Вакцинасоциированный полиомиелит

Задание

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение.

5. Какие противоэпидемические_мероприятия необходимо провести по месту проживания ребенка?

 

 

1. Менингококковая инфекция, менингококкцемия, (острая надпочечниковая недостаточность? ).

2. Слизь из н/гл-б/л посев на питательную среду. С/л - РПГА (специфический. ат), ВИЭФ (менингок. токсин) кровь: лейкоцитоз, нейтрофилёзный сдвиг, анэозинофилия, увеличение СОЭ.

3. Токсический грипп, ОРВИ (катар. ), корь ( выражен катар., энантемы, , пятна Филатова-Коплика, этапность сыпи), скарлатина (гиперемия миндалин, мягк. неба, некрозы, сыпь мелкоточечная, бледно-розовая), иерсиниоз (лицо + перчатки, носки, вокруг суставов + слабая интоксикация), гемор. васкулит (симметричная сыпь на разгибательных поверхностях, яг, г/ст. суст, боли в животе).

4. догоспитально - преднизол(-он) - 2-3 мг/кг, левомицетин (400тыс. ЕД на 4 введ+инфуз) + немедленная госпитализация, лучший метод - пениц. терапия большими дозами (до 1г- 400тыс ч/з 3ч, 1-3г- 300тыс ч/з 4ч, > 3л- 200тыс ч/з 4ч; по тяж. м. ув. на 100тыс. 7дн + инфузии: папаверин п/к - при шоке. Дегидратационная терапия: р-р 20% маннитол - 0, 25-1г/кг 10-30‘. Ч/з 60-90’, форс. диурез (фуросемид/лазикс - 1-2мг/кг) после пов. АД. Базовые р-ры: 10% глюкоза на физ. р-ре/Рингере. при ДВС - плазма. Кол: кр=1: 3. ОПН, отек лег-колл, стаб. АД + симп: допамин, ККБ, vitС, АТФ, ингиб. протеол.

5. Больных с генерализ. формой - госпитализировать, о каждом заболевании извещать в СЭС. Карантин -10д. с момента изоляции больного. В очаге - клин. наблюдение с осмотром носоглотки, кожи, изм. t, в теч. 10дн. больных контактных не менее 2р. с

 

Девочка 3 мес. Родилась недоношенной массой тела 2400, 0, на искусственном вскармливании с 2-х месяцев. В возрасте 3 мес. однократно вакцинирована: АКДС+ОПВ.

Заболела через 2 недели после вакцинации с подъема температуры до 37, 8°С, была однократная рвота, стала беспокойной, жидкий стул до 4 раз в день.

Госпитализирована с диагнозом ОРВИ.

При поступлении вялая, сонливая, временами беспокойна. Отмечается резкая потливость. При перемене положения в кроватке кричит, резкое снижение двигательной активности.

Объективно: выраженная гипотония мышц ног, ослабление сухожильных рефлексов на руках и отсутствие рефлексов на ногах. Болевая и тактильная чувствительность сохранены.

В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные слегка приглушены.

Живот мягкий, болезненность при пальпации кишечника. Печень на 2 см из-под реберного края, селезенка не увеличена. Отмечалась непродолжительная задержка мочеиспускания.

Впоследствии активные движения правой ноги восстановились неполностью.

Клинический анализ крови:

Нb-120 г/л, эр- 3, 5 х 10¹ ² /л, цп-0, 87, л-10, 2х 10⁹ /л, n-3%, с- 42%, эоз-3%, л-45%, мон 7%, СОЭ-15 мм/час.

Анализ мочи: уд. вес 1018, глюкоза – нет, белок- следы, лейк. - 2-3 в п/з, эр- отсут.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте диагноз.

2. Какая клиническая форма болезни у ребенка?

3. Какие лабораторные исследования позволят уточнить диагноз?

4. Назначьте лечение.

5. Назовите вакцины которые используются для профилактики данного заболевания.

 

Вакцинасоциированный полиомиелит

Клиническая форма: паралитический полиомиелит, спинальная форма.

Лабораторные исследования: наличие не менее чем 4-хкратного увеличения типоспецифических АТ к нему. АТ – ИФА, а/т в динамике – РСК. Вирус можно обнаружить в носоглоточных смывах, фекалиях, крови и СМЖ

Лечение: специфического лечения нет.

· В препаралитический период – физический и психический покой. Показано применение обезболивающих средств, тепловых процедур, дегидратационных средств.

· В раннем восстановительном периоде – АХЭстеразные препараты (прозерин, галантамин), за 15-20 мин до ЛФК. Витамины группы В, особенно В12 и В6. Церебролизин (нормализация тканевого обмена в ЦНС). Физиотерапевтические процедуры: курсы парафина, УВЧ на пораженные сегменты спинного мозга.

· Профилактика контрактур – правильное положение, массаж и ЛФК.

Вакцины для профилактики полиомиелита: инактивированная вакцина Солка и живая вакцина Сэбина обе вакцины трехвалентны. Т. е. содержат 3 типа вируса. ОПВ, Тетракок, Имовакс Полио.

 

Вопрос 3

Выполнен

Балл: 5, 00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Мальчик 10 лет, вернулся из 2-х дневного похода за город. Питался консервами, ел копченое мясо, рыбу, купался в озере. Перед возвращением почувствовал слабость, боли в животе, была однократная рвота. Затем состояние продолжало ухудшаться: прогрессировала мышечная слабость, быстрая утомляемость, сухость во рту, жажда. Жаловался на ощущение тяжести и распирания в эиигастрии, головную боль, головокружение. Температура тела не повышалась.

Госпитализирован на 2-ой день болезни. При поступлении состояние тяжелое. Одышка, усиливающаяся при нагрузке. Кашель сухой, першение в горле. Голос хриплый. Ухудшилось зрение: («туман» перед глазами, двоение предметов). Кожа обычной окраски. Слизистая полости рта чистая, небная занавеска слегка провисает. Язык обложен, сухой. Лимфатические узлы не увеличены. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Край печени и селезенки пропальпировать не удается из-за вздутия живота. Стула не было.

Анализ крови: Нв -134 г/л; эритроциты - 4, 06х10¹²/л; лейкоциты - 9, 0х10⁹ /л; п/я. -2%; с/я. -40%; эоз. -2%; лимф. 50%; мон. - 6%; СОЭ-6 мм/час.

Анализ мочи - без патологии.

ЗАДАНИЕ:

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие данные анамнеза и клинические симптомы явились основанием в установлении диагноза у этого больного?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Какие результаты дополнительных лабораторных исследований могут окончательно подтвердить диагноз?

5. Назначьте лечение.

 

 

Ботулизм, среднетяжелая форма (выраженные неврологические проявления БЕЗ признаков декомпенсации острой дыхательной недостаточности и при сохранении способности к глотанию)

Анамнез: консервы, копченое мясо, рыба. Клинический симптомы: слабость, боли в животе, рвота, прогрессирующая мышечная слабость, сухость во рту, жажда, ГБ, головокружение, одышка, сухой кашель, першение, ухудшение зрения, провисание небной занавески, сухой язык, приглушение сердечных тонов.

Диф. диагностика:

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать признаки, исключающие ботулизм. К ним относят менингеальные симптомы, патологические изменения СМЖ, центральные (спастические) параличи, нарушения чувствительности (альтернирующие параличи), судороги, нарушения сознания, психические расстройства, а также синдром общей инфекционной интоксикации при развитой картине неврологических расстройств (при отсутствии признаков вторичных бактериальных осложнений).

Определённые трудности в диагностике могут возникнуть в начальном периоде ботулизма при синдроме острого гастроэнтерита. В таких случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики с ПТИ. При ботулизме рвота, диарея кратковременные, редко сопровождаются лихорадочно-интоксикационным синдромом, а внимательный осмотр и последующее целенаправленное наблюдение позволяют выявить мышечную слабость, гипосаливацию, а также неврологические расстройства, прежде всего нарушения остроты зрения.

Для дифференциальной диагностики с миастеническим синдромом используют пробы с ацетилхолинэстеразными препаратами (неостигмина метилсульфат), которые при ботулизме не оказывают терапевтического эффекта. Следует иметь в виду, что при ботулизме парезы или параличи всегда двусторонние, хотя они и могут различаться по степени выраженности.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с дифтерийным полиневритами. Следует учитывать предшествовавшие неврологическим расстройствам ангину с высокой лихорадкой, а также нередкие тяжёлые поражения миокарда, сроки развития полинейропатии (при токсических формах дифтерии поражение периферической нервной системы, за исключением черепных нервов, наблюдают после 40-го дня болезни).

Вирусные энцефалиты отличают от ботулизма наличие очаговой асимметричной симптоматики, которая появляется через несколько дней после системны симптомов, таких, как головная боль, миалгия, общее недомогание и т. д.; усугубление симптомов общемозговой симптоматики (головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки), расстройств сознания (оглушение, сопор, ступор, психоэмоциональное возбуждение), лихорадки при неврологическом дефиците; воспалительные изменения в СМЖ.

Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне вертебральных и базилярной артерий также нередко приходится дифференцировать от ботулизма, так как в симптомокомплексе обычно регистрируют диплопию, дисфонию, дисфагию, дизартрию. Отличительные симптомы — асимметричность поражения, частое превалирование выраженного головокружения и/или атаксии, расстройства чувствительности в области туловища и конечностей по гемитипу (гемипарез редко), и при этой патологии не поражается дыхательная мускулатура.

Синдром Гийена–Барре — острая демиелинизирующая полинейропатия (большинство случаев вызывается вирусами герпеса). Особенно трудно дифференцировать ботулизм от варианта синдрома Гийена–Барре, протекающего с офтальмоплегией, арефлексией и атаксией (синдром Фишера). Отличительные признаки заключаются в том, что почти всегда нарушена чувствительность, а содержание белка в ликворе часто увеличено.

 

Для лабораторного подтверждения используют обнаружение токсина или возбудителя в материалах, взятых от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, кал, моча), а также в пищевых продуктах. Материалом заражают белых мышей или ставят реакции нейтрализации с диагностическими ботулинистическими сыворотками.

Лечение:

· Незамедлительное промывание желудка и очищение кишечника,

· специфическая сыворотка по Безредке (в первые дни вид токсина неизвестен => поливалентная п/ботулинистическая сыворотка – тип А, В, С, Е),

· левомицетин в течение 7 дней.

· АТФ, сердечные гликозиды, поливитамины, особенно витамины В.

· Для борьбы с интоксикацией – в/в реополиглюкин. При необходимости ИВЛ.

введение противоботулинистической сыворотки осуществляют по методу Безредка:

· в/к в область предплечья вводят 0, 1 мл разведенной в 100 раз ПДС → наблюдение 20 минут

· п/к 0, 1 мл неразведенной ПДС при отсутствии реакции при в/к введение (папула / гиперемия > 10 мм) → наблюдение 30 минут

· в/м вводят полную дозу ПДС при отсутвии реакции на п/к введение → наблюдение 1 час

Если необходимо вводить по жизненным показаниям даже при «+» в/к пробе – необходима предварительная десенсибилизация организма. Для этого используют разведенный препарат, вводят подкожно с интервалами 20 минут в дозах 0, 5, 2, 0 и 5, 0 мл. Если реакция на эти дозы отсутствует (отрицательная), то вводят под­кожно 0, 1 мл не разведенной сыворотки (иммуноглобулина), а затем через 30 минут - всю необходимую дозу.

В случае появления положительной реакции на одну из доз разведенной сыворотки (иммуноглобулина), препарат вводят под наркозом, имея наготове шприцы с адреналином, эфедрином и другими противошоковыми препаратами.

 

Мальчик 3 лет, часто болеющий, накануне заболевания перенес пневмонию. Ввиду частых ОРВИ вакцинирован БЦЖ в роддоме и однократно АКДС+ полиомиелит в 7 месяцев. Заболевание началось остро с подъема температуры тела до фебрильных цифр, стал вялым, капризным, снизился аппетит, однократно отмечалась рвота. На следующий день температура снизилась до 37, 2º С, но через 3 дня вновь повысилась до 38, 5º С. Ребенок перестал вставать на ножки, а в конце дня появилась слабость в руках. Госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое. Тяжесть состояния определяется симптомами интоксикации и неврологической патологией. Лихорадит, вялый, адинамичный, капризный, аппетит снижен. Кожа бледная, периоральный и периорбитальный цианоз. Отмечается гипергидроз. При осмотре: выраженная гипотония мышц верхних и нижних конечностей, отсутствие сухожильных и остальных рефлексов. Объем активных движений ограничен, пассивные движения безболезненны. Отмечается регидность мышц затылка. Патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Состояние стабилизировалось на третьи сутки. Положительная динамика неврологических нарушений стала регистрироваться на 2 неделе с момента заболевания. Через месяц сохранились явления нижнего парапареза.

Клинический анализ крови: Нв-120г/л, Эр-3, 5*1012/л, ц. п. -0, 5, Лейк-6, 3*10⁹/л, п/я-5% с/я- 38% л-48% м- 9% СОЭ-15 мм/ч

Общ. анализ мочи: уд. вес-1018, белок-следы, Лейк-2-3 в п/зр.

Задание.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни?

3. Оцените данные лабораторных исследований.

4. Назначьте лечение.

5. Каков прогноз заболевания.

 

1. вакцинассоциированный? полиомиелит, спинальная ф-ма.

