 |
История, теория, патогенез, диагностика, течение и терапия
|
|
|
|
Часть I
История, теория, патогенез, диагностика, течение и терапия
Глава 1
Когда психических травм еще не было...
Понятие «психической травмы» впервые появилось в научной литературе в конце XIX века, но ее признание в качестве самостоятельной нозологической единицы растянулось почти на 100 лет, а дискуссия вокруг этой проблемы была настолько захватывающей, что заслуживает отдельного изложения и анализа.
Современная история психиатрии, начало которой обычно связывается с именем Эмиля Крепелина и изданием его учебника «Введение в психиатрическую клинику» [26], не так уж велика. Но уже мало кто помнит, что, являясь выдающимся учеником гениального психолога Вильгельма Вундта, Крепелин вначале предпринял попытку создать свою концепцию психиатрии на основе методов экспериментальной психологии. Однако в последующем (и очень скоро) он оставил эти подходы. Ю. Каннабих, к монографии которого я буду преимущественно обращаться в этом разделе, так пишет об этом: «В позднейших изданиях " Учебника" психология занимает хотя и почетное, но чисто декоративное место. Это в буквальном смысле " психология без души", без души самого Крепелина, интересы которого уже давно обратились в совершенно иную сторону» [18: 462].
И на это были конкретные причины. Как мне представляется, определенную негативную роль здесь сыграли эпоха и умонастроения того периода, когда осуществлялась интеграция психиатрии в медицину. Новая область медицинских знаний должна была институироваться только с собственной нозологией и, в соответствии с духом времени, только на основе естественнонаучной методологии. Приняв естественнонаучную парадигму в качестве основной (а позднее — единственной) и постулировав клиническую классификацию как этиопатогене-тическую (для которой пока просто не найдено соответствующих морфологических, биохимических или инфекционных коррелятов), психиатрия начала постепенно отдаляться от лежавших в ее основе гуманитарных концепций (то есть — гипотез) о психике и, в результате, с этой точки зрения — оказалась внеконцептуальной.
|
|
|
Были и другие причины, вплоть до причин сугубо межличностного характера, но в целом нужно признать, что постепенно Крепелин-врач (с естественнонаучными установками) одержал верх над Крепелином-психологом и его прежними гуманитарными концепциями и индивидуально-психологическими подходами. В итоге ключевым понятием в психиатрии становится не пациент с его глубоко личностно-окрашенным страданием, а симптом, а затем — сопоставление симптомов сотен и тысяч клинических случаев в целях выявления синдромологически общего.
В этой констатации не было бы и тени негативизма, если бы это направление стало одним из многих в современной психиатрии. Но оно стало основным и, по сути, единственным. В результате современная психиатрия предельно схематизировалась, диагноз ставится по утвержденному перечню признаков, а лечение назначается по схеме. Вроде бы все правильно, как и должно быть в медицине, но личность пациента и ее индивидуальная история, а также ее изменения под влиянием среды и (большей частью) психофармакологического лечения «присутствуют» здесь лишь в качестве некоего побочного несущественного фактора.
Эта позиция была исходно весьма уязвимой, но Крепе-лин настаивал, что психические расстройства должны иметь такие же этио-патогенетические факторы, как и все другие болезни, то есть — вызываться вирусами, бактериями, травмами или токсинами. С этим согласились далеко не все. Тем не менее этот подход долгое время оставался преобладающим, и даже в 80-е годы XX века выдающийся российский ученый П. Снежневский чуть не получил Государственную премию СССР за открытие вируса шизофрении. К чести Снежневского, он сам же позднее признал свою ошибку.
|
|
|
Однако оппонентов у Крепелина было достаточно и в период его научного творчества. Например, К. Г. Юнг еще в 1907 году опубликовал небольшую работу «Психоз и его содержание», где пытался обосновать факт того, что все проявления тяжелого психического расстройства строго детерминированы предшествующими переживаниями пациента [86]. Затем эти идеи получили дальнейшее развитие в системной монографии О. Блейлера, посвященной шизофрении [4], при этом сам автор отмечал, что вся его книга представляет собой не что иное, как «распространение идей Фрейда» на эту форму психического страдания. К Фрейду мы еще вернемся в следующем разделе, так как многие из его идей на протяжении длительного периода существовали и развивались параллельно официальной психиатрии.
Постепенно накопление клинических данных привело к существенному расширению представлений о психических страданиях. Для легких и «стертых форм» психических нарушений стало использоваться определение «малая психиатрия», а грубые формы, в центре которых лежал тот или иной тяжелый симптом или синдром, стали более «размытыми», так как «концентрические круги», расходящиеся вокруг «нозологического ядра» (депрессии, паранойи, шизофрении и т. д. ), многократно пересекались.
В 1906 году вышла чрезвычайно важная работа Тилин-га [128], где указывалось на принципиальное значение преморбидного (существовавшего до болезни) склада личности как самостоятельного фактора, обусловливающего последующую специфику психического расстройства пациента, особенно применительно к так называемым функциональным психозам. Вслед за Тилингом Рейсе [124] на большом клиническом материале обосновал, что та или иная форма аффективного расстройства зависит от предшествующего развития характера. В итоге установленные Крепелином резкие границы выделенных им форм психических расстройств стали еще неопределеннее, и становилось все более очевидным, что в психиатрии (в отличие от соматической медицины) в большинстве случаев мы имеем дело не с «болезнями», а с обусловленными психической конституцией конкретной личности реакциями, которые (даже при воздействии абсолютно идентичных психотравмирующих факторов) могут появиться, а могут и не появиться. Таким образом, был сделан существенный (я бы сказал даже — исторический) шаг в развитии психиатрии — от медицинской нозологии к конституциологии, где вновь появлялась личность пациента, ее индивидуальные особенности и ее неповторимая история развития. Но, увы, этот шаг оказался чрезвычайно коротким. И очень скоро нозологический подход снова стал преобладающим. В результате на многие десятилетия было «заморожено» развитие профилактического и психотерапевтического направлений в психиатрии, а центр активности сместился в область диагностики и психофармакологической коррекции симптомов, все больше удаляясь от страданий конкретного пациента.
|
|
|
Тем не менее именно этому краткому периоду развития психиатрии мы обязаны появлением таких понятий, как «тревожно-мнительный характер» (Суханов, [69]), «психастеническая конституция» (Жане, [114]), «мифо-маническая конституция» (Дюпре, [100]) и некоторых других. Само понятие «психической конституции», как представляется, наиболее точно было определено Крау-зом [117], который объединял этим термином главным образом унаследованные, органически присущие и определяющие стиль поведения и деятельности субъекта признаки, влияющие на развитие его личности, а также степень его сопротивляемости негативным влияниям среды. Соперничество клинико-анатомического направления (возглавляемого Крепелином) и конституциональной психиатрии было, как уже отмечалось, недолгим, хотя и достаточно жестким. Один из ярких приверженцев Крепелина — знаменитый психиатр Ф. Ниссль, например, был уверен, что даже для истерии со временем будет найдена гистологическая основа, а всяческие психологические исследования неврозов называл непроизводительной тратой времени, сравнимой с изучением психологии прогрессивного паралича [123]. Самое слабое место приверженцев патоло-го-анатомических подходов к психиатрии состоит в том, что даже в тех случаях, когда после 30—40 лет страдания пациента, например, шизофренией на вскрытии и удается найти некие гистологические изменения мозговой ткани, вряд ли возможно доказать, что они являлись причиной, а не следствием. То же самое относится и к современным методам электроэнцефалографических, тонких биохимических и им подобных исследований (самостоятельную важность которых было бы нелепо отрицать — психодинамика и мозговая динамика, безусловно, взаимосвязаны, но было бы грубейшей ошибкой искать здесь такие же зависимости, как в случаях чумы, холеры, сифилиса или гриппа, где всегда есть конкретный возбудитель, известны механизмы его повреждающего воздействия на ткани, есть легко дифференцируемая клиника и специфичный метод лечения). Более того, сосредоточившись на изучении мозга, как субстрата мышления и эмоций, ученые сделали еще одну методическую ошибку, так как представления о том, что мы думаем головным мозгом, имеют такое же основание, как и заключение, что «мы ходим спинным мозгом», выводимое из того, что все двигательные импульсы замыкаются именно на этом уровне.
|
|
|
Против категоричного Ниссля тут же выступили известнейшие в свое время психиатры Гохе [НО] и Гаупп [108]. Последний, в частности, считал, что истерия — это аномальный тип реагирования на требования, предъявляемые жизнью, и механизмы таких патологических реакций заложены в самой психике, в связи с чем такие реакции могут обнаруживаться у кого угодно, когда человек сталкивается с индивидуально непереносимыми требованиями жизни или негативными обстоятельствами. Чуть раньше была опубликована работа К. Бонгеффера [92], где на солидном клиническом материале обосновывалось, что самые различные внешние воздействия (экзогенные факторы) могут вызывать совершенно одинаковые психотические синдромы. Это был прямой выпад против Крепелина, который считал, что каждое психическое расстройство имеет свой собственный этиологический фактор (примерно, как в уже упомянутой инфекционной патологии).
Тем не менее бурная полемика начала XX века фактически ничем не завершилась, а точнее — после серии взаимных упреков в непонимании увенчалась серией взаимных уступок, одной из которых стало признание главенства двух ведущих факторов психопатологии: конституционального (наследственной предрасположенности) и экзогенного (провоцирующего момента), сочетание которых может вызывать самые разнообразные симптомокомплек-сы. Наиболее четко эта позиция была сформулирована уже упомянутым Гохе [110], считавшим, что этиологические моменты (внешние или внутренние) являются лишь провоцирующими «толчками», которые приводят в действие специфические механизмы, имеющиеся в каждой психике, включая нормальную. Ему же принадлежит знаменитое высказывание о том, что поиски раз и навсегда установленных процессов, однородных по этиологии, течению и исходу, представляют собой не что иное, как погоню за фантомом. Казалось бы, нозологическая школа, исчерпав все возможности и доказательства, потерпела поражение. Но этого не произошло. И поиски анатомических, нейроэндокринологических и биохимических патогенетических факторов психопатологии продолжаются до настоящего времени.
|
|
|
Было бы неверно не упомянуть здесь Карла Ясперса, который в своей «Общей психопатологии» [87] предлагал, как представляется, наиболее рациональный (для того периода времени) подход: вначале исключить все органические поражения мозга (вследствие инфекций, интоксикаций и травм), а затем разделить все психические расстройства на две большие группы, одну из которых он относил к «болезням» (которые имеют определенное течение и сопровождаются теми или иными изменениями личности), а вторую обозначал как «фазы», в которые временами может вступать любая личность в соответствии со своей наследственной предрасположенностью. Отсюда вытекало, что (в отличие от приверженцев клинико-анатомического направления) основное внимание нужно сосредоточить не на поиске тех или иных препаратов для лечения психопатологии, а на систематических исследованиях пациентов путем «вживания» и «вчувствования» в их внутренний мир, желания и поступки и на созерцании их душевных процессов. Феноменологический подход Ясперса нашел массу приверженцев в Германии и по сути — до настоящего времени — определяет деятельность всех научных школ психотерапии. Был краткий период, когда аналогичные подходы получили признание и в психиатрии (отказавшейся от попыток и поисков естественнонаучного объяснения психопатологии), но так называемая «чистая психиатрия», так же как затем — анти-психиатрия, быстро растворилась в психофармакологическом буме.
Тем не менее в далеко не простом психиатрическом знании продолжало развиваться несколько новых подходов. Появление первых представлений о пограничных состояниях и «малых» психозах вызвало вроде бы не такой уж заметный, но, безусловно, значительный шаг в психиатрической науке. На рубеже 20-х годов XX века психиатры все чаще обращаются к понятию «психогении», а социальный фактор начинает выдвигаться в качестве одного из объяснительных принципов психопатологии. Одна из первых работ в этом направления принадлежит Бонгефферу — «О психогенных болезненных состояниях и процессах... » [931, где, в частности, был описан «вазомоторный симптомокомплекс при испуге у совершенно здоровых людей», затем на протяжении десятилетий входивший в перечень транзиторных психических расстройств как «физиологический аффект» (но практически еще до конца XX века мало кто признавал возможность «психического аффекта» без физиологической составляющей). Бонгеффер описал и множество других психогений: реактивную депрессию, аффект-эпилепсию, сумеречные состояния сознания, индуцированные психозы, кататонические вспышки, параноидальноподобные расстройства у заключенных и некоторые другие.
Многие из этих идей существовали и ранее. В частности, необходимо напомнить гипотезу Шарко (1825— 1893) о психогенном происхождении истерии [97], идею Мебиуса (1853—1907) о «болезнях, возникающих от представлений» [120] (кстати, ему же принадлежит и идея об эндогенных и экзогенных этиологических факторах психопатологии), книгу основателя рациональной (когнитивной) психотерапии Дюбуа «Психоневрозы и их психическое лечение» [99], двухтомник Жане «Обсес-сии и психастении» [114], где основное внимание сосредоточивалось на объяснении симптомов исходя из свойств личности пациентов.
Но только трагический опыт Первой мировой войны со всей очевидностью поставил вопрос о травматическом неврозе, причем — сразу с признанием функционального характера и сугубо психологического происхождения последнего (то есть — без какого-либо анатомического субстрата, гистологических изменений, предшествующей интоксикации, инфекционного или травматического повреждения мозговой ткани). До этого понятия «психическая травма» в официальной психиатрии фактически не существовало. Казалось бы — это было так давно! Но еще лет пять назад в процессе одного из консилиумов по поводу тяжелой психопатологии у молодого мужчины — участника Афганской войны (с яркой клиникой посттравматического стрессового расстройства) — один из моих уважаемых коллег недоуменно вопрошал: «Откуда такая клиника? Ни травм, ни ранений, ни контузий, ни даже падения с грузовика у него не было... ».
|
|
|
