86 | |||
| ДОЧЬ | ИВАНОВА | 22.05.2001 | УКРАИНА | УКРАИНА, | УЧЕНИЦА |
| МАРФА | УКРАИНА | Г.ДОНЕЦК, УЛ.СТЕПАНА | 10 КЛАССА | ||
| ИВАНОВНА | Г.ДОНЕЦК | БАНДЕРЫ, Д.17, КВ. 86 | ШКОЛЫ |
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)4:
|
|
|
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 03.2005 | 09.2014 | БАЛЕТМЕЙСТЕР,ООО «ГРАНД-ОПЕРА», | 68001, УКРАИНА, ДОНЕЦКАЯ ОБЛАСТЬ, |
| Г. ДОНЕЦК, УЛ. ШУХЕВИЧА, Д.11 | |||
| 09.2014 | 12.2014 | ЗАМЕСТИТЕЛЬ СТАРШЕГО ОПЕРАТО- | 50014, УКРАИНА, ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ |
| РА КОНВЕЙЕРА ГОСУДАРСТВЕННОГО | ОБЛАСТЬ, Д.ГАДЮКИНО, | ||
| ПРЕДПРИЯТИЯ «ГАДЮКИНСКАЯ | УЛ. ВСЕВЛАСТИЯ, Д.1 | ||
| ПТИЦЕФАБРИКА» | |||
| 12.2014 | 12.2015 | НЕ РАБОТАЛ И НЕ УЧИЛСЯ | 142701, РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, |
| МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ЛЕНИНСКИЙ | |||
| РАЙОН, Г. ВИДНОЕ,УЛ.СОВЕТСКАЯ, | |||
| Д.48, КВ.372 | |||
| 12.2015 | По насто- | ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ | 142701, РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, |
| ящее время | ОАО «ГАЗПРОМ» | МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ЛЕНИНСКИЙ | |
| РАЙОН, Г. ВИДНОЕ, ПЕР.ГАЗОВЫЙ,1 |
11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на
временное проживание:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 11562 РУБЛЕЙ 12 КОПЕЕК |
| 2. Доход от иной деятельности | НЕ ИМЕЮ |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | НЕ ИМЕЮ |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | НЕ ИМЕЮ |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | НЕ ИМЕЮ |
| 6. Иные. Личные сбережения | 210000 РУБЛЕЙ |
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется ) 562898422515,
ВЫДАН 27.02.2015 МЕЖРАЙОННОЙ ИНСПЕКЦИЕЙ ФЕДЕРАЛЬНОЙ НАЛОГОВОЙ СЛУЖБЫ №14 ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
(если да, то указать,
|
|
|
