 |
7. Тазовые предлежания плода. Причины, классификация, методы диагностики.
|
|
|
|
7. Тазовые предлежания плода. Причины, классификация, методы диагностики.
Предлежание, при котором над входом в малый таз находятся ягодицы или ножки плода, называют тазовым.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают чистое ягодичное предлежание, смешанное ягодичное предлежание, а также ножные предлежания (полное и неполное).
В редких случаях возникает разновидность ножного предлежания — коленное предлежание.
Нередко в родах происходит переход одного типа тазового предлежания в другой. Полное и неполное тазовое может перейти в полное ножное в трети случаев, что ухудшает прогноз и служит показанием для КС.
Чистое ягодичное предлежание чаще отмечают у первородящих, смешанное ягодичное и ножное — у повторнородящих женщин. Тазовое предлежание у повторнородящих возникает примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих.
ЭТИОЛОГИЯ
К материнским факторам относят аномалии развития матки, миому, узкий таз, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение тонуса маточной мускулатуры. Плодовыми факторами являются аномалии развития плода, недоношенность, сниженная двигательная активность плода, многоплодие. К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна, многоводие, маловодие.
Наиболее частые причины тазового предлежания — недоношенность (20, 6%), многоплодие (13, 1%), большое число родов в анамнезе (4, 1%) и узкий таз (1, 5%). Заслуживает внимания теория «привычного тазового предлежания», частота которого, по данным ряда авторов, составляет 10-22%.
Значительную частоту тазовых предлежаний при преждевременных родах объясняют несоразмерностью величины плода и ёмкостью полости матки. По мере увеличения массы тела плода частота тазовых предлежаний снижается.
|
|
|
У многорожавших женщин часто возникает дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатуры матки, обусловленная нейротрофическими и структурно-анатомическими изменениями в матке.
Устойчивое тазовое предлежание формируется к 34 нед. беременности, до этого срока плод может менять свое предлежание. Во многом это объясняется изменением соотношения количества амниотической жидкости и объема плода в разные сроки беременности.
ДИАГНОСТИКА
Применив приемы Леопольда—Левицкого, в дне матки определяют плотную, крупную, округлую часть — головку. У входа в таз пальпируется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров. Сердцебиение плода выслушивается справа или слева выше пупка. При влагалищном обследовании во время беременности через своды определяют крупную мягковатую часть или мелкие части, во время родов — пальпируют крестец, копчик, межъягодичную складку, половые органы, анус (если плод находится в чистом ягодичном пред- лежании) и стопы (если плод находится в ножном или ягодично-ножном предлежании). По расположению крестца определяют позицию и вид.
Данные ЭКГ и ФКГ позволяют судить о состоянии плода и его функциональных возможностях. Желудочковый комплекс QRS, обращенный книзу, свидетельствует о тазовом предлежании плода.
Больше всего информации можно получить с помощью ультразвукового исследования. Уточняют характер предлежания и массу плода, выявляют пороки развития плода, наличие миомы матки, расположение плаценты и петель пуповины. В настоящее время придается большое значение некоторым особенностям членорасположения плода. Вытянутые вдоль туловища и разогнутые в коленных суставах ножки плода могут играть роль пружины и препятствовать прохождению плода через родовые пути. Разогнутая головка не сможет быстро преодолеть костное кольцо малого таза матери.
|
|
|
8. Особенности течения беременности при тазовых предлежаниях плода.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Установив диагноз тазового предлежания во время беременности, необходимо приложить все усилия для его исправления, используя корригирующую гимнастику, разработанную отечественными специалистами для разных сроков беременности — с 32 нед. до 38 нед. При сроке 33—34 нед. можно произвести наружный профилактический поворот плода на головку.
Наружный профилактический поворот плода на головку должен производиться в условиях стационара. Беременную укладывают на твердую кушетку со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, что способствует расслаблению мыщц брюшной стенки. Врач еще раз уточняет положение, предлежание и позицию плода, ибо для успешного проведения поворота необходимо смещать ягодицы от входа в таз в сторону спинки плода, спинку — в сторону головки, головку — в сторону животика ко входу в малыйтаз. Наружный профилактический поворот плода на головку должен производиться осторожно, бережно, без малейшего насилия. Его не следует делать у женщин с осложненным течением беременности (гестоз, угрожающие преждевременные роды, предлежание плаценты, узкий таз, маловодие, многоводие, рубец на матке, миома).
Если тазовое предлежание плода сохраняется, то за 2 нед. до родов беременную направляют в стационар.
В дородовом отделении после тщательного обследования беременной составляют план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. В современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний для оперативного родоразрешения при тазовом предлежании. Основными показаниями к нему служат: анатомически узкий таз, крупный плод (для тазового предлежания — более 3500 г), переношенная беременность, разогнутое состояние головки, рубец на матке, отягощенный анамнез (мертворождения, травмированные дети), бесплодие, возраст первородящей (старше 30 лет). Во многих акушерских учреждениях кесарево сечение производят в тех случаях, когда женщина с тазовым предлежанием плода рожает преждевременно — до 32-недельного срока. Глубоконедоношенный плод плохо переносит роды в тазовом предлежании. Однако такая линия поведения имеет право на существование при наличии оборудованного отделения для выхаживания недоношенных новорожденных.
|
|
|
