 |
Пероральные гипогликемические (противодиабетические) средства
|
|
|
|
Препараты гормонов поджелудочной железы
Кроме выделения ферментов в двенадцатиперстную кишку (экзокринная функция) поджелудочная железа выполняет роль эндокринной железы. В ее ткани имеются многочисленные островки Лангерганса, в которых сосредоточены несколько типов клеток. Эти клетки вырабатывают пептидные гормоны. 60 – 80 % ткани островков занимают β – клетки, которые секретируют инсулин. Остальная часть: α – клетки, вырабатывающие функциональный антагонист инсулина – глюкагон, δ – клетки, секретирующие ингибитор секреции желез – соматостатин.
Инсулин
Недостаток инсулина или избыток факторов, которые противодействуют его активности, приводят к развитию сахарного диабета.
Проявления диабета:
- высоким уровнем глюкозы в крови (гипергликемия)
- выделением глюкозы с мочой (глюкозурия)
- накоплением продуктов нарушенного обмена жиров – кетоновых тел (ацетона, оксимасляной кислоты) в крови с интоксикацией и развитием ацидоза (кетоацидоз)
- выделение кетоновых тел с мочой (кетонурия)
- прогрессирующим поражением капилляров почек и сетчатой оболочки глаз (ретинопатия), нервной ткани
- генерализованным атеросклерозом
Стадии диабета:
- скрытый диабет (не диагностируется)
- преддиабет (определяется при сахарной нагрузке)
- выраженный диабет (анализ крови и мочи).
Механизм действия инсулина:
В мембранах клеток есть специальные рецепторы для инсулина, при взаимодействии с которыми гормон усиливает поглощение ими глюкозы. Особенно это важно для жировой и мышечной ткани, в которые без инсулина глюкозы поступает мало. Усиливается поступление глюкозы и в печень, мозг, почки (снабжаются инсулином и без глюкозы). В результате взаимодействия гормона с рецепторами происходит облегчение усвоения глюкозы клетками и более быстрый транспорт глюкозы через клеточные мембраны (облегченный транспорт – с помощью белков - переносчиков). Инсулин стимулирует углеводный обмен, способствует усвоению глюкозы (избыток откладывается в виде гликогена в резерв). Cтимулирует жировой обмен, стимулирует поступление в жировую ткань глюкозы. Снижается синтез липопротеинов и холестерина. В результате липогенеза (синтез и отложение жиров) возрастает масса тела больных (нежелательно у тучных людей).
|
|
|
Препараты инсулина:
В основном получают из поджелудочной железы быков и свиней. Они отличаются от человеческого, поэтому к ним могут вырабатываться антитела. Могут давать аллергии вследствие плохой очистки. В настоящее время получают инсулины вследствие хроматографической очистки:
- монопиковый (МП)
- монокомпонентный (МК)
По источникам их маркируют:
- говяжий (ГМК)
- свиной (СМП)
- человеческий (Ч или НМ)
Дозируются в единицах действия (ЕД), тестируются на голодных кроликах.
ЕД – это количество гормона, снижающее уровень глюкозы в крови на 45 мг%. С ионами цинка образует растворимые в воде комплексы. С цинком и белком протамином (молоки лосося) образует взвеси с удлиненным действием, которые можно вводить подкожно.
Классифицируют по длительности действия и скорости наступления эффекта (табл. 81 стр. 687).
