Задание с выбором нескольких правильных ответов

16. Для химиотерапии при раке желудка используется

а) конгрикал

б) 5-фторурацил

в) фторафур

г) гордокс

1.15. Рекомендуемая литература

 

1. Атлас онкологических операций / ред.: В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес. –М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008 – 694 с.
2. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 84-95.
3. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии.– М.: Медицинское информационное агентство, 2007.- С.287-295, 381-385.
4. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 1536 с.
5. Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова, М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – Раздел 1-4.
6. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 34-144, 355-410.
7. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с
8. Справочник по классификации злокачесвенных опухолей. Официальныерекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Медакадемия, 2007. - С. 94-104.
9. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 2007. – С. 27, 30-31.
10. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007. – 146с.
11. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд. центр «Академия», 2007.
12. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С.Пб, 2001 – 199 с.
13. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544с.

Модуль 2. ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Jaeck, Dufour et Baumann. Faculte de medecin de Strasbourg, Prs.;

И.И Минаев. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, к.м.н.; А.К.Качур. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, ординатор

 

 

Требования к уровню усвоения содержания учебного материала

 

Слушатель должен иметь представление
	Об эпидемиологических и статистических показателях заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы, об удельном весе рака поджелудочной железы в структуре онкологической заболеваемости, страны и региона
	О предшественниках рака поджелудочной железы, факторах риска заболевания
	О мерах профилактик рака поджелудочной железы
	Об обязательном клиническом минимуме обследования поджелудочной железы в амбулаторных условиях
Слушатель должен знать
	Патоморфологическую характеристику рака поджелудочной железы
	Разновидности рака поджелудочной железы в зависимости от гистологического строения опухоли
	Клиническую картину проявления рака поджелудочной железы в зависимости от локализации ракового узла и длительности заболевания
	Типичные симптомы, характерные для рака поджелудочной железы
	Инвазивные и инструментальные методы исследования рака поджелудочной железы
	Дифференциальную диагностику
	Классификацию рака поджелудочной железы по TN M
	Показания к лечению рака поджелудочной железы
	Радикальную и паллиативную хирургию рака поджелудочной железы
	Нехирургическое паллиативное лечение
	Противоопухолевые препараты, механизм их действия, осложнения
	Прогнозируемые результаты лечения в зависимости от стадии процесса
	Психологические аспекты диагностики и лечения больных раком поджелудочной железы
	Правовые и деонтологические нормы общения с пациентом и его родственниками
Слушатель должен уметь
	Собирать жалобы, анамнез
	Выполнять осмотр больного с оценкой общего состояния. Проводить анализ болевых ощущений, нарушений функций поджелудочной железы
	Пальпировать живот и определять состояние периферических лимфоузлов, печени
	Составлять рациональный план обследования с учетом сопутствующей патологии
	Осуществлять дифференциальную диагностику.
	Оценивать результаты неинвазивных, инвазивных и инструментальных методов исследования поджелудочной железы, данные лабораторной диагностики.
	Определять стадию заболевания.
	Определять тактику лечения, прогноз.
	Сообразно избранной тактике на практике осуществлять лечение (хирургическое, нехирургическое паллиативное).
	Решать деонтологические задачи и психолого-педагогические проблемы, связанные со сбором информации о пациенте, его информировании о болезни и тактике лечения.
	Обучать больного адекватному отношению к болезни и действиям медицинского персонала.

 

 

Эпидемиология

Рак поджелудочной железы (РПЖ) относится к локализациям рака, заболеваемость и смертность от которых во всем мире неуклонно растет. Рак поджелудочной железы занимает четвертое место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (после рака желудка, рака толстой кишки и рака пищевода) и составляет 2-3% от всех раковых опухолей. Значительно чаще наблюдается у мужчин, главным образом в возрасте старше 50 лет. Среди городского населения рак поджелудочной железы наблюдается чаще, чем среди жителей сельской местности.

В США рак поджелудочной железы занимает четвертое место в структуре онкологической смертности. По оценке Американской ассоциации онкологов ежегодно от рака поджелудочной железы в США умирает приблизительно 25000 человек.

В течение последних десятилетий встречаемость рака поджелудочной железы имеет тенденцию к увеличению в восточных странах и составляет 10 случаев на 100000 населения. В 1995 году РПЖ занял седьмое место среди причин смерти от раковых заболеваний у мужчин (после легкого, предстательной железы, толстой кишки, пищевода, желудка, гортани) и пятое место среди женщин (после молочной железы, толстой кишки, легкого, яичника).

В России заболеваемость раком поджелудочной железы увеличивается в среднем на 1,2% в год. В 1992 году интенсивный показатель заболеваемости составлял 8 на 100000, в 2001 году – 9,1 на 100000. Прирост показателя за 10 лет составил 11%. В общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак поджелудочной железы составляет от 1,5 до 5,4%. В структуре смертности от злокачественных новообразований в России удельный вес рака поджелудочной железы составляет около 5%.

 

Факторы риска

Доказано, что возникновение рака поджелудочной железы связано с:

1) табакокурением (у курильщиков заболевание встречается в 3 раза чаще, чем у некурящих);

2) сахарным диабетом;

3) контактом с промышленными канцерогенами (воздействием асбеста);

4) хроническим панкреатитом, с частыми рецидивами и кистообразованием;

5) холециститом;

6) ожирением;

7) злоупотреблением крепкими алкогольными напитками и при хроническом алкоголизме;

8) приемом острой и жирной пищи.

Риск рака поджелудочной железы значительно возрастает у больных с наследственными формами панкреатита.

2 .3. Патоморфологическая характеристика рака поджелудочной железы

При раке поджелудочной железы с локализацией в области головки органа нужно помнить, что в панкреатодуоденальной зоне сконцентрированы несколько анатомически и функционально разнообразных структур (рис. 20, 21):

- поджелудочная железа с ее сложным строением (экзокринный, эндокринный клеточный аппарат, протоковая система, стромальные ткани, нейроэндокринные структуры, сосудистая кровеносная и лимфатическая сеть),

- большой дуоденальный сосок (БДС) – место впадения Вирсунгового протока и холедоха со своими анатомическими особенностями и аномалиями,

- прилегающие отделы двенадцатиперстной кишки,

- крупные артериальные и венозные, портальные сосуды, лимфопути,

- забрюшинные нервные сплетения.

Поэтому гистологическое строение опухоли может быть чрезвычайно разнообразным – различают несколько разновидностей рака, но чаще всего наблюдается аденокарцинома, реже – плоскоклеточный рак, кистоаденокарциномы, саркомы, эндокринные опухоли, лимфомы.

В большинстве случаев встречаются аденокарциномы различной степени зрелости, дающие ранние и обширные метастазы в регионарные лимфатические узлы (парапанкреатические, мезентериальные).

Величина опухоли может быть различной – от маленького едва заметного узла до размеров головки ребенка. Большие опухоли часто сочетаются с кистой поджелудочной железы или возникают в случаях кровоизлияния в нее. В литературе обращается внимание на то, что опухоли головки железы обычно не бывают большими в противоположность опухолям тела и хвоста железы.

 

Хвост поджелудочной железы

Верхняя брыжеечная вена

Тело поджелудочной железы

Головка поджелудочной железы

Воротная вена

Аорта

 

 

Рис. 20. Анатомические области поджелудочной железы.

К.Виттекинд, 2007г.

Рис. 21. Региональные лимфатические узлы поджелудочной железы. 1 и 2 – верхние, 3 и 4 – нижние, 5 и 7 – передние, 7, 8, 9 – задние, 10 и 11 – селезеночные, 12 – чревные.

К.Виттекинд, 2007г.

Раковый узел имеет беловатую окраску, в отличие от нормальной железы (цвет мяса), и может располагаться поверхностно или в глубине ее. На ощупь раковый узел в большинстве случаев плотный, но может иметь и мягкую консистенцию. Рак поджелудочной железы чаще всего развивается из эпителия панкреатических протоков, реже - из эпителия ацинозной ткани и еще реже из островков Лангерганса.

Принято относить по гистологической и анатомической принадлежности опухоли к образованиям, исходящим из экзокринной части поджелудочной железы, и образования, относящиеся к опухолям периампулярной зоны (речь идет об ампуле холедоха – образования, исходящие из протоков в области БДС). Имея различное происхождение, эти опухоли отличаются как клиническим течением, разнообразным подходом к лечению, так и прогнозом. Раки, исходящие из экзокринного аппарата поджелудочной железы, имеют агрессивное течение и плохой прогноз. Периампулярные раки имеют более вялое клиническое течение и лучший прогноз.

Клиническая картина

Клинические проявления рака поджелудочной железы могут быть разнообразными. Они зависят от локализации ракового узла (головка, тело, хвост или диффузное поражение железы), его величины, отношения опухоли к близлежащим органам, от первоначального места ее развития (эпителий панкреатических протоков, ацинозная часть железы, островки Лангенрганса), а также от длительности заболевания.

Опухоли наиболее часто располагаются в головке поджелудочной железы (75% случаев), реже поражают ее тело и хвост. В этих случаях клиническая симптоматика рака головки поджелудочной железы может быть разделена на два периода. В ранней стадии болезнь мало беспокоит больных и они не обращаются за медицинской помощью. Первым настораживающим симптомом болезни чаще всего является боль в эпигастральной области и подреберьях иногда с иррадиацией в спину (опоясывающие боли), с нарастанием интенсивности ночью. В дальнейшем характерно прогрессирующее снижение массы тела без ясной причины, тяжесть в подложечной области после еды, общая слабость и потеря трудоспособности. При прогрессирующем увеличении опухоли появляется ведущий признак рака головки поджелудочной железы – желтуха – следствие сдавления опухолью общего желчного протока. Она начинается внезапно, без предшествующего болевого приступа, затем быстро нарастает. Присоединяются кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Помимо желтухи могут возникать тяжелые расстройства пищеварения: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, понос, нарастают обезвоживание организма, кахексия (резкое снижение массы тела).

Клинические проявления будут другими при поражении опухолью тела и хвоста поджелудочной железы или при диффузном ее поражении. Опухоли в области тела и хвоста поджелудочной железы свойственны другие симптомы. Рост опухоли длительно протекает абсолютно бессимптомно, если она не продуцирует гормоны и гуморальные факторы.

Некоторые редкие формы опухолей исходят из клеток, секретирующих гормоны поджелудочной железы, что в значительной степени определяет клиническую картину болезни. Так, опухоль, выделяющая глюкагон, приводит к повышению уровня сахара в крови и дерматиту. Опухоль, выделяющая инсулин, приводит к тяжелому снижению сахара в крови, что проявляется слабостью, холодным потом, потерей сознания, а при длительном течении – нарушением работы головного мозга.

Как правило, опухоль тела и хвоста поджелудочной железы распознается поздно, часто уже больших размеров. Нередко наблюдаются симптомы сахарного диабета, кахексия, выраженный болевой синдром, часто уже имеются отдаленные метастазы. Рак тела железы быстро прорастает в брыжеечные сосуды, воротную вену. В 10-20% случаев, в связи с разрушением клеток, вырабатывающих инсулин, развивается сахарный диабет. Опухоль, прорастая селезеночные сосуды, приводит к развитию тромбоза воротной вены и развитию портальной гипертензии с увеличением селезенки и другими характерными симптомами. При локализации опухоли в хвосте и теле железы особенно выражен болевой синдром, в связи с прорастанием опухолью окружающих железу многочисленных нервных сплетений. Зачастую первым и единственным симптомом рака тела и хвоста поджелудочной железы могут быть множественные венозные тромбозы.

На клинической картине заболевания также отражается величина опухоли: ее легче распознать при больших опухолях и трудно выявить при малых. Клинические проявления рака поджелудочной железы зависят также от его вида (аденокарцинома, кистаденокарцинома): в одних случаях течение заболевания медленное, в других быстро прогрессирующее.

Наконец, ряд симптомов при раке поджелудочной железы определяется соотношением опухоли с окружающими органами. При раке в головке поджелудочной железы, расположенной вблизи желчных протоков и двенадцатиперстной кишки, часто и быстро присоединяются симптомы со стороны этих органов. При сдавлении общего желчного протока опухолью развивается интенсивная механическая желтуха, при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку может наступить ее сужение, а при распаде возникнуть профузное кровотечение.

Принято считать, что для рака поджелудочной железы характерны следующие симптомы:

1) боли в верхней половине живота;

2) быстро развивающееся похудание, приводящее к раковой кахексии;

3) диспепсические явления (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка);

4) механическая желтуха;

5) увеличение печени с наличием симптома Курвуазье;

6) прощупывание опухоли поджелудочной железы;

7) развитие асцита;

8) множественные тромбозы;

9) желудочное или кишечное кровотечения в случаях прорастания опухоли в желудок или двенадцатиперстную кишку;

10) появление глюкозурии;

11) функциональные нарушения со стороны поджелудочной железы.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: