 |
1.8 Осложнения. 1.9 Принципы лечение. Снизить количество вдыхаемых вредных веществ на производстве.
|
|
|
|
1. 8 Осложнения
- острая или хроническая дыхательная недостаточность;
- вторичная полицитемия;
- хроническое легочное сердце;
- пневмония;
- спонтанный пневмоторакс;
- пневмомедиастинум.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – патологический синдром, характеризующийся резким снижением уровня оксигенации крови. Относится к жизнеугрожающим, критическим состояниям, способным привести к летальному исходу. Симптомы: тахипноэ, удушье, чувство нехватки воздуха, возбуждение, цианоз, нарушение сознания, судороги, гипоксическая кома.
Вторичная полицитемия - это когда основное заболевание вызывает выработку большего количества эритропоэтина - гормона, вырабатываемого почками, который стимулирует клетки костного мозга производить эритроциты. Симптомы: помутнение зрения; красная кожа, особенно на лице, руках и ногах; высокое артериальное давление; головокружение; склонность к кровотечениям, такие как кровотечение из носа и синяки;
Хроническое легочное сердце – патология правых отделов сердца, характеризующаяся увеличением (гипертрофией) и расширением (дилатацией) правого предсердия и желудочка, а также недостаточностью кровообращения, развивающейся вследствие гипертензии малого круга кровообращения. К клиническим проявлениям острого легочного сердца относятся одышка, загрудинные боли, наростание кожного цианоза и тахикардии, психомоторное возбуждение, гепатомегалия.
Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно - альвеолы и интерстициальная ткань легких. Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»).
|
|
|
Спонтанный пневмоторакс – это патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость. Развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается остро возникающей болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, акроцианозом, подкожной эмфиземой, стремлением пациента принять вынужденное положение.
Пневмомедиастинум – присутствие в мягких тканях средостения воздуха или газа, поступающего из трахеи, бронхов, лёгких, брюшной полости, пищевода при их повреждении. Сопровождается загрудинными болями, одышкой, подкожной эмфиземой шеи, лица, груди. Значительное количество воздуха в средостении приводит к нарушению сердечной деятельности.
1. 9 Принципы лечение
Основная цель лечения — предупреждение прогрессирования заболевания. Различают краткосрочные и долгосрочные задачи лечения ХОБЛ.
Краткосрочные задачи лечения:
· облегчение симптомов;
· улучшение переносимости физической нагрузки;
· улучшение качества жизни.
Долгосрочные задачи лечения:
· предотвращение и лечение осложнений;
· предотвращение и лечение обострений;
· снижение смертности.
Немедикоментозное лечение:
Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, а также единственный наиболее эффективный способ, который позволяет уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.
Снизить количество вдыхаемых вредных веществ на производстве.
Образовательные программы:
Обучение играет важную роль с лечении ХОБЛ, особенно - обучение больных с целью побуждения к отказу от курения.
Основные моменты образовательных программ при ХОБЛ:
|
|
|
1. Больные должны понимать природу заболевания, знать о факторах риска, ведущих к его прогрессированию.
2. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, а также соответствовать интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.
3. В программы обучения рекомендуется включать следующую информацию: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.
Физическая активность (ходьба, тренировка мышц верхних и нижних конечностей, тренировка дыхательной мускулатуры, обучение дыхательным упражнениям и приемам).
Основные группы препаратов применяемые при ХОБЛ:
Бронходилататоры короткого действия: применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности. Обычно их применяют каждые 4-6 часов. При ХОБЛ не рекомендуется регулярное применение β 2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) в качестве монотерапии.
Бронходилататоры длительного действия и антихолинергические препараты: β 2-Агонисты (формотерол, индакатерол) и антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Комбинации бронходилататоров (β 2-агонист + антихолинергический препарат) более эффективны, чем каждый из них в отдельности. Назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами.
Метилксантины:
Пролонгированные теофиллины (теофиллин (эуфиллин), теотард, ) оказывают умеренный бронхолитический эффект.
