 |
Pelvis aequabiliter justo minor
|
|
|
|
Общеравномерносуженный таз встречается у женщин невысокого роста и характеризуется уменьшением всех прямых и поперечных размеров таза. Наблюдается уменьшение высоты крестца при сохраненной его кривизне, выраженное уменьшение лонного угла и высоты симфиза. Обычно уменьшены все наружные размеры таза.
| Рис.30. Общеравномерносуженный таз (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 2; М.: «МЕДИЦИНА», 1964) |
Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе состоит из 4 моментов и имеет 4 особенности:
1 момент – flexio capitis maximalis – Максимальное сгибание головки во входе в малый таз (1 особенность). Ведущая (проводная) точка – малый родничок (fontanella minor). Проводная линия – стреловидный шов.
При этом головка устанавливается стреловидным швом в одном из косых размеров плоскости входа малого таза, так как большой поперечный размер головки не может встать в прямой размер входа в малый таз (2 особенность).
| Рис. 31. Общеравномерносуженный таз. Первый момент биомеханизма родов. Благоприятное вставление головки в максимальном сгибании (из: Э. Бумм «Руководство к изучению акушерства» Л.: «ЛЕНОГИЗ», ЛЕНМЕДИЗДАТ, 1933). |
| Рис. 32. Общеравномерносуженный таз. Второй момент биомеханизма родов. Сильное сгибание и резкая конфигурация головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986). |
3 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Особенностью этого момента является отсутствие точки фиксации в области подзатылочной ямки, что связано с наличием острого лонного угла. Точка фиксации образуется в области нисходящих ветвей лонных костей и затылочной кости плода (3 особенность). В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см. 4 особенность: резко выраженная долихоцефалическая конфигурация головки.
|
|
|
| Рис. 33. Общеравномерносуженный таз. Третий момент биомеханизма родов. Разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995) . |
4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.
Простой плоский таз
Pelvis planum
Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров таза вследствие того, что крестец смещен к симфизу.
| Рис. 34. Простой плоский таз (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986) |
Биомеханизм родов при простом плоском тазе состоит из 4 моментов и имеет 5 особенностей:
| Рис. 35. Первый момент биомеханизма родов при простом плоском тазе – умеренное разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986) |
3 особенность: асинклитическое вставление (inclinatio asinclitica). Степень и вид асинклитизма определяют во многом исход родов. Прогноз родов более благоприятен при переднем виде асинклитизма. Задний асинклитизм является синонимом клинического несоответствия. Прогноз родов считается неблагоприятным при III степени любой формы асинклитизма (пальпируется ушко).
|
|
|
| Рис. 36. Переднетеменное вставление при простом плоском тазе (передний асинклитизм Негеля) (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 2; М.: «МЕДИЦИНА», 1964) |
2 момент – rotatio capitis interna – внутренний поворот головки. Учитывая, что поперечные размеры таза преобладают над прямыми, головка, не совершая внутреннего поворота, опускается стреловидным швом в узкую часть или выход малого таза, образуя, соответственно низкое поперечное стояние стреловидного шва (4 особенность). Таким образом, сгибание и внутренний поворот головки затылком кпереди происходит на тазовом дне и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Если сгибания головки не происходит, то головка поворачивается затылком кзади и дальнейшее течение родов как при разгибательном предлежании.
| Рис. 37. Второй момент биомеханизма родов при простом плоском тазе – Низкое поперечное стояние головки. Вид со стороны выхода таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986) |
3 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации (puntum fixum seu hypomochlion), которой является подзатылочная ямка. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см. 5 особенность: брахицефалическая конфигурация головки.
|
Рис. 38. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).
4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.
