Краткие рекомендации по диагностике и лечению зубочелюстно-лицевых аномалий

При первом посещении проводят клиническое обследование ребенка, включающее опрос и осмотр. Опрос включает сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания. При осмотре изучается общее физическое развитие ребенка, соответствие его биологического возраста паспортному, соответствие лица (симметричное, пропорциональное, профиль средний), формы зубных дуг (временный прикус: полукруг, постоянный: верхний – полуэллипс, нижний – парабола) и их соотношения (дистальные поверхности вторых временных моляров с мезиальной ступенью, зубных дуг в постоянном прикусе в соответствии с ключами окклюзии Энгля и Эндрюса) норме. При описании выявленных зубочелюстных аномалий рекомендуется применять терминологию по классификации МГМСУ, международной номенклатуре. Для характеристики ортодонтических аппаратов –пользоваться классификацией Ф.Я. Хорошилкиной и Ю.М. Малыгина (1977).

Наиболее частой жалобой пациентов при обращении к ортодонту являются аномалии положения и развития отдельных зубов.

Аномалии положения зубов и зубных дуг могут быть лишь одним из проявлений имеющихся серьезных нарушений окклюзии, которые врачу-ортодонту необходимо диагностировать. В этой связи проводится подробный опрос родителей и, по-возможности, – ребенка. Таким образом, одним из условий, обеспечивающих врачу возможность полноценного обследования ребенка является установление с ним доверительного контакта. Необходимая информация о состоянии здоровья родителей и ребенка, начиная с момента его рождения вносится в амбулаторную карту. Указывают генетически обусловленную патологию, в том числе зубочелюстно-лицевой области, перенесенные и сопутствующие заболевания, сроки прорезывания зубов. В процессе опроса пациента устанавливаются возможные причины аномалии. Уточняются особенности развития аномалий и успешность попыток их устранения. При выявлении вредных привычек (прикусывание и сосание пальцев, губ, щек, различных предметов, дыхание через рот, инфантильный тип глотания) применяются меры по их устранению.

При осмотре лицо изучают в фас (симметричность, пропорциональность) и профиль (вид профиля, пропорциональность). О нарушении строения лица свидетельствуют его асимметрия, увеличение или уменьшение высоты нижнего отдела лица, выпуклый или вогнутый профиль лица. При функциональных нарушениях зубочелюстно-лицевой области наблюдается неполное или неправильное смыкание губ, углубление носогубных, супраментальной складки. При обследовании полости рта оценивается активность кариозного процесса, состояние тканей пародонта, уровень гигиены полости рта, форма, цвет и размер коронок зубов, их положение. Зубы могут быть смещены в вестибуло-оральном (экзо-эндо), медио-латеральном и мезио-дистальном направлениях, располагаться выше или ниже окклюзионной плоскости. Нередко препятствием для правильного прорезывания постоянных зубов становятся толстые и короткие уздечки верхней и нижней губ, широкая межальвеолярная перегородка, не стершиеся бугры временных зубов, своевременно не выпавшие временные зубы, сверхкомплектные зубы, а также новообразования. При этом нарушаются форма и размеры зубных дуг. Происходит сужение или укорочение, расширение или удлинение, зубоальвеолярное удлинение или укорочение. Иногда отмечается асимметрия зубной дуги. В случае нарушения носового дыхания назначается консультация отоларинголога, функции речи – обучение у логопеда. При необходимости пациент направляется на санацию полости рта. После чего получают диагностические модели челюстей, рекомендуют по показаниям рентгенологические методы исследования, проводят анализ результатов. Формулируют диагноз, в котором указывают аномалии окклюзии, аномалии зубных дуг, аномалии положения зубов и аномалии развития зубов. Решается вопрос о необходимости для постановки окончательного диагноза дополнительных методов обследования. После изучения ортопантомограммы, измерения необходимых параметров на диагностических моделях челюстей и профильной телерентгенограмме головы формулируется окончательный диагноз, составляется и разъясняется комплексный план лечения. Ребенку и его родителям демонстрируют ортодонтические аппараты, разъясняют средние сроки лечения, манипуляции, выполняемые по ходу лечения, кратность посещений в месяц. Выбор методов лечения зависит от зубочелюстно-лицевой аномалии, причин его возникновения; разновидности (зубоальвеолярная, гнатическая) и степени тяжести; периода формирования прикуса (временный, смешанный, постоянный); мотивации ребенка и его родителей к лечению. У детей младшего возраста эффективны миотерапия, функциональные аппараты. Так при неполном и/или неправильном смыкании губ с напряжением («симптом наперстка»), прокладывании языка между зубными дугами применяют вестибулярные и вестибуло-оральные пластинки, трейнеры, аппараты с щечными щитами, губными пелотами, заслонкой для языка, назначают гимнастику для мышц языка и губ. Соответственно в план лечения включаются френулотомия, френулопластика, вестибулопластика, сошлифование нестершихся бугров временных зубов. В период сменного прикуса на первое место выходит аппаратурный метод лечения (функциональные и механические аппараты) в сочетании с миогимнастикой, хирургическими (френулотомия, френулопластика, вестибулопластика, удаление задержавшихся в дуге временных, а также сверхкомплектных зубов, в более сложных случаях требуется консультация хирурга-стоматолога и стационарное лечение) и протетическим методами. Устранение этиологического фактора и препятствий на пути перемещаемых зубов обеспечивают успех лечения. Создание места в зубной дуге для неправильно расположенного зуба возможно либо за счет расширения и удлинения зубной дуги с помощью аппаратов с винтами, пружинами, либо удаления другого менее ценного с функциональной и эстетической точки зрения зуба. Нередко препятствием для установления зуба в зубном ряду является возникающее в момент смыкания зубов «блокирование» зубов зубной дугой противоположной челюсти. Устранить такое препятствие можно с помощью элементов ортодонтических аппаратов (коронки, каппы, накусочные площадки, окклюзионные накладки, наклонные плоскости). В период постоянного прикуса (с 12-13 лет) основным, ведущим методом лечения является аппаратурный в сочетании с хирургическим. Применяются аппараты преимущественно механического действия. Если зубочелюстная аномалия сочетается с недостаточностью апикального базиса, то возможности аппаратурного ортодонтического лечения ограничены, план лечения вклюяает удаление отдельных зубов. Ускорению перемещения зубов способствует компактостеотомия. При гнатических формах аномалий окклюзии аппаратурный сочетается с хирургическим. Активный период ортодонтического лечения переходит в ретенционный. Период закрепления полученных результатов равен в среднем периоду активного лечения и может в 2-3 раза превышать его. Последнее зависит от причин его возникновения; разновидности (зубоальвеолярная, гнатическая) и степени тяжести; периода формирования прикуса (временный, смешанный, постоянный), в котором проводилось лечение, разновидности ортодонтических аппаратов и длительности их воздействия. К примеру, перестройка строения окклюзии и миодинамического равновесия, происходящая при длительном лечении регуляторами функции Френкеля, позволяет получить устойчивую физиологическую окклюзию и ретенционный период после применения этих аппаратов не нужен.

Аномалии окклюзии в сагиттальной плоскости. Дистальная окклюзия. Дистальная окклюзия может быть обусловлена верхней прогнатией, верхней макрогнатией, зубоальвеолярной протрузией фронтального участка верхней челюсти, либо – нижней ретрогнатией, нижней микрогнатией, ретрузией фронтального участка нижней челюсти, а также сочетанием указанных форм. При дистальной окклюзии профиль лица выпуклый. Но в зависимости от морфологических нарушений, ставших причиной дистальной окклюзии, имеются отличительные лицевые признаки. Так, при верхней прогнатии, верхней макрогнатии, зубоальвеолярной протрузии фронтального участка верхней челюсти (II класс 1 подкласс классификации Энгля) заметно выступают верхние зубы и губа, губы в покое не смыкаются, режущие края резцов располагаются на нижней губе, при смыкании губ отмечается напряжение на подбородке («симптом наперстка»), углубляется супраментальная борозда. При нёбном наклоне верхних резцов (II класс 2 подкласс классификации Энгля) возможно плотное смыкание губ, при этом нижняя губа утолщена, отвернута, под ней глубокая супраментальная борозда. В случаях, когда дистальная окклюзия обусловлена нижней ретрогнатией, нижней микрогнатией, ретрузией фронтального участка нижней челюсти отмечается уплощение подбородка. В зависимости от положения верхних резцов (II класс 1 подкласс, либо II класс 2 подкласс классификации Энгля) несколько различается характер смыкания губ.

При дифференциальной диагностике форм дистальной окклюзии, выявляют скелетные нарушения, ставшие причиной аномалии окклюзии. Для этого проводят клиническую функциональную пробу Эшлера-Битнера, измеряют диагностические модели челюстей, проводят профилометрию по методу Шварца (краниометрия, гнатометрия, профилометрия на профильной телерентгенограмме головы). После формулирования окончательного диагноза в соответствии с возрастом пациента составляется комплексный план лечения. В периоды роста зубочелюстно-лицевой области ортодонтическое лечение направлено на сдерживание роста верхней и стимуляцию роста нижней челюсти. В периоды временного и сменного прикуса по показаниям применяют вестибулярные и вестибуло-оральные пластинки, пропульсор Мюлемана, преортодонтический трейнер, регуляторы функции Френкеля первого и второго типов, активаторы Андрезена-Хойпля, Кламмта, нёбные пластинки с наклонной плоскостью и другие. В соответствии с формой дистальной окклюзии назначается гимнастика для круговой мышцы рта, мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. В постоянном прикусе гнатические формы дистальной окклюзии подлежат комплексному (ортодонтический, хирургический методы) лечению с применением современных несъемных внутриротовых аппаратов в сочетании с внеротовыми конструкциями (лицевая дуга, лицевая маска для вытяжения нижней челюсти). Миогимнастика, массаж, физиопроцедуры, логопедическое обучение способствуют повышению эффективности лечения и закреплению полученных результатов.

Мезиальная окклюзия имеет 2 формы: зубо-альвеолярную и гнатическую. Для мезиальной окклюзии характерно соотношение первых постоянных постоянных моляров по III классу классификации Энгля. При зубо-альвеолярной форме возможно вынужденное мезиальное смещение нижней челюсти. Гнатическая форма может быть обусловлена верхней ретрогнатией, верхней микрогнатией, зубоальвеолярной ретрузией фронтального участка верхней челюсти, либо – нижней прогнатией, нижней макрогнатией, протрузией фронтального участка нижней челюсти, а также сочетанием указанных форм. При мезиальной окклюзии профиль лица вогнутый. Отличительные лицевые признаки пациентов с мезиальной окклюзией объясняются имеющими место нарушениями лицевого скелета и зубоальвеолярных дуг. Так, при верхней ретрогнатии, верхней микрогнатии, зубоальвеолярной ретрузии фронтального участка верхней челюсти заметно западает верхняя губа, губы сомкнуты свободно, углублены носогубные складки. У пациентов с нижней прогнатией, нижней макрогнатией и протрузией фронтального участка нижней челюсти выступает подбородок (прогения), увеличены размеры нижней тела и ветвей челюсти. Для выявления мезиальной окклюзии с вынужденным смещением нижней челюсти проводится функциональная проба с целью определения возможности дистального смещения нижней челюсти. Дифференциальная диагностика скелетных нарушений выполняется по результатам анализа профильной телерентгенограммы головы. Зубоальвеолярные нарушения диагностируются при измерении диагностических моделей челюстей. В зависимости от результатов исследования формулируется диагноз и планируется лечение. При лечении мезиальной окклюзии увеличивается длина переднего отдела верхнего зубного ряда, стимулируется рост верхней челюсти и сдерживается рост нижней челюсти. В периоды временного и сменного прикусов назначаются массаж, миогимнастика для мышц, смещающих нижнюю челюсть дистально, функциональные аппараты (вестибулярная пластинка с бусинкой в заднем отделе свода нёба, регулятор функции Френкеля Ш типа, каппа Шварца, каппа Бынина, аппарат Брюкля), аппараты механического действия (внутриротовые расширяющие и удлиняющие верхнюю зубную дугу в сочетании с внеротовыми ортопедическими устройствами – подбородочная праща и головная шапочка, лицевая маска для протракции верхней челюсти). В периоде постоянного прикуса гнатические формы мезиальной окклюзии лечат комплексно, применяют ортодонтический и хирургический методы. При этом по показаниям уменьшаются размеры нижней челюсти, удаляются отдельные нижние зубы. Перемещение зубов, коррекция формы и размеров зубных дуг и их соотношения проводят назубными и внеротовыми аппаратами механического действия.

Аномалии окклюзии в вертикальной плоскости. Глубокая резцовая окклюзия. Глубокая резцовая дизокклюзия. При глубине перекрытия резцов более 1/3 высоты коронок и наличии контакта между ними диагностируют глубокую резцовую окклюзию, при отсутствии контакта резцов – глубокую резцовую дизокклюзию. Различают зубо-альвеолярную и гнатическую формы аномалии окклюзии, а также три степени выраженности перекрытия резцов: I – от 1/3 до 2/3 (до 5 мм.), II – от 2/3 до 3/3 (от 6 до 9 мм.), III – более 3/3 высоты нижних резцов (более 9 мм). Режущие края нижних фронтальных зубов при контакте со слизистой твердого неба могут её травмировать. Фронтальные зубы верхней челюсти могут быть наклонены вестибулярно и при этом между ними возможны тремы, либо – нёбно и располагаться тесно. При соотношении первых постоянных моляров по I классу Энгля говорят о нейтральной окклюзии в сочетании с глубокой резцовой окклюзией либо дизокклюзией. Задачи лечения такой патологии заключаются в достижении зубоальвеолярного укорочения в области фронтальных и удлинения в области боковых зубов. В периоды временного и сменного прикусов профилактическое и лечебное значение имеют восстановление дефектов коронок боковых зубов, а при ранней их потере – замещение дефектов зубных дуг. Наиболее благоприятными для устранения глубокого прикуса являются периоды прорезывания моляров, премоляров и клыков. При этом лечение проводят верхнечелюстной пластинкой с накусочной площадкой. Позже для зубоальвеолярного удлинения боковых отделов зубоальвеолярных дуг применяют аппараты механического действия с межчелюстной тягой, для повышения эффективности лечения возможно проведение компактостеотомии. Соотношение первых постоянных моляров по II или III классу Энгля свидетельствует о сочетании глубокой резцовой окклюзии или дизокклюзии соответственно с дистальной либо мезиальной окклюзией. В таких случаях план лечения составляется с учетом всех выявленных зубочелюстных аномалий.

Открытая резцовая дизокклюзия и боковая дизокклюзия характеризуются наличием вертикальной щели при смыкании зубных рядов соответственно в области резцов; резцов и клыков; резцов, клыков и премоляров; возможен контакт только в области последних моляров. Степень выраженности аномалии определяют по величине вертикальной щели (при – I до 5 мм.; при П – от 5 до 9 мм.; при Ш – более 9 мм) и количеству не контактирующих зубов. Выделяют 2 формы открытой дизокклюзии: зубоальвеолярную и гнатическую. Уточняется локализация зубоальвеолярного укорочения. Она возможна в области верхних и/или нижних зубов. Открытая дизокклюзия сопровождается зубоальвеолярным удлинением в боковых участках одной или обеих челюстей, увеличением нижнечелюстных углов. При лечении дизокклюзии с помощью аппаратов с окклюзионными накладками достигается зубоальвеолярное укорочение в боковых отделах зубоальвеолярных дуг. С целью зубоальвеолярного удлинения в передних отделах зубоальвеолярных дуг в периоде смешанного прикуса щитом (защиткой, заслонкой) для языка устраняется его прокладывание между зубами. В периоде постоянного прикуса для уменьшения вертикальной щели во фронтальном отделе создают тягу между зубами верхней челюсти и нижней челюсти аппаратами механического действия с соблюдением правил дозированного применения усилий.

Перекрестная окклюзия может быть палатинальной и лингвальной, одно- и двусторонней. Перекрестная окклюзия может быть результатом деформации (расширение, сужение, асимметрия) как одной, так и обеих зубных дуг (зубоальвеолярная форма), челюстных костей (гнатическая форма) и патологии височно-нижнечелюстных суставов (суставная форма). Признаками перекрестной окклюзии является неправильное соотношение зубов в переднем и боковых отделах в трансверсальном направлении. В переднем отделе выявляется несовпадение линий между центральными верхними и нижними резцами друг с другом и со средней линией лица, а в боковых отделах щечные бугры нижних боковых зубов смещены относительно верхних в щечную или чрезмерно в язычную сторону. При двусторонней перекрестной окклюзии, связанной с симметричным сужением или расширением зубоальвеолярных дуг, лицо симметричное. Асимметрия лица возникает при зубоальвеолярной форме перекрестной окклюзии за счет смещения нижней челюсти в сторону в момент смыкания зубных дуг, при гнатической – за счет деформации нижней челюсти, при суставной – за счет деформации в результате нарушения роста нижней челюсти и изменения траектории её движения при открывании и закрывании рта. Для дифференциальной диагностики перекрестной окклюзии проводят клинические пробы по Л.В. Ильиной-Маркосян, определяют возможность смещения нижней челюсти в правильное положение и изучают при этом соотношение верхних и нижних боковых зубов. Размеры верхней и нижней зубных дуг измеряют на диагностических моделях челюстей. Для уточнения нарушения размеров и пространственного положения челюстей проводят анализ телерентгенограмм головы в фас и профиль. Состояние ВНЧС исследуют на томограммах. Лечение перекрестной окклюзии в зависимости от её формы и выраженности отклонений от нормы направлено на нормализацию формы и размеров зубных дуг, размеров челюстей, траекторию движения и положения нижней челюсти в момент центральной окклюзии. Для этого в периодах временного и раннего сменного прикуса устраняют вредные привычки, замещают дефекты зубных дуг, сошлифовывают нестершиеся бугры временных зубов. Для создания условий нормального роста и развития зубных дуг при сужении их расширяют, а при расширении, наоборот, сужают, применяя съемные пластинки с винтами, пружинами, окклюзиоными накладками и наклонными плоскостями. Во время интенсивного роста челюстей применяют двучелюстные аппараты (регуляторы функции Френкеля, активаторы Андрезена-Хойпля. Кламмта). В постоянном прикусе используют несъемные дуговые аппараты с межчелюстной косой тягой. При выраженной деформации челюстей, сопровождающей перекрестную окклюзию, показано хирургическое вмешательство с последующим применением ортодонтических аппаратов. По завершении лечения для предупреждения рецидива аномалии применяют ретенционные аппарты.

Санитарно-просветительная работа. Санитарно-просветительная работа является составной частью комплекса лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий, проводимых врачом ортодонтом среди населения(сан.бюллетени, фильмы, беседы, уроки гигиены):

Темы бесед и лекций:

1. Индивидуальная профилактика кариеса и заболеваний пародонта при ортодонтическом лечении.

2. Роль вредных привычек в происхождении зубочелюстных аномалий.

3. Уход за ортодонтическим аппаратом и гигиена полости рта.

4. Ортодонтические аппараты, применяемы для устранения зубочелюстных аномалий.