 |
Виновник ДТП ОБЯЗАН вручить в течении 5ти дней под подпись свою копию Европротокола,
|
|
|
|
Виктор Васильевич
имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес Свердловская обл., г.Лесной
Ул. Ленина д.12 кв.68
11. Водитель ТС Гиршин Виктор Васильевич
______________________________________________________
| Дата рождения | . | . |
день, месяц, год
Адрес Свердловская обл., г.Лесной
Ул. Ленина д.12 кв.68
| Телефон | + |
| Водительское удостоверение | |||||||||||
| серия | номер |
| Категория | В | м | а | я | ||||||||
| A B C D E | дата выдачи |
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС- прочерк
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик
ООО «Росгосстрах»
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
| Страховой полис | С | С | С | |||||||||||
| серия | номер |
| Действителен до | . | . |
день, месяц, год
| ТС застраховано от ущерба | Х | Нет | Да |
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (()
14. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов
Деформация заднего бампера, разбита задняя левая фара (допускаетсяиспользовать такие
термины, как царапина, вмятина (деформация),
разрыв (трещина) и прочее)
15. Замечания ОБЯЗАТЕЛЬНО ПИСАТЬ:
«ВИНУ ПРИЗНАЮ!!!»
Подпись водителя ТС "В" * Гиршин
*Составляется водителем транспортного средства "А" в отношении своего ТС.
"А" 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "В"
| ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии | Х | |||
|
|
|
| Водитель отсутствовал на месте ДТП |
| Двигался на стоянке |
| Выезжал со стоянки, с места парковки, |
остановки, со двора, второстепенной дороги
| Заезжал на стоянку, парковку, во двор, |
на второстепенную дорогу
| Двигался прямо (не маневрировал) |
| Двигался на перекрестке |
| Заезжал на перекресток |
с круговым движением
| Двигался по перекрестку |
с круговым движением
| Столкнулся с ТС, двигавшимся |
в том же направлении по той же
полосе
| Столкнулся с ТС, двигавшимся |
в том же направлении по другой
полосе (в другом ряду)
| Менял полосу |
(перестраивался в другой ряд)
| Обгонял |
| Поворачивал направо |
| Поворачивал налево |
| Совершал разворот |
| Х | Двигался задним ходом |
| Выехал на сторону дороги, |
предназначенную для встречного
движения
| Второе ТС находилось слева от меня |
| Не выполнил требование |
знака приоритета
| Х | Совершил наезд (на неподвижное |
ТС, препятствие, пешехода и т.п.)
| Остановился (стоял) на |
запрещающий сигнал светофора
| Иное (для водителя ТС "А"): | ||
| Иное (для водителя ТС "B"): | ||||
| Указать количество отмеченных клеток |
Схема ДТП
18. Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17
Водитель ТС "А" Водитель ТС "В"
Гиршин Иванков
|
|
|
Транспортное средство "В" ПОТЕРПЕВШИЙ
9. Марка, модель ТС ЗАЗ 968 М
Идентификационный номер (VIN) ТС
| о | т | с | у | т | с | т | в | у | е | т |
| Государственный регистрационный знак ТС | Л | А | Г |
| Свидетельство о регистрации ТС | Л | Н | |||||||||
| серия | номер |
10. Собственник ТС Иванков
(фамилия,
Юрий Васильевич
имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес Свердловская обл., г. Лесной,
Ул. Белинского д.9 кв.3
11. Водитель ТС Иванков Юрий Васильевич
| Дата рождения | . | . |
день, месяц, год
Адрес Свердловская обл., г. Лесной,
Ул. Белинского д.9 кв.3
| Телефон | + |
| Водительское удостоверение | |||||||||||
| серия | номер |
| Категория | АВС | м | а | я | ||||||||
| A B C D E | дата выдачи |
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС - прочерк
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик
ООО «Союз»
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
| Страховой полис | С | С | С | |||||||||||
| серия | номер |
| Действителен до | . | . |
день, месяц, год
| ТС застраховано от ущерба | Х | Нет | Да |
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (()
14. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов
Деформация переднего левого крыла и передней левой двери (невидимые повреждения будут
выявлены и описаны экспертами; допускается
описать повреждения на отдельном листе)
15. Замечания не имею
Подпись водителя ТС "В" ** Иванков
** Составляется водителем транспортного средства "В" в отношении своего ТС
Разъединяем Европротокол на две части, не забывая подписать лицевую сторону на оригинале и дополнительно на его копии!!!
Далее на обороте оригинала заполняет ПОТЕРПЕВШИЙ, на обороте копии – ВИНОВНИК, поставив галочку или крестик напротив своего транспортного средства («А» или «В»)
|
|
|
| 1. Транспортное средство | "А" виновник | Х | "В" потерпевший |
нужное отметить
2. Обстоятельства ДТП: (пишет каждый СВОЁ в своём экземпляре извещения своими словами, но пытаясь изложить обстоятельства ДТП понятно и пограмотнее)
ПРИМЕР.
Виновник – Я, управляя а/м ВАЗ 21110 г/н Ф 468 СН/178 при движении задним ходом допустил наезд на стоящее т/с марки ЗАЗ 968М г/н 12-55 ЛАГ. Вину свою не оспариваю.
Потепевший - Водитель а/м ВАЗ 21110 г/н Ф 468 СН/178 при движении задним ходом допустил наезд на моё стоящее т/с марки ЗАЗ 968М г/н 12-55 ЛАГ.
| 3. ТС находилось под управлением | Х | собственника ТС |
| иного лица, допущенного к управлению ТС |
4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих ТС
Нет
(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;
наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса)
5. Повреждения иного имущества, чем ТС
Наименование нет
(наименование поврежденного имущества)
Кому принадлежит
(заполняется при наличии сведений)
| 6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? | Х | Да | Нет |
если "Нет", то где сейчас находится ТС
7. Примечание:
Виновник ДТП ОБЯЗАН вручить в течении 5ти дней под подпись свою копию Европротокола,
иначе потом могут взыскать деньги за ДТП С НЕГО!!!!
| “ | ” | 12 июня | г. | Гиршин | ( | Гиршин В.В. | ) | |||
| (дата заполнения) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
| С приложениями | ? |
|
|
|
