Определение чувствительности возбудителя к препаратам.

Химиотерапевтические противомикробные средства

Среди химиотерапевтических противомикробных ЛС по преимущественной направленности действия выделяют антибактери­альные, противогрибковые, противовирусные и противопротозойные средства.

Термин «химиотерапия» был предложен Паулем Эрлихом. Он определил ее как «использование лекарственных веществ, поражающих паразита и не при­чиняющих вреда организму хозяина». Сегодня термином «химиоте­рапия»обозначаютне тольколечение инфекционных, паразитарных болезней, но и злокачественных новооб­разований с помощью химиотерапевтических средств (ХТС).

В основе действия ХТС лежит принцип избиратель­ного угнетения деления бактерий, простейших, вирусов, грибов, гельминтов и злокачественно трансформированных клеток без подавления пролиферации кле­ток макроорганизма. Тем не менее, как показал многолетний опыт, абсолютно безвредных для человека ХТС нет. Тем более, что рациональное применение ХТС, к сожалению, под силу не каждому врачу.

Рациональная противомикробная химиотерапия, в отличие от других видов фармакотерапии, должна учитывать не только особенности пациента и ЛС, но и особенности (характеристики) возбудителя, вызвавшего заболевание, а также возможные влияния всех этих факторов друг на друга.

 

 

Недостатки и ошибки при клиническом применении противомикробных лекарственных средств – общемедицинская проблема, которая давно привлекает внимание специалистов разных стран. Острота проблемы нарастает с увеличением количества ХТС.

Не случайно, еще на заре антибиотической эры, английский микробиологАлександр Флеминг (в 1929 г. открыл пенициллин) сформулировал основные принципы (положения) антибиотикотерапии, соблюдение которых исключили бы бесполезное или даже опасное для больного применение противомикробных препаратов.

Позже эти принципы были дополнены и уточнены.

Принципы антибактериальной терапии

Антибактериальные средства (АБС) назначают только при наличии бактериальной инфекции

Если в этиологии заболевания микроорганизмы (МО) не играют никакой роли или они резистентны (устойчивы) к выбранному препарату, то этиотропная терапия будет неэффективна.

АБС действуют на бактерии, спирохеты, микоплазмы, хламидии, риккетсии и грибки, но не оказывают действия на вирусы и прионы.

Вирусные инфекции и лихорадка неясной этиологии (за исключением тяжелых неотложных ситуаций) не требуют АБ терапии.

 

Антибактериальные средства не следует назначать в качестве диагностических или жаропонижающих средств!

Не следует назначать АБС «на всякий случай» до уточнения диагноза за исключением неотложных ситуаций, когда у тяжелых больных АБ-терапия может назначаться только при подозрении на бактериальную инфекцию.

Профилактическое применение АБС допускается крайне редко, только при наличии высокого риска возникновения инфекционного процесса и ограничено определенными клиническими ситуациями:

- по эпидпоказаниям – контакт с больным открытой формой туберкулеза;

- предупреждение сепсиса у больных с агранулоцитозом, иммунодефицитом,

- оперативные вмешательства на кишечнике,

- оперативные вмешательства вмешательства у больных с иммунодефицитами,

- предупреждение рецидивов у больных с хроническим пиелонефритом и т.п..

 

2. Идентификация микроорганизмов (определение вида), вызвавших инфекционное заболевание.

С этой целью в зависимости от характера и локализации инфекционного процесса забирается биологический материал: кровь, моча, мокрота, гной, тканевой экссудат, раневое отделяемое, спинномозговая жидкость, желчь, фекалии и пр.

 

Материал для бактериологического исследования следует брать до назначения антибактериальной терапии!

 

Определение чувствительности возбудителя к препаратам.

При химиотерапии нужно использовать только тот препарат, к которому
чувствителен возбудитель данной инфекционной болезни.

Резистентность (устойчивость) МО может быть природной и приобретенной.

Природная резистентность - генетически обусловленное отсутствие чувствительности микроорганизма к антибактериальным средствам (напри­мер, устойчивость вирусов к антибиотикам, грамотрицательных бактерий к бензилпенициллину, анаэробных бактерий к цефалоспоринам I поколения).

Приобретенная устойчивость возникает в результате мутации отдельных штаммов бактерий и селекции устойчивых клонов микроорганизмов или в результате внехромосомного (плазмидного) обмена генетической информа­цией между отдельными бактериальными клетками.

Выделяют два типа приобретенной резистентности бактерий: первичная и вторичная. Первичная и вторичная резистентность основана на изменении генома бактериальной клетки в результате мутации, при этом не существует строгих различий между первичной и вторичной резистентностью.

Первичная резистентность бактерий имеет место до начала лечения антибактериальными средствами (например, устойчивость некоторых штам­мов пневмококка или золотистого стафилококка к бензилпенициллину).

Вторичная резистентность бактерий возникает или возрастает в процессе лечения антибактериальными препаратами.

