 |
Мочевыделительная система.
|
|
|
|
ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова
Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета
История болезни
ФИО: Арустамова Рэнита Григорьевна
Возраст: 72 года
Диагноз основного заболевания: Желчнокаменная болезнь. Болевая форма желчнокаменной болезни
Диагноз сопутствующих заболеваний: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз.
Куратор: Юрина Е.Ю. 453 гр.
Москва 2010
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: Арустамова Рэнита Григорьевна
Возраст: 72 года
Пол: женский
Место постоянного жительства: Россия, Москва, ЦАО
Место работы: не работает (пенсионер)
Дата поступления в клинику: 08.02.2010 г.
Дата курации: 08.02.2010 г.
Жалобы на момент курации.
Тяжесть в правом подреберье, распространяющаяся в эпигастральную область. Колющая боль появляющаяся после приема жирной пищи, физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Приступ проходит самостоятельно через 30 – 60 минут. Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром; слабость, быструю утомляемость.
Anamnesis morbi
Считает себя больной более 15 лет, когда впервые после погрешности в диете отметила появление тяжести в правом подреберье. Обследовалась амбулаторно, на УЗИ выявлены конкременты желчного пузыря. Консультирована хирургом ГКБ № 1 госпитализирована для оперативного лечения
Anamnesis vitae.
Родилась в г. Москва 13.06.1937 г.
Жилищные и санитарно – гигиенические условия: удовлетворительные
Профессиональные вредности: не отмечает
Вредные привычки: отрицает
Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекционные заболевания. Нефрэктомия слева. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез отрицает.
|
|
|
Гинекологический анамнез: миома матки
Аллергологический анамнез: непереносимость аспирина и йода.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Status presents
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, выражение лица без изменений, нормостенический тип телосложения, степень упитанности немного повышена.
Температура тела 36,7.Масса –85 кг.
Кожные покровы желтоватые, влажность снижена. Коньюктивы век розовые, склеры бледно желтые. Изменений кожи не выявлено. Имеется рубец после перенесенной нефроктомии. Волосистость на коже умеренная, ногтевые пластинки без изменений, эластичность кожи нормальная.
Лимфоузлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные) не увеличены, мягкой консистенции, единичные, безболезненные.
Мышечная система развита умеренно, атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет.
Костная система без видимых изменений.
Суставы не изменены, безболезненны, флюктуации не выявлено, активные и пассивные движения выполняет в полном объеме, болезненности нет.
Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации изменений не обнаружено.
Молочные железы обычной формы, симметричны, безболезненны.
Органы дыхания.
Жалоб нет.
Дыхание через нос свободное, одышки не наблюдается, обоняние не нарушено. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет. Гортань нормальной конфигурации, безболезненна. Тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков 2см, лопатки слегка отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол тупой. Ритм дыхания правильный, 14 в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно. Перкуторно выявляется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см.
|
|
|
Нижние границы легких
| Топографические линии | Левое легкое | Правое легкое |
| Окологрудинная | - | 5 межреберье |
| Среднеключичная | - | 6 ребро |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Th XI | Th XI |
Аускультация: нормальноевезикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет, шума трения плевры нет. Голосовой шум одинаков с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре сердечной области деформаций, усиленной пульсации, сердечного толчка не выявлено. При пальпации ощущается ограниченный верхушечный толчок в V межреберье, на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии.
Верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - 4 ребро. Границы сердца смещены влево.
Аускультация: тоны сердца приглушены, шумов не отмечается, ЧСС 75 ударов в минуте.
Исследование сосудов. Пульс на лучевых артериях ритмичный, АД 140/90. При аускультации сосудов шумов не выявлено. Вены нижних конечностей без изменений, при пальпации уплотнений и болезненности не обнаружено.
Органы пищеварения.
Аппетит нормальный, жажды нет, пища свободно проходит по пищеводу. Акты дефекации регулярны, стул оформленный, цвет нормальный, без патологических примесей.
Запах изо рта нормальный, слизистые ротовой полости без дефектов, розового цвета. Язык нормальной формы, с желтым налетом, без дефектов, нормальной влажности. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета.
Живот правильной формы, умеренно участвует в акте дыхания, без грыжевых выпячиваний. Видимой перистальтики не выявлено, патологических пигментаций нет. Болезненности при пальпации нет.
|
|
|
При перкуссии выявлен притупленный звук, живот безболезненен.
При ориентировочной пальпации живота боли в правом подреберье и в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет.
Аускультация: усиленная кишечная перистальтика, патологических шумов не выявлено.
Пальпация печени.
Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, болезненен; Желчный пузырь не пальпируется, выявляется болезненность в точке желчного пузыря. Симптомы Мерфи, Кера слабо положительны.
Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.
При обследовании прямой кишки изменений не выявлено.
Мочевыделительная система.
Жалоб не предъявляет. В левой поясничной области имеется рубец после нефрэктомии слева, безболезненный, подвижный, слабо спаянный с окружающими тканями. Почки в положении лежа не пальпируются. Дно мочевого пузыря не пальпируется, болезненности в мочеточниковых точках нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизуритических расстройств нет, частота мочеиспусканий 5-6 раз в сутки, безболезненное. Диурез около 1,5 литров в сутки.
|
|
|
12 |