2. на основании следующих критериев:

а) возникновение вакцинированных в сроки с 4-30 день, у контактных с вакцинированными до 60 дней;

б) развитие вялых параличей или парезов без нарушения чувствительности и остаточными явлениями после истечения 2 мес. болезни;

в) отсутствие прогрессирования заболевания;

г) выделение вакцинного штамма вируса и нарастание титра типоспецифических AT не менее, чем 4-кратное.

3. эритроциты - снижены, ЦП - снижен, СОЭ - повышено, в моче - белок, повышена уд. плотность.
4. лекарство от полиомиелита ещё не изобрели. При диагностировании этого заболевания реализуется симптоматическая терапия. Применяются гамма-глобулин, секуринин, галантамин, «Прозерин».

Однако полиомиелит близок к полной ликвидации. Тип полиомиелита 1 остаётся эндемичным только в трёх странах: Афганистане, Нигерии и Пакистане. В развитых странах применяется инактивированная полиомиелитная вакцина, поэтому количество случаев ВАП находится на рекордно низком уровне.

5. ответить сложно, скорее при долженствующем лечении - благоприятный.

Мальчик 8 лет. Преморбидный фон не отягощен, рос и развивался соответственно возрасту. Из инфекционных заболеваний перенес в 3 года корь и в пять лет - паротитную инфекцию. Госпитализирован на второй день болезни в состоянии средней степени тяжести с диагнозом «Грипп». Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39, 2⁰, сильной головной боли, повторной рвоты, болей в груди. При поступлении в стационар обращали на себя внимание: мальчик вялый, в контакт вступает неохотно. Кожные покровы гиперемированы, склеры инъецированы. При осмотре зева отмечалась гиперемия дужек, мягкого неба, зернистость задней стенки глотки, на небных дужках обнаружены единичные везикулы, окруженные венчиком гиперемии. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Носовое дыхание сохранено. Дыхание поверхностное, учащено, аритмичное. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные; границы сердца не расширены. Живот мягкий, безболезненный. Отмечалась ригидность затылочных мышц, симптом Кернига положительный, сухожильные рефлексы повышены. Кроме того, в первые часы пребывания ребенка в стационаре наблюдалось два приступа острейших болей в груди, во время которых ребенок покрывался холодным потом. Каждый приступ длился 10 – 12 минут.

При люмбальной пункции в день поступления ликвор вытекал под высоким давлением, был прозрачный; реакция Панди слабо положительная, цитоз 277 клеток в 1 мкл (преобладали нейтрофилы), белок 0, 33 г/л, сахар 2, 7 ммоль/л.

После пункции состояние мальчика стало значительно лучше – уменьшилась головная боль, рвота прекратилась. На третий день болезни температура нормализовалась, приступы болей в груди не повторялись, менингиальные симптомы стали отрицательными, на небных дужках на месте везикул образовались поверхностные эрозии с венчиком гиперемии.

Общий анализ крови на третий день болезни:

Эр – 3, 7 х 10¹²/л, Hb – 136 г/л, ц. п – 1, 0, Лейк – 10, 1 х 10⁹/л, э – 2%, п – 2 %, с – 65 %, лимф – 16%, м – 5%, СОЭ - 21 мм/ч.

Общий анализ крови на 8 – ой день болезни:

Эр – 3, 7 х 10¹²/л, Hb – 132 г/л, ц. п – 1, 0, Лейк – 9, 5 х 10⁹/л, э – 3%, п – 2 %, с – 60 %, лимф – 21%, м – 5%, СОЭ 18 мм/ч.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз с указанием формы, тяжести и течения заболевания.

2. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Принципы лечения.

5. Профилактика

Энтеровирусная инфекция, комбинированная, тяжелая форма, гладкое течение. Герпетическая ангина, серозный менингит, эпидемическая миалгия.

Исследования: Ликворограмма (ликвор вытекает под давлением, прозрачный, слабо положительная реакция Панди, цитоз 277 кл в 1 мкл, нейтрофильный (учитывая второй день заболевания), белок на верхней границе нормы, незначительное повышение сахара.

В ОАК на второй день болезни: незначительный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

На восьмой день болезни в ОАК нет нарастания нейтрофильной лейкоцитоза.

Выделение вируса из смывов из носоглотки и суспензии фекалий, из ликвора. Непрямой и прямой метод иммунофлюоресценции. Парные сыворотки крови для РН и РСК, нарастание титра специфических антител в 4 и более раз.

Диф. диагноз: Герпангина: афтозный стоматит бактериальной этиологии, герпетический стоматит

Серозный менингит: серозные менингиты другой этиологии (при паротитной инфекции), туберкулезный менингит.

Эпидемическая миалгия: пневмония (плеврит), аппендицит, холецистит, панкреатит.

Лечение: Госпитализируются дети с тяжелыми формами заболевания (серозный менингит, миокардит, увеит). Дети с легкими и среднетяжелыми формами лечатся в домашних условиях.

Этиотропной терапии нет. Постельный режим на период острых проявлений заболевания. Щадящая диета. Жаропонижающие. Обильное питье. Диуретики. Полоскание зева антисептиками. Антигистаминные.
Больного изолируют сроком на 10 дней – до клинического выздоровления. Больные серозным менингитом выписываются из стационара не ранее 21 дня болезни, после исчезновения клинических симптомов и нормализации ликвора.

Профилактика: Изоляция больного, применение человеческого лейкоцитарного интерферона в очаге инфекции (закапывать или распылять в носовые ходы по 5 капель 3 – 4 раза в день, в течение 10 – 15 дней), текущая дезинфекция. Специфическая профилактика не разработана.

 

 

Мальчик, 6 лет, заболел остро: температура тела 38°C, кашель, насморк, конъюнктивит. Диагноз участкового врача - ОРВИ. В анамнезе черепно-мозговая травма в возрасте 11 мес. После чего мать отказалась от вакцинации.

В последующие дни температура сохранялась, катаральные явления усилились, кашель грубый, частый, увеличилась отечность век, появилась светобоязнь. На 4-й день болезни температура 39, 5°C, на лице, за ушами, появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась, состояние улучшилось.

Однако, на 8 день болезни ребенок пожаловался на головную боль, была 2-х кратная рвота, затем потеря сознания, возникли судороги. Срочно госпитализирован в боксированное отделение.

При поступлении состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих тонико-клонических судорог.

На коже лица, туловища и конечностей элементы пигментации. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Влажный кашель. В легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. ЧД- 18 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, печень и селезенка не прощупываются. Стула не было в течение суток. Отмечается легкая ригидность затылочных мышц.

На рентгенограмме органов грудной клетки усиление легочного рисунка.

Спинно-мозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз- 300/мл, лимфоциты – 38%, нейтроф. – 62%, белок -0, 665 г/л.

Клинический анализ крови: Нв-120 г/л, эр-3, 5 х10¹ ² /л, лейк-8, 4х10⁹ /л, п-3%, с- 42%, эоз-5%, л- 43%, м- 7%, СОЭ – 22 мм/час.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Перечислите симптомы заболевания, на основании которых поставлен диагноз.

3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза и решения вопросов терапии?

4. Проведите дифференциальный диагноз

5. Назначьте лечение.

 

 

Корь, тяжелая форма(резко выражена интоксикация, судороги), осложненная энцефалитом.

Обоснование диагноза: лихорадка, катаральные явления, отказ от вакцинации после 11 мес, усиление катаральных явлений в последующие дни, отечносность век, светобоязнь, этапность появления сыпи на фоне увеличения температуры, на 8 день – ГБ, 2-х кратная рвота, потеря сознания, судороги, пигментация на месте сыпи, легкая ригидность затылочных мышц.

Лабораторное подтверждение: ИФА для обнаружения специфических АТ класса IgM.

Диф диагноз: с другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью и катаром ВДП. В данном случае – энцефалиты другой этиологии (вирусными – энтеровирусы, бактериальными). Энцефалит дифференцируют с энцефалической реакцией и отеком головного мозга. Ориентируются на температуру тела, судорожный синдром, появление патологических рефлексов. При энцефалите – повышенная, при энцефалической реакции – субфебрильная; судороги при энцефалите – очаговый характер, при отеке – генерализованные, полиморфные; при энцефалической реакции – генерализованные, тонико-клонические.

Лечение:

· Госпитализация,

· оксигенация кислородом при коме, признаках гиповентиляции,

· для купирования судорог – седуксен 0. 3-0. 5 мг/кг.

· Глаза промывают кипяченной водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия,

· сухие потрескавшиеся губы смазывают вазелином, жиром; полоскание рта кипяченной водой.

 

Ребенок 10 месячного возраста, часто болеющий, непривитой, заболел остро. Заболевание началось с повышения температуры до 38, 4°С, отказа от груди, появления чувства беспокойства, срыгивания, жидкого стула до 3-х раз в сутки, потливости, особенно головы. Температура сохранялась в течение 3-х дней в пределах 37, 8-38, 6°С. На 4-е сутки ребенок стал плохо держать голову, перестал сидеть, появилось ограничение движения в левой ноге, перестал поднимать правую руку в плечевом суставе. При осмотре на 5-й день болезни: состояние тяжелое, вял, адинамичен, аппетит понижен, гиперемия лица, общая потливость, голову не держит, не сидит, левая нога ротирована кнаружи, тонус мышц в ней понижен, чувствительность сохранена, коленный рефлекс отсутствует.

Клинический анализ крови: Лейк. – 10, 4х10⁹/л, п – 5%, с – 63%, л – 23%, м –7%, СОЭ – 10 мм/ч.

Кровь на парные сыворотки: титр антител к вирусу полиомиелита 2 типа в первой сыворотке 1: 20; во второй сыворотке – 1: 80.

Вопросы:

1. Оцените жалобы, симптомы заболевания, данные лабораторного обследования.

2. Выделите ведущие синдромы.

3. Поставьте и обоснуйте диагноз.

4. Проведите диф. диагноз.

5. Назначьте лечение.

 

 

1. Интоксикация, поражение желудочно-кишечного тракта, нервной системы.

2. Ведущие синдромы: интоксикационный, диареи, вегетативных расстройств, паралитический. В парных сыворотках увеличение титра антител к вирусу полиомиелита 2 типа в 4 раза.

3. Острый полиомиелит, спинальная форма, паралитический период.

4. Дифференциальная диагностика полиомиелита определяется его клинической формой.

Абортивная форма болезни клинически неотличима от многих ОРВИ или диарей, вызываемых энтеровирусами группы Коксаки–ЕСНО, ротавирусами и другими вирусными агентами.

При менингеальной форме проводят дифференциальный диагноз с другими серозными менингитами (энтеровирусным, паротитным, туберкулёзным), а в ранние сроки болезни при нейтрофильном плеоцитозе в СМЖ необходимо исключать и бактериальные гнойные менингиты. Для менингеальной формы полиомиелита характерна выраженность болевого синдрома, наличие симптомов натяжения нервных стволов и корешков спинномозговых нервов, болезненности нервных стволов при пальпации, однако окончательный диагноз возможен только с использованием лабораторных методов.

Спинальная форма паралитического полиомиелита дифференцируется с болезнями опорно-двигательного аппарата, для которых характерна не паретическая, а щадящая походка, боль при пассивных движениях в суставах, сохранность мышечного тонуса, а также сохранение или повышение глубоких рефлексов. СМЖ при исследовании нормальная, а в крови отмечаются воспалительные изменения.

Также спинальную форму болезни необходимо дифференцировать с миелитом, полиомиелитической формой клещевого энцефалита, дифтерийной полинейропатией, полирадикулоневритом, спинальной амиотрофией Верднига–Гоффманна.

Параличи при миелите имеют центральный характер: высокий мышечный тонус, оживлённые рефлексы, наличие пирамидных знаков, нарушений чувствительности, функций тазовых органов, трофических расстройств с образованием пролежней.

При полиомиелитической форме клещевого энцефалита в отличие от полиомиелита патологический процесс локализуется преимущественно в шейных сегментах и проявляется вялыми парезами и параличами мышц шеи и плечевого пояса. Нет мозаичности поражения. В СМЖ — незначительный лимфоцитарный плеоцитоз (40–60 клеток) и повышенный уровень белка (до 0, 66–1, 0 г/л). При постановке диагноза учитываются эпидемиологический анамнез (укус клеща, употребление сырого молока в эндемичных районах).

Для дифтерийной полинейропатии характерна связь с перенесённой дифтерией за 1, 5–2 мес до поражения периферической нервной системы, симметричность поражений, постепенное нарастание парезов в течение нескольких недель, выявление при электронейромиографии нарушений биоэлектрической активности преимущественно по демиелинизирующему либо аксонально-демиелинизирующему типу.

При полирадикулоневрите отмечается медленное (иногда волнообразное) развитие и нарастание симметричных парезов с преимущественным поражением дистальных отделов конечностей, расстройством чувствительности по полиневритическому и корешковому типам, повышением содержания белка в СМЖ при нормальном цитозе.

Спинальная амиотрофия Верднига–Гоффманна — наследственное заболевание, для которого характерно поражение мотонейронов спинного мозга. Первые симптомы болезни появляются в возрасте до 1, 5 лет. Параличи развиваются постепенно и симметрично: вначале ног, затем рук, мышц туловища, шеи. Глубокие рефлексы исчезают, болевой синдром отсутствует. При хорошо выраженном подкожном жировом слое часто трудно выявить мышечные атрофии. СМЖ не изменена. Смерть наступает в возрасте 4–5 лет вследствие бульбарных нарушений и паралича дыхательной мускулатуры.