В настоящее время известно несколько механизмов развития резистентности у бактерий к антибактериальным средствам:

1) модификация мишени действия антибиотиков (например, образование атипичных пенициллино-связывающих белков у стафилококков);

2) фермен­тативная инактивация (гидролиз бета-лактамных антибиотиков бета-лактамазами, инактивация аминогликозидов аминогликозидо-модифицирующими ферментами);

3) активное выведение антибиотиков из микробной клетки (так, синегнойная палочка может удалять фторхинолоны);

4) снижение проницаемости клеточной оболочки бак­терий (может быть причиной резистентности синегнойной палочки к аминогликозидам).

 

4. Выбор оптимального антибактериального препарата (эмпирическая и этиотропная антибактериальная терапия)

 

Этиотропная терапия — это целенаправленное при­менение антибиотиков против установленного возбудителя инфек­ции. Данная терапия является наиболее рациональной. При этом следует отдать предпочтение (при прочих равных условиях) препарату с возможно более узким спектром действия и более низкой стоимостью.

Эмпирическая терапия — это применение антибиотиков до получе­ния сведений о возбудителе и его чувствительности к этим препара­там. Эмпирическая терапия проводится с учетом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и их предполагаемой чувствительнос­ти к доступным антимикробным препаратам. При этом по возможно­сти следует учитывать локальные данные по антибиотикорезистентности возбудителей.

К сожалению, в практи­ческой деятельности, как правило, врач не имеет возможности проводить целенаправленную терапию, т.к. проведе­ние культурального бактериологического исследования требует несколько (2-3 и более) дней, а назначение антибактериального лечения не может быть отсрочено.

В большинстве случаев начальную антибактериальную терапию проводят эмпирически. Выбор антибиотиков осуществляется с учетом локализации инфекционного процесса и вероятной в данной области микрофлоры.

Например, известно, что острые инфекции почек и МВП в большинстве случаев вызываются кишечной палочкой, следователь­но средством 1-го выбора должен быть препарат, высокоэффективный в отношении данного патогена (аминопенициллины, цефалоспорины I поко­ления).

При обострении хронических инфекций почек у амбулаторных больных кишечная палочка сохраняет ведущее значение, однако возрастает роль некоторых других грамотрицательных микроорганизмов (протей, клебсиелла - 10-20%), часто продуцирующих бета-лактамазы. В этой связи показаны ЛС с более широким спектром в отношении грамотрицательных бактерий (цефалоспорины II поколения, комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз).

При госпитальной инфекции в генезе обострения хронического пиело­нефрита большую роль играют синегнойная палочка, энтеробактер, серрация, энтерококки. В этом случае препаратами выбора считаются фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины III-IV поколений, противомикробный спектр которых охватывает эти микроорганизмы.

Данный подход применяется и в отношении инфекций других локализаций.

Для успешной эмпирической терапии важен не только личный опыт врача, но и владение им самой последней информацией по данному вопросу.

 

5. Выбор антибактериального средства с учетом:

- особенностей заболевания

- особенностей больного (макроорганизма)

- особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препарата.

Особенности заболевания:

ü тяжесть

ü характер инфекции (острая, хроническая, внебольничная (амбулаторная), госпитальная)

ü наличие нейтропении/агранулоцитоза, иммунодефицит и др.

Тяжесть – у больных в тяжелом состоянии АБ терапия назначается неотложно, уже при подозрении на бактериальную инфекцию. В этом случае целесообразно назначить АБ ЛС с ШСД, в некоторых случаях – комбинацию препаратов.

Характер инфекции – при хронической инфекции (хр.пиелонефрит) возможна смена возбудителя, появление и селекция новых, устойчивых штаммов микроорганизмов.

По источнику возникновения инфекция может быть эндогенной или экзогенной.

Эндогенная – вызванная МО, в норме колонизирующими в различных органах и тканях организма человека (кожа, слизистые, полость рта, кишечника).

Экзогенная – вызванная МО, попавшими в организм извне.

Экзогенная: 1) внебольничная (домашняя) и 2) госпитальная (внутрибольничная).

Внебольничная – возникшая у больного вне стационара. При внебольничной инфекции этиологию и чувствительность возбудителя можно предвидеть в зависимости от региональных особенностей.

Госпитальная инфекция – вызвана госпитальными штаммами МО (циркулирующими в данном ЛПУ); возникает у больных, находящихся в стационаре более 48 часов при условии отсутствия у них признаков инфекционного заболевания при поступлении в стационар. Как правило, протекает тяжело, без инкубационного и продромального периодов. Характеризуется полирезистентностью МО – устойчивостью ко многим антибактериальным ЛС.

В качестве синонима «госпитальная инфекция» часто используют термин «нозокомиальная инфекция» (лат. nosocomium – больница, от греч. nosokomeό – ухаживать за больным). Однако между этими терминами существует некоторое отличие. «Нозокомиальная инфекция» предполагает инфицирование, связанное с медицинским вмешательством (катетеризация, оперативное вмешательство и пр.).

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: