Пример №1: «Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»
(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных). Жалобы: на слабость и чувство онемения в правой руке и ноге, затруднения при разговоре. Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12 часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал. Жена вызвала СМП. В анамнезе: гипертоническая болезнь II стад, около 10 лет, регулярно принимает энап (20 мг в день). Аллергии на лекарственные препараты нет. Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в пределах постели. t°C 36,6°. ЧДД 18 в мин. Пульс 86 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин. АД 180/90 привычное 140/90 максимальное 190/100 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные. Акцент II тона на аорте. Язык влажный, не обложен, следов прикуса нет. Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия) легкая моторная Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица сглаженность носогубной складки справа, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет. Очаговые симптомы: правосторонний гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского положительный справа, сухожильные рефлексы D<S, глотание не нарушено. Координаторные пробы: пальценосовая проба — выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба - с промахиванием правой ногой.
Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует. Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами. После терапии жалобы прежние, состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин. Неврологический дефицит прежний. (При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии). При транспортировке состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин. После транспортировки состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧД Д 18 в мин. Пример № 2: «Дисциркуляторная энцефалопатия II стадия» Код диагноза «1403» (167.8) Жалобы: на шум в голове, головокружение, чувство тревоги, тоски, быструю утомляемость, слабость, забывчивость, бессонницу. Анамнез: Со слов родственников: вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Сегодня усилилось ощущение общей слабости и головокружения (предметы не вращаются), при измерении АД отметил высокие цифры 170/90 мм рт.ст., принял энап (10 мг), вызвал СМП. В анамнезе: ИБС, ДЭП II стадия, гипертоническая болезнь II стад. Регулярно принимает энап (20 мг в день), глицин (200 мг в день). Подобное состояние 2-3 раза в месяц, после последнего прошло 5 дней. Аллергии на лекарственные препараты нет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное. по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное, ограничений движений нет. ЧДД 18 в мин. Патологическое дыхание отсутствует. Пульс 86 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит. ЧСС 86 в мин. АД 150/90 привычное 140/90 максимальное 190/100 мм рт.ст. Нервная система: Поведение спокойное. Контакт затруднен, дезориентирован во времени, инструкции выполняет с задержкой, интеллект снижен. Чувствительность не нарушена. Речь (внятная) голос монотонный. Зрачки OD=OS, обычные. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.
Нистагм нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица легкая сглаженность правой носогубной складки. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет. Очаговые симптомы: парезов нет, мышечный тонус повышен в ногах по экстрапирамидному типу, язык по средний линии, глотание не нарушено. Патологических стопных знаков нет. Сухожильные рефлексы D<S. Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, отмечается тремор пальцев вытянутых рук. В позе Ромберга неустойчив. Отмечаются: положительный ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон, положительный рефлекс Аствацатурова. Мочеполовая система: никтурия. Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами. После терапии ощущение общей слабости и головокружения прошли, состояние удовлетворительное, пульс 86 в мин., ЧСС 86 в мин., АД 140/90 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин. 3.2. Эпилептические припадки Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы: -описать судороги (если не терял сознание); -прикус языка; -непроизвольное выделение мочи; -головная боль; -слабость; -нарушение движений (парезы); -нарушения чувствительности; -нарушения зрения; -нарушения речи; -нарушения памяти; -тошнота.
Анамнез: В анамнезе должно быть отражено: -когда возник припадок; -характер судорог (генерализованные, парциальные), если припадок без судорог, то его описание; -ощущения, предшествующие судорогам; -основная последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к обращению на СМП (или выявленных во время осмотра пациента); -падал пациент или нет во время припадка, если падал, ударялся головой или нет; -указать источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен) -что провоцирует припадок; -частоту припадков (возможно впервые); -противосудорожные препараты, применяемые пациентом; -наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить); Аллергологический анамнез.
При повышенной температуре - эпидемиологический анамнез. Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание): -тяжесть состояния; -уровень сознания; -положение; -кожные покровы (сухие, влажные, бледные, гиперемия, цианоз); -температура тела; -язык: наличие (локализацию) или отсутствие прикуса языка; -поведение (спокойное, беспокойное, возбужден); -контакт: указать наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача; -нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.); -чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная), выявленные нарушения, локализацию; -речь (внятная, дизартрия, афазия) при наличии другие нарушения; -зрачки (обычные, широкие, узкие); -фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. -нистагм: отсутствие, при наличии указать сторонность и характер нистагма; -асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, сторонность; менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского), при наличии другие симптомы; -очаговые симптомы: парез/плегия, локализация, тип, выраженность; -патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского); -сухожильные рефлексы D=S; -координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные; -контролирует или нет мочеиспускание, дефекацию. Status localis: При наличии травм — описать травму.
Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|