Плоскорахитический таз
Pelvis planum rhachiticum
Плоскорахитический таз является одним из резко выраженных неравномерно суженных тазов. Наибольшее препятствие при плоскорахитическом тазе представляет плоскость входа в малый таз, нередко имеющий два promontorium (истинный и ложный). Деформация верхней части крестца приводит к уменьшению прямого размера плоскости входа в малый таз. Остальные размеры могут быть не изменены или увеличены. Таз низкий и уплощенный, крестец отогнут кзади, уплощен, укорочен, утончен и уширен ("четыре У" Колосова). Подвздошные кости не имеют вогнутости, d.spinarum и d.cristarum одинаковой величины. Однако в современных условиях резко выраженных изменений, характерных для плоскорахитического таза, не наблюдается.
|
|
|
| Рис. 39. Рахитический плоский таз (сагиттальный разрез) (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 2; М.: «МЕДИЦИНА», 1964) |
| Рис. 40. Ромб Михаэлиса при рахитическом плоском тазе (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 2; М.: «МЕДИЦИНА», 1964) |
Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе состоит из 4 моментов и имеет 5 особенностей:
1 момент –– deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Головка длительное время остается подвижной над входом в малый таз, что связано с неравномерным сужением таза (1 особенность). Вставление головки требует очень хорошей родовой деятельности. Головка вступает во вход в малый таз в состоянии разгибания (2 особенность). Чаще это I степень разгибания. Ведущая (проводная) точка – большой родничок (fontanella major). При большей степени разгибания - лоб или подбородок.
| Рис. 41. Первый момент биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе – умеренное разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986) |
3 особенность: асинклитическое вставление (inclinatio asinclitica). Степень и вид асинклитизма определяют во многом исход родов. Прогноз родов более благоприятен при переднем виде асинклитизма. Задний асинклитизм является синонимом клинического несоответствия. Прогноз родов считается неблагоприятным при III степени любой формы асинклитизма (пальпируется ушко).
|
|
|
| Рис. 42. Переднетеменное вставление при простом плоском тазе (передний асинклитизм Негеля) (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 2; М.: «МЕДИЦИНА», 1964) |
2 момент – rotatio capitis interna – внутренний поворот головки. Форма полости малого таза и значительная емкость крестцовой впадины нередко приводят к тому, что после преодоления плоскости входа в малый таз, головка за 1 - 2 потуги может оказаться на тазовом дне ("штурмовые" роды). При этом не успевая совершить внутренний поворот в полости малого таза (низкое, глубокое, поперечное стояние стреловидного шва) - 4 особенность. Таким образом, сгибание и внутренний поворот головки затылком кпереди происходит на тазовом дне и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Если сгибания головки не происходит, то головка поворачивается затылком кзади и дальнейшее течение родов как при разгибательном предлежании.
| Рис. 43. Второй момент биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе – Низкое поперечное стояние головки. Вид со стороны выхода таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986) |
3 момент deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации (puntum fixum seu hypomochlion), которой является подзатылочная ямка. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см. 5 особенность: брахицефалическая конфигурация головки.
|
|
Рис. 44. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).
4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.
КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ
ПРИЧИНЫ,СПОСОБСТВУЮЩИЕФОРМИРОВАНИЮКЛИНИЧЕСКОГОУЗКОГОТАЗА
1. Анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза
2. Крупные размеры плода
3. Гидроцефалия
4. Асинклитические вставления, разгибательные предлежания головки
5. Слабость родовой деятельности
6. Тазовое предлежание
7. Поперечное положение плода
8. Отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности
9. Миома матки (опухоли) в нижнем сегменте, экзостозы в малом тазу
10. Рубцовая деформация влагалища и шейки матки
Клинически узким таз считается тогда, когда имеется несоответствие размеров плода и таза матери. Так при второй степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные. Клинически узким может быть и анатомически нормальный, таз при крупном плоде, неправильном вставлении или предлежании, слабости родовой деятельности, тазовом предлежании, при переношенном плоде.
О соответствии таза и головки позволяют судить признаки ВастенаиЦангемейстера.
Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения головки плода над симфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3-4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит, размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный.
Признак Вастена определяется после отхождения вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху, на область предлежашей головки. Если передняя поверхность головки находится выше симфиза, значит, имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде - краниотомия или другие плодоразрушающие операции).
Определение соответствия между головкой плода и входом в таз по ВАСТЕНУ
|
|
|
отрицательный
вровень
положительный
При первой степени клинического несоответствия роды могут происходить через естественные родовые пути
При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.
При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаев исход родов может быть двояким: если родовая деятельность хорошая при недоношенном плоде, головка хорошо конфигурирует, роды заканчиваются самопроизвольно; при слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды самопроизвольно закончиться не могут.
При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находятся ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный), роды заканчиваются самопроизвольно.
Р.И.Калганова (1978) предложила различать три степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода, которые характеризуются следущими признаками:
1 степень:
1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
2) хорошая конфигурация головки; при наличии энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, причем длительность родового акта увеличивается ненамного;
2 степень (значительное несоответствие между тазом роженицы и головки плода):
1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;
2) резко выраженная конфигурация головки;
3) длительное стояние головки в одной плоскости таза;
4) симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание);
5) наличие признака Вастена “вровень”;
3 степень (резкое или абсолютное несоответствие):
1) особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, не свойственный данной форме анатомически узкого таза;
2) выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;
3) положительный признак Вастена;
4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;
5) преждевременное появление непроизвольных потуг;
6) отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;
7) симптомы угрожающего разрыва матки.
При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.
При наличии сведений о форме и степени сужения таза у роженицы, величине, переношенности плода и отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки и достаточной родовой деятельности в течении 1-2 часов у повторнородящих и 2-3 часа у первородящих должно считаться надежным критерием 3 степени несоответствия и основанием для окончания родов абдоминальным путем.
При консервативном ведении родов (с функциональной оценкой таза) у женщин с анатомически узкими тазами 1 степени необходимо помнить о следующем:
• для предупреждения несвоевременного излития вод в первом периоде родов роженице не разрешают вставать;
• при утомлении роженицы показано создание медикаментозного акушерского сна;
• периодически проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода;
• в динамике родов необходимо строго следить за признаками клинического соответствия (симптом Вастена, Цангемейстера, характер родовой деятельности, поступательные движения плода)
ЧАСТОТА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА II – III СТЕПЕНИ НЕСООТВЕТСТВИЯ
| Признак | Частота, % |
| Особенности вставления головки | 89,8 |
| Потуги при высоко стоящей головке | 87,5 |
| Беспокойное поведение роженицы | 77,3 |
| Симптомы прижатия мочевого пузыря | 69,3 |
| Выраженная конфигурация головки | 45,5 |
| Свисание шейки матки | 44,3 |
| Резкая болезненность нижнего сегмента матки и схваток | 35,2 |
| Отек шейки матки | 34,1 |
| Отсутствие продвижения головки во время схватки при полном открытии шейки матки | 27,3 |
| Аномалии родовой деятельности | 22,7 |
| Признак Вастена: | |
| • «положительный» | 24,6 |
| • «вровень» | 41,5 |
| • «отрицательный» | 33,9 |
| Гипоксия плода | 18,2 |
| Сукровичные выделения из половых путейa | 9,1 |
ФАКТОРЫ РИСКА ТРАВМАТИЗАЦИИ ПЛОДА ПРИ УЗКИХ ТАЗАХ
1. ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
2. ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА
3. СУЖЕНИЕ ЛЮБОГО ИЗ РАЗМЕРОВ ТАЗА БОЛЕЕ ЧЕМ НА 10 ММ
4. МАССА ПЛОДА БОЛЕЕ 3500 И ОСОБЕННО БОЛЕЕ 4000 г
5. АНОМАЛИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
6. ОСТРАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА
7. ПРИМЕНЕНИЕ УТЕРОТОНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
8. ОПЕРАТИВНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ
|
|
|