Ингаляционные и системные ГКС:
Беклометазон, будесонид, флутиказон, преднизолон. Тормозят воспалительные процессыв тканях легких. Уменьшают симптомы, улучшают показатели спирограммы, снижают частоту обострений. Возможна комбинация β 2-агониста и глюкокортикостероида в одном ингаляторе.
Муколитики:
Амброксол, ацетилцистеин (400 или 600 мг/сут), карбоцистеин (750 мг 2 р/сут. ). Показаны при обострениях, при вязкой трудноотделяемой мокроте. Ацетилцистеин при длительном приеме способен уменьшать частоту обострений ХОБЛ.
|
|
|
Примеры схемы лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения
Все стадии (I, II, III, IV)
1. Исключение факторов риска.
2. Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной.
3. При необходимости - ингаляции одного из следующих препаратов:
- сальбутамол (200-400 мкг);
- фенотерол (200-400 мкг 1-3 р/сут);
- ипратропия бромид (40 мкг);
- фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (2 дозы).
Стадии II, III, IV
Регулярные ингаляции:
- ипратропия бромид 40 мкг 4 р. /сут. или
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р. /сут. или
- сальметерол 50 мкг 2 р. /сут. или
- Симбикорт " Турбухалер" (будесонид + формотерол) 4, 5-9, 0 мкг или
- формотерол " Аутохалер" 12-24 мкг 2 р. /сут. или
- фиксированная комбинация фенотерола+ипратропия бромида 2 дозы 4 р. /сут.
- ипратропия бромид 40 мкг 4 р. /сут. или тиотропия бромид 18 мкг 1 р. /сут. + сальметерол 50 мкг 2 р. /сут. (или симбикорт " Турбухалер" 4, 5-9, 0 мкг или формотерол " Аутохалер" 12-24 мкг 2 р. /сут. или
- ипратропия бромид 40 мкг 4 р. /сут. ) или
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р. /сут + внутрь теофиллин 0, 2-0, 3 г 2 р. /сут. или (сальметерол 50 мкг 2 р. /сут. или симбикорт " Турбухалер" 4, 5-9, 0 мкг)
- формотерол " Аутохалер" 12-24 мкг 2 р. /сут. + внутрь теофиллин 0, 2-0, 3 г 2 р. /сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р. /сут. или
- Стадии III и IV:
- беклометазон 1000-1500 мкг/сут. или будесонида 800-1200 мкг/сут. или
- флютиказона пропионата 500-1000 мкг/сут. - при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС или
- фиксированная комбинация сальметерола 25-50 мкг + флютиказона пропионата 250 мкг (1-2 дозы 2 р. /сут. ) или формотерола 4, 5 мкг + будесонида 160 мкг (2-4 дозы 2 р. /сут. )
По мере утяжеления течения заболевания эффективность медикаментозной терапии снижается.
Кислородотерапия:
У больных с хронической гипоксемией применяется длительная кислородотерапия (ДКТ), которая способствует снижению летальности.
ДКТ показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ, если возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O2 выше пограничных значений.
|
|
|
ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (РаО2 > 60 мм рт. ст. ).
Показания к ДКТ должны основываться на параметрах газообмена, которые оценивались только во время стабильного состояния больных (через 3-4 недели после обострения ХОБЛ).
Режимы назначения:
- поток О2 1–2 л/мин. - для большинства больных;
- до 4–5 л/мин. - для наиболее тяжелых больных.
Рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч. /сут. с перерывами, не превышающими 2 часа подряд.
Возможные побочные эффекты кислородотерапии:
- нарушение мукоцилиарного клиренса;
- снижение сердечного выброса;
- снижение минутной вентиляции, задержки углекислоты;
- системная вазоконстрикция;
- фиброз легких.
Длительная механическая вентиляция легких
Неинвазивная вентиляция легких проводится при помощи маски. Способствует улучшению газового состава артериальной крови, сокращению дней госпитализации и улучшению качества жизни больных.
Показания к кислородотерапии (см. Приложение 9).
|
|
|