Классификация препаратов инсулина:
1. Препараты короткого действия (4 – 8 часов):
- Актрапид НМ, МК
- Инсулрап
- Моноинсулин (МП и МК)
- Суинсулин (МН и МК)
- Хумулин Регуляр
- Инсуман Рапид
- Илетин II Регуляр
- Хоморап
- Хумалог
2. Препараты средней продолжительности действия (8 – 26 часов):
- Монотард НМ и МК
- Суспензия инсулина
- Инсулин – цинк
- Инсулин Семиленте
- Инсулин Семилонг
- Хомофан - пенфилл
- Хумулин Л,М и НПХ
|
|
|
- Микстард НМ
- Инсуман Базал и Комб
- Протафан НМ и МК
- Илетин II Л, НПХ
- Изофан Инсулин НМ
3. Препараты длительного действия (26 – 36 часов):
- Инсулин Ультралонг
- Инсулин Лонг
- Ультратард НМ
Внутривенно инсулин вводит только врач в больничных условиях. Подкожно инсулин больной вводит сам 1 – 3 раза в сутки. Наиболее удобно введение шприцом – ручкой, содержащей патроны с инсулином (пенфиллы).
Выделяют два типа диабета:
1. Инсулинзависимый – тип I
2. Инсулиннезависимый – тип II
Сравнительная характеристика диабета 1 и 2 типа – табл. 82 стр. 692
Показания к применению инсулина:
- диабет I типа;
- диабет II типа, неконтролируемый диетой или пероральными гипогликемическими средствами;
- диабет после удаления поджелудочной железы;
- диабет беременных;
- диабетическая кома.
Осложнения инсулинотерапии:
1. Гипогликемическая кома – крайнее проявление гипогликемии (избыточного содержания инсулина). Симптомы: головокружение, холодный пот, тремор конечностей, слабость, странность поведения. Купируется срочным приемом конфеты или сахара. Кома проявляется потерей сознания, судорогами, возможен смертельный исход. Купируется 40 % раствором глюкозы внутривенно; при невозможности – внутримышечно глюкагон или адреналин, после возвращения в сознание – внутрь раствор глюкозы или сахара.
2. Аллергические реакции: на месте введения препарата – отек, гиперемия, уплотнения; общие проявления аллергии – крапивница, сыпь, зуд.
3. Липодистрофии – участки атрофии или гипертрофии жировой ткани в местах инъекции. Чаще всего на говяжий инсулин.
4. Развитие вторичной резистентности к инсулину.
5. Атеросклероз, нарушение кровообращения в ногах с возможным некрозом (гангреной) тканей и сетчатке глаз, падение иммунитета и развитие гнойничковых заболеваний – при прогрессировании диабета.
6. Диабетическая кома – наиболее опасное осложнение. Нарастает интоксикация ЦНС кетоновыми телами, аммиаком, дегидратация (потеря жидкости).
Причины диабетической комы:
- недостаточный контроль за результатами инсулинотерапии,
- неправильное дозирование инсулина,
- снижение чувствительности к гормону,
- ошибка при смене препаратов,
- погрешности в диете,
|
|
|
- частые стрессовые ситуации.
Лечение диабетической комы:
Проводят под лабораторным контролем (уровень сахара в крови, степени обезвоживания, концентрации калия, выведения с мочой глюкозы и кетонных тел и т.д.). Задачи экстренной терапии:
1. Ликвидация обезвоживания – внутривенно изотонический раствор
2. Предупреждение прогрессирования кетоза – вводят инсулин короткого действия
3. Коррекция ацидоза – 1 – 5 % раствор натрия гидрокарбоната внутривенно капельно.
Пероральные гипогликемические (противодиабетические) средства
Применяют для лечения инсулиннезависимого типа. Это синтетические препараты, которые хорошо всасываются из ЖКТ.
Классификация:
1. Производные сульфонилмочевины:
1) 1 поколения:
- Толбутамид (Бутамид)
- Карбутамид (Букарбан)
- Хлорпропамид (Диабенез)
2) 2 поколения:
- Глибенкламид (Манинил, Глибурид, Диабета)
- Глипизид (Глидиазинамид, Минидиаб)
- Гликвидон (Глюренорм)
- Гликлазид (Диабетон)
3) 3 поколения:
- Глимепирид (Амарил)
2. Производные бигуанидина (бигуаниды):
- Метформин (Глиформин, Глюкофаг, Сиофор, Глюкофаж)
3. Другие группы:
- Акарбоза (Глюкобай)
- Новонорм (Репаглимид)
Механизм действия производных сульфонилмочевины:
- усиление секреции инсулина клетками поджелудочной железы;
- торможение секреции глюкагона;
- потенцирование действия инсулина на ткани, в которых транспорт глюкозы зависит от гормона. Увеличивается связывание инсулина с его рецепторами, в результате клетки сильнее реагируют на собственный инсулин больного и на меньшие дозы экзогенного инсулина.
Применение:
- инсулиннезависимый диабет у больных старше 40 – 45 лет при давности заболевания не более 5 лет при суточной потребности в экзогенном инсулине не более 30 – 40 ЕД /сут;
- диабет взрослых на фоне тучности в сочетание со строгой диетой;
- инсулинрезистентный диабет (менее эффективны, чем бигуаниды)
Побочные эффекты:
- диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос) – чаще препараты 1 поколения;
- аллергические реакции;
- угнетение кроветворения;
|
|
|
- гипогликемический эффект у пожилых людей (новонорм действует 2 – 3 часа, не вызывает эффекта, применяют при нетяжелых формах диабета 2 типа);
- развитие резистентности.
Противопоказания:
- не назначают, если диабет контролируется только диетой;
- инсулинзависимый диабет у детей и юношей, диабет беременных;
- сопутствующие серьезные заболевания ССС, недостаточность функций почек и печени;
- утяжеление течения диабета на фоне пероральной терапии, склонность к кетоацидозу, осложнения диабета (гангрена).
Во всех этих случаях необходим переход на инсулин.
Бигуаниды:
Эффект наступает через 4 – 6 часов и длится 10 – 12 часов. Хорошо всасывается в ЖКТ.
Механизм действия:
- стимулирует распад глюкозы в тканях (гликолиз) – глюкоза быстрее расходуется с образованием молочной кислоты (лактацидоз как осложнение);
- торможение глюконеогенеза в печени из жиров и аминокислот;
- замедление поглощения глюкозы в кишечнике;
- повышение связывания инсулина с его рецепторами в тканях;
- снижают уровень глюкозы после приема пищи и не вызывают гипогликемии.
Применение:
- диабет 2 типа с первичной или вторичной резистентностью к препаратам сульфонилмочевины (не сочетают с инсулином);
- диабет 2 типа на фоне ожирения и не склонный к развитию кетоацидоза (в отличие от других препаратов снижают объем жирового депо).
Побочные реакции:
- металлический вкус во рту
- чувство полноты и болей в эпигастрии
- тошнота, рвота, поносы
- лактацидемия
Противопоказания:
- ацидоз и склонность к нему
- хроническая сердечно – легочная недостаточность
- нарушения функций почек и заболевания печени
- анемия
- лихорадка
- беременность и лактация
Акарбоза:
Ингибирует в кишечнике фермент, который расщепляет полисахариды до моносахаридов. В результате уменьшается всасывание углеводов, поступающих с пищей, снижается уровень глюкозы в крови. Практически не всасывается из кишечника. Принимают во время еды.
Побочные эффекты: усиление газообразования в кишечнике, метеоризм, понос.
Глюкагон
Влияет на углеводный обмен противоположно инсулину: усиливает образование в печени глюкозы из аминокислот, образование кетоновых тел, вызывает распад гликогена печени. Резко и быстро повышает уровень глюкозы в крови. Кроме того, оказывает сильное кардиостимулирующее действие – повышает ЧСС, МОК, не обладает аритмогенными свойствами.
Применяют как средство неотложной помощи подкожно, внутримышечно или внутривенно при гипогликемии, гипогликемическом шоке при передозировке противодиабетических средств. Иногда назначают капельно внутривенно для лечения острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, передозировке В – адреноблокаторов.
|
|
|
|
|
|