При понтинной форме болезни дифференциальный диагноз проводят с невритом лицевого нерва, для которого не характерна общая инфекционная симптоматика и наблюдается хотя бы один из следующих симптомов: слезотечение на стороне поражения, снижение вкусовой чувствительности на сладкое и солёное на передних 2/3 языка с больной стороны, болезненность тригеминальных точек при пальпации, спонтанные боли и нарушение чувствительности на лице. Бульбарную форму дифференцируют со стволовыми энцефалитами, при которых доминируют глубокие расстройства сознания и судорожный синдром.

В отличие от полиомиелита поражение двигательных черепных нервов при полирадикулоневрите обычно носит двусторонний симметричный характер: диплегия лицевых мышц, двустороннее поражение глазодвигательного нерва.

Поражения нервной системы, клинически неотличимые от полиомиелита, могут вызывать энтеровирусы группы Коксаки–ЕСНО, реже другие вирусные агенты. В этих случаях необходимо использовать весь комплекс вирусологических, серологических методов диагностики, а также ПЦР.

5. Больные полиомиелитом (и даже с подозрением на полиомиелит) подлежат экстренной изоляции в специализированные отделения или боксы. Специфических противовирусных средств нет. В препаралитическом и паралитическом периодах обязателен абсолютный покой, так как любая физическая нагрузка ускоряет развитие и усиливает тяжесть параличей. Вводят интерферон альфа-2 (интерферон), нормальный человеческий иммуноглобулин, рибонуклеазу. Проводится дезинтоксикационная и дегидратационная терапия. Назначаются витамины и болеутоляющие средства, метамизол натрия. При параличах применяют горячие укутывания, припарки. В течение 30 дней назначают бендазол (дибазол) из расчета 1 мг/кг (оказывает положительное влияние на функцию спинного мозга) и аскорбиновую кислоту по 0, 5–1, 0 г/кг (приостанавливает развитие параличей).

При дыхательных расстройствах проводят ИВЛ, санацию ротоглотки и дыхательных путей. При расстройствах глотания — зондовое кормление. В обязательном порядке проводится ортопедическая коррекция: необходим ортопедический режим, обеспечивающий физиологическое положение конечности (вплоть до использования гипсовых лонгет). Применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, оксазил, галантамин) курсами по 10–20 дней, при необходимости чередуя курсы. В восстановительном периоде назначают анаболические гормоны (ретаболил, метандростенолон), витамины группы В (B1, В6 и В12), никотиновую кислоту, кокарбоксилазу, ноотропные средства. Для улучшения функции мышц используют препараты фосфора, калия и физиотерапевтические методы (ультравысокочастотная терапия, электрофорез хлорида кальция, йодида калия, брома, аппликации парафина, диатермия). Физиотерапевтическое лечение проводится курсами продолжительностью 1–1, 5 мес. Назначение массажа и ЛФК возможно после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов общей интоксикации и болей. Через 6 мес после острого периода показано санаторно-курортное лечение. В резидуальном периоде для лечения остаточных явлений проводится ортопедическая и хирургическая коррекция. Эффективность медикаментозной терапии не оценена методами доказательной терапии.

 

 

Ребенок 2, 5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39º С, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня - кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп. При, осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей - геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура тела 39º С. Артериальное давление - 50/25 мм рт. ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень + 1 см. Не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая.

Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3, 6 х10¹ ² /л, Тромб 170, 0 х10 ⁹/л, Лейк - 17, 0 х10 ⁹/л; п/я - 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м8%; СОЭ - 30 мм/час.

Ликворограмма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/м³, белок - 0, 460 г/л, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90%.

Задание

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз?

3. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном этапах?

4. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

5. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания?

 

1. Менингококковая инфекция, комбинированная форма: гнойный менингит

+менингококкцемия.

2.: слизь из носогл-б/л посев на пит. среду. С/л-РПГА(специф. ат), ВИЭФ(менингококк. токсин) Люмб. пунк: реб. сидя или на боку, гол+ ноги согн. Стер. пелен, марл, йод, игла 22колиб с мандр, 1%лид, перч. Ур-нь L4-L5. Обезбол 1%лидок. Иглу ввод. по ср. лин. по напр-ю к пуп. Продвин. иглу, удал. манд, провер, течет ли ликвор. По 1мл в 3проб(1я-б/л, б/ск, 2я-сах, бел, 3я-цитоз), в иглу мандрен, удал. Ликв: вытек. под давл, мутн, молоч-бел. или жел-зел. Нейтроф. плеоцитоз (неск. тыс до 95%), пов. белок (1-4, 5 г/л приN 0, 22-0, 33), глю (N 2, 78-3, 89 ммоль/л), хлор(N 120-128ммоль/л)=сниж. кр: лей-з, ней-з, сдвиг, анэоз-фил, ув. СОЭ

3.: догос-левомиц(400тыс. ЕД на 4введ. +инфуз) +немедл. госпит, лучший м-д-пениц-тер. больш. дозами(до1г-400тыс ч/з3ч, 1-3г-300тыс ч/з 4ч, > 3л-200тыс ч/з4ч; по тяж. м. увел. на 100тыс. 7дн. Повторн. пункц. лим. цитоз100 => отмен. аб, приближ. к 100, ней-лимф=> еще 3д. леч, без пункц, цитоз> 100+> нейтр=> смена(ЦСIII) 7дн, еще пункц)+ интенс. инфуз(V=75% от возр. N. Дегидрат. старт. р-р 20%маннитол-0, 25-1г/кг 10-30‘. Ч/з 60-90’-форс. диурез(фуросемид-1-2мг/кг). Базов. р-ры: 10%глю на физ. р-ре или Рингер. Для улучш. мкц-ции-реополи 10мл/кг, профил+леч. ДВС-плазма. Колл: крист=1: 3. ОПН, отек лег-колл. ИСКЛ-ТЬ! Дексамет-снач. 0, 15мг/кг, пот-0, 25 на 4р

4.: больн. с генерализ. фор-мой-госпит, о кажд. заб-изв. вСЭС. Каран-10д. с мом. изол. бол. В очаге-клин. набл. с осм. носогл, кожи, изм. t в теч. 10дн. Б/л контактн. не< 2р. с инт-лом 3-7дн. Выявл. носит-изол+ санац. Ч/з 3д. после санац-однократ. бак-обсл. Контакт. с больн-допуск в коллектив пос. м/осм, однократ. бак-обсл. с“-” рез. Закл. дезин. нет.

5.: РФ-менингококков. А-вакц-специф. полисахариды Mening. грА. Куба-менинг. В-вакц, США-квадривалентн, Фр-дивалент.
РФ-детям> 1г. 1-8л-25мкг, > 8л-50мкг.

 

Ребенок, 8 лет, доставлен в инфекционный стационар из детского оздоровительного лагеря. Заболел ночью, когда появилась неукротимая рвота, повысилась температура тела до 39, 5°С, жаловался на сильную головную боль. Доставлен без сведений об истории жизни. При поступлении состояние очень тяжелое. Сознание затемнено. Кожа бледная. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, выражена ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига.

 

СМЖ:

Прозрачность – мутная

Белок 3 г/л

Реакция Панди (++++)

Цитоз – 7000 клеток (нейтрофилы – 96%, лимфоциты – 4%)

Глюкоза – 2, 8 ммоль/л

Хлориды – 117 ммоль/л

 

Вопросы:

 

1. Дайте интерпретацию исследования СМЖ.

2. Поставьте диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение.

5. Профилактика.

 

 

1. мутная, высокий белок, плеоцитоз нейтрофильного характера, снижение уровня глюкозы и хлоридов.

2. Гнойный менингит.

3. С менингококковым менингитом, пневмококковым менинигитом, менингитом, вызванным палочкой Пфайфера, серозным менингитом и менингитами энтеровирусной и паротитной этиологии.

4. Все имеющие гнойный менингит пациенты подлежат лечению в условиях стационара. Таким больным должна быть неотложно проведена люмбальная пункция и бактериоскопическое исследование ликвора. Сразу же после установления этиологии менингита пациенту назначается антибиотикотерапия. В большинстве случаев она представляет собой сочетание ампициллина с препаратами цефалоспоринового ряда (цефтриаксоном, цефотаксимом, цефтазидимом). При гнойном менингите неустановленной этиологии стартовая терапия заключается во внутримышечном введении аминогликозидов (канамицина, гентамицина) или их комбинации с ампициллином. Тяжело протекающий гнойный менингит может потребовать внутривенного или интратекального введения антибиотиков.

С целью уменьшения гидроцефалии и отека мозга при гнойном менингите назначают дегидратационную терапию (фуросемид, маннитол). Патогенетическое лечение гнойного мени

⇐ Предыдущая6789101112131415

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: