I. Аллергия и аллергические реакции

II. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

Дерматиты ……..………………………………………………………..... 9- 19

Токсикодермии ……………………………………................................. 19 - 30

Экзема…………………………………………………………………….. 31– 48

Крапивница ……………………………………………………………...... 49-64

Зудящие дерматозы ………………………………………………………65-100

Атопический дерматит…………………………………………………..100-122

Литература …………………………………………………………………..123

I. АЛЛЕРГИЯ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Аллерги́я (от греч. allo - «другой, иной, чужой» и ergon - «воздействие») - сверхчувствительность иммунной системы организма при повторных воздействиях аллергена на ранее сенсибилизированный этим аллергеном организм.

Термин «аллергия» был введён венским педиатром Клеменсом Фон Пирке в 1906 г., который обратил внимание на появление определенных симптомов под действием различных веществ (аллергенов) из окружающей среды (пыль, пыльца растений, некоторые виды пищи и т.д.).

В современной науке под аллергией понимают измененную, повышенную, чувствительность к чужеродным для организма веществам. Непосредственной причиной аллергии являются аллергены - вещества, преимущественно белковой природы, которые при попадании в чувствительный к ним организм вызывают аллергическую реакцию, приводящую к повреждению тканей и органов.

По экспертным оценкам ВОЗ в последние десятилетия тенденция на увеличение заболеваемости аллергодерматозами продолжается. Одновременно с ростом утяжеляется клиническое течение АД (Савенков В.В. и соавт., 2005; Gieler U. и соавт., 2002). Количество больных повышается, в первую очередь, среди детей, проживающих в городских промышленных районах (Белоусова Т.А., 2003; Ключникова Д.Е. и соавт., 2003; Hung S.H. и соавт., 2007; Raika G., 1989). При этом, чем выше загрязнение атмосферного воздуха, тем достоверно выше частота аллергических болезней кожи (Смирнова Г.И., 2006; Куликова О.Д., 2005; Мачарадзе Д. Ш., 2005; Савенков В.В. и соавт., 2005).

Существует мнение (Балаболкин И. И. и соавт., 1999; Торопова Н.П., 1998; Улугходжаев Т.У., 2002; Хаитов Р.М. и соавт., 1998; Ellis C. и соавт., 2003; Leung D.Y., 1999), что определенное влияние на распространенность кожной аллергии могут оказывать климатогеографические факторы. Так, частота выявления истинной экземы имеет тенденцию к росту по мере увеличения высоты расположения местности над уровнем моря. Отмечается большая распространенность аллергических болезней кожи у детей горцев, проживающих в городах, по сравнению с сельскими жителями (М.Н. Джураев 1984; Базаев В.Т., Цебоева М.Б., Царуева М.С., 2010).

Распространенность аллергических болезней кожи у детей достоверно выше в экологически неблагоприятных районах (Шамов Б.А. и соавт., 2005; Белоусова Т.А., 2003; Закиев Р.З., 1998; Hung S.H. и соавт., 2007; Leung D.Y., 1999; Raika G.). Выброс отходов производства и выхлопных газов автотранспорта в атмосферу перенаселенных городов приводит к изменению биосферы и создает экологическую напряженность (Ключникова Д.Е. и соавт., 2003; Адо А.Д., 1990; Базаев В.Т. и соавт., 2010).

К гипотезам, объясняющим рост заболеваемости аллергодерматозами, относится и теория влияния гигиены («hygiene hypothesis»), выдвинутая в 1989 David P. Strachan. В основе ее лежит переход к соблюдению норм гигиены, что предотвращает контакт организма со многими антигенами и вызывает недостаточную загрузку иммунной системы (в особенности у детей). В результате снижается уровень угроз и иммунная система начинает реагировать на безобидные антигены. В качестве доказательства этой теории приводился пример, когда дети из английских многодетных семей гораздо реже страдали такими видами аллергии, как аллергический ринит или экзема, чем единственные дети в семье. Эпидемиологические исследования также подтверждают теорию влияния гигиены. Так, различные иммунологические и аутоиммунные заболевания гораздо реже встречаются в странах третьего мира, чем в развитых, а увеличение их происходит по мере роста благосостояния и улучшения гигиенических условий жизи.

 Назначение антибиотиков в период беременности матери и в первый год жизни ребенку также может быть причиной аллергии в последующем.

Применение и потребление продуктов химической промышленности может выступать как в роли аллергенов, так и создавать предпосылки для развития аллергических реакций посредством нарушения функции нервной и эндокринной систем.

Несмотря на убедительность приводимых доводов, объяснить только влиянием техногенных факторов рост заболеваемости аллергическими заболеваниями пока не удается. Не удается в настоящее время ответить и на вопрос: почему при одинаковых условиях существования, в одних случаях развиваются аллергические состояния, а в других – нет. Никакой взаимосвязи заболевания аллергией с общим состоянием здоровья также не было выявлено.

В настоящее время уже известно более 20 тысяч аллергенов и их количество продолжает возрастать.

Условно выделяют 2 группы аллергенов:

экзоаллергены - аллергены внешней среды: бытовые (домашняя пыль), пищевые (растительного и животного происхождения), пыльцевые, эпидермальные, химические, инфекционные (бактериальные, вирусные и грибковые);

эндоаллергены - аллергены, образующиеся в самом организме.

Для развития аллергии кроме воздействия аллергена необходимо наличие способствующих факторов: наследственная предрасположенность, проявляющаяся в особенностях системы иммунитета, обменных процессов, нейроэндокринных механизмов, а также внешнесредовых влияний. В патогенезе аллергических болезней могут участвовать аллергические реакции разных типов. По современной классификации выделяют 5 типов аллергических реакций (или реакций гиперчувствительности).

Аллергическая реакция первого типа - реакция гиперчувствительности анафилактического типа. В ее основе лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий обычно с участием иммуноглобулинов Е, реже иммуноглобулинов G на поверхности мембран и тучных клеток. При этом в кровь высвобождается ряд биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинины, гепарин и др.), которые приводят к нарушению проницаемости мембран, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции.

После прекращения действия медиаторов воспаления, часто развивается состояние замедленной гиперчувствительности. Оно обусловлено миграцией в очаг воспаления различных типов лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов и макрофагов, которые постепенно замещают повреждённые ткани соединительной тканью. Обычно реакция замедленной гиперчувствительности развивается спустя 4-6 часов после первичной реакции и может продлиться 1-2 дня.

  Реакция второго типа - реакция гиперчувствительности цитотоксического типа. Циркулирующие антитела реагируют с естественными или искусственно (вторично) включенными составными частями мембран клеток и тканей. Данный тип аллергической реакции протекает с участием иммуноглобулинов G и М, а также при активации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип реакции наблюдается при лекарственной аллергии, тромбоцитопении, гемолитической анемии, гемолитической болезни новорожденных при резус-конфликте.

Реакция третьего типа (иммунокомплексная реакция) - реакция гиперчувствительности, обусловленная образованием преципитирующих комплексов антиген - антитело в небольшом избытке антигенов. Комплексы откладываются на стенках сосудов, активируют систему комплемента и вызывают воспалительные процессы (например, сывороточная болезнь, нефрит иммунокомплексный).

 Механизм реакции связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в кровяном русле, протекает с участием иммуноглобулинов G и М. Этот тип реакции развивается при экзогенных аллергических конъюнктивитах, иммунокомплексном гломерулонефрите, аллергических дерматитах, сывороточной болезни, системной красной волчанке, ревматоидном артрите.

Реакция четвертого типа - это реакция гиперчувствительности клеточнозависимого типа (клеточная реакция или гиперчувствительность замедленного типа). Реакция вызывается контактом Т-лимфоцитов со специфическим антигеном; при повторном контакте с антигеном развиваются Т-клеточнозависимые замедленные воспалительные реакции (местные или генерализованные), например аллергический контактный дерматит, отторжение трансплантата. В процесс могут вовлекаться любые органы и ткани. Чаще при развитии аллергических реакций четвертого типа страдают кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, органы дыхания. Этот тип реакции характерен для инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, бруцеллеза, туберкулеза и некоторых других заболеваний.

Реакция пятого типа - реакция гиперчувствительности, при которой антитела оказывают на функцию клеток стимулирующее влияние. Примером такой реакции является относящийся к аутоиммунным заболеваниям тиреотоксикоз, при котором за счет активности специфических антител происходит гиперпродукция тироксина.

Рис 1. Схема механизма развития аллергической реакции

 

Первый контакт антигена с фагоцитом антиген - презентация

Секреция антител плазматическими клетками

Адгезия антител на поверхности тучных клеток

Повторный контакт с антигеном

Образование комплексов АГ-АТ на поверхности тучных клеток

Выделение гистамина тучными клетками

 

Различные аллергические заболевания могут протекать с участием того или иного типа аллергической реакции. Однако в патогенезе болезни могут одновременно или последовательно участвовать аллергические реакции разных типов, что усложняет течение аллергической патологии и ее терапию.

Все аллергические реакции в практическом отношении подразделяют на две большие группы: реакции немедленного типа и реакции замедленного типа.

Аллергические реакции немедленного типа развиваются через 15 - 20 мин после контакта аллергена с сенсибилизированной тканью, характеризуются наличием в крови циркулирующих антител. К реакциям немедленного типа относятся анафилактический шок, аллергическая крапивница, сывороточная болезнь, атопическая (экзогенная) бронхиальная астма, сенная лихорадка (поллиноз), ангионевротический отек (отек Квинке), острый гломерулонефрит и некоторые другие.  

Аллергические реакции замедленного типа развиваются в течение многих (через 24-48) часов, а иногда и суток, развиваются при туберкулезе, бруцеллезе, контактных дерматитах. Факторами, вызывающими реакции замедленного типа, могут быть микроорганизмы (стрептококк, пневмококк, вирус вакцины), растительные (плющ), промышленные, лекарственные вещества.

Следует отличать аллергию от аутоиммунных реакций: аутоиммунный процесс возникает тогда, когда обычные ткани организма изменяются под действием каких-либо повреждающих факторов таким образом, что в белках этих тканей появляются и открываются антигенные детерминанты и происходит сенсибилизация к приобретённым аутоантигенам.

II. АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗЫ

 

Дерматиты

Дерматит - воспаление кожи, обусловленное раздражающим или сенсибилизирующим действием экзогенных факторов.

Различают:

- простой (контактный, ирритантный или артифициальный) дерматит;

- аллергическийдерматит.

Этиология и патогенез

Простой кон­тактный дерматит возникает на месте воздействия раздражающего фактора, сенсибилизация при этом отсутствует, тенденции к диссеминации и распространению процесса нет. Чаще всего простой кон­тактный дерматит возникает остро, вскоре после воздействия раздражителя. После прекращения действия последнего дерматит быстро регрессирует. Клинические проявления простого дерматита и его течение определяются силой (концентрацией), длительностью воздействия и природой раздражителя.

Ирританты (раздражители) делятся на следующие группы:

- механические (давление, трение);

- физические (ожоги, отморожения, ознобление, солнечный дерматит, луче

вой дерматит);

- химические (концетрированные кислоты и щелочи, соли щелочных металлов и минеральных кислот, боевые отравляющие вещества кожного действия и т.д.);

- биологические (растения, гусеницы).

Раздражители делят также на облигатные, которые вызывают простой дерматит у каждого человека (к ним относятся трение, давление, лучевые и температурные воздействия, кислоты и щелочи, некоторые растения - крапива, ясенец, едкий лютик, молочай и др.) и факультативные, вызывающие аллергический дерматит лишь у лиц, имеющих к ним повышенную чувствительность. Количество факультативных раздражителей (сенсибилизаторов) огромно и непрерывно увеличивается. Наибольшее практическое значение из них имеют соли хрома, никеля, кобальта, формалин, скипидар, полимеры, медикаменты, стиральные порошки, косметические средства, предметы парфюмерии, инсектициды, некоторые растения (примула, алоэ, табак, подснежник, герань, чеснок и др.). Восприимчи­вость к раздражителю индивиду­альна и может варьировать.
Патогенез простого дерматита сводится к непосредственному повреждению тканей кожи раздражителем.

Клиническая картина. Простой дерматит протекает остро или хронически. Различают три стадии острого дерматита: эритематозную (гиперемия и отечность различной степени выраженности); буллезную (на эритематозно-отечном фоне формируются пузыри, подсыхающие в корки или вскрывающиеся с образованием мокнущих эрозий);

Рис 2. Дерматит, эритематозная стадия.

Рис 3. Дерматит, буллезная стадия.     .

некротическую (распад тканей с образованием изъязвлений и последующим рубцеванием).

 Рис. 4. Дерматит, некротическая стадия.

 

Острые дерматиты сопровождаются зудом, жжением или болью, что зависит от степени поражения. Хронические дерматиты, причиной которых служит длительное воздействие слабых раздражителей, характеризуются застойной гиперемией, инфильтрацией, лихенификацией, трещинами, усиленным ороговением, иногда атрофией кожи.

 Рис 5. Хронический дерматит.
     Одной из наиболее частых разновидностей острого дерматита является потертость, возникающая обычно на ладонях, особенно улиц, не имеющих навыка к физическому труду, и стопах при ходьбе в неудобной обуви. Клинически характеризуется резко очерченной отечной гиперемией, на фоне которой при продолжающемся воздействии раздражающего фактора возникают крупные пузыри; возможно присоединение пиококковой инфекции. Потертость может возникать также в складках при трении соприкасающихся поверхностей, особенно у тучных лиц.

 Рис 6. Потертость

 

Омозолелость - хроническая форма механического дерматита - развивается вследствие длительного и систематического давления и трения на кистях при выполнении ручных операций (профессиональная примета), а на стопах - при ношении тесной обуви.          

  Солнечные дерматиты, клинически протекающие по эритематозному (рис. 2) или везикуло-буллезному типу (рис. 3), отличаются наличием небольшого (до нескольких часов) скрытого периода, обширностью поражения и исходом в пигментацию (загар); возможны общие явления. Подобные изменения могут дать также источники искусственного ультрафиолетового излучения. В результате длительной инсоляции, которой подвергаются лица, вынужденные по условиям своей профессии длительное время находиться на открытом воздухе (геологи, пастухи, рыбаки), развивается хронический дерматит.

Лучевые дерматиты протекают однотипно независимо от вида ионизирующего излучения. Острый лучевой дерматит, возникающий от однократного облучения, реже при лучевом лечении (радиоэпидермит), может быть эритематозным, везикулобуллезным или некротическим, что зависит от дозы излучения. Латентный период имеет прогностическое значение: чем он короче, тем тяжелее протекает дерматит. Язвы отличаются торпидным течением (многие месяцы, даже годы) и мучительной болью. Отмечаются общие явления с изменениями состава крови. Хронический лучевой дерматит развивается как результат длительного воздействия ионизирующей радиации в небольших, но превышающих

 Рис. 7. Хронический радиационный дерматит.               

предельно допустимые дозах: сухая, атрофичная кожа покрывается чешуйками, телеангиэктазиями, депигментированными и гиперпигментированными пятнами, гиперкератозами, трофическими язвами, склонными к малигнизации. Острый дерматит, вызываемый кислотами и щелочами, протекает по типу химического ожога: эритематозного, везикулобуллезного или некротического. Слабые их растворы при длительном воздействии вызывают хронический дерматит в виде инфильтрации и лихенификации различной степени выраженности.

Диагноз простого дерматита основывается на четкой связи с воздействием раздражителя, быстром возникновении после контакта с ним, резких границах поражения, быстрой инволюции после устранения раздражителя, субъективных ощущениях - жжение, болезненность. Для аллергического дерматита более характерны везикулы и зуд.

Лечение. Устранение раздражителя. При эритематозной стадии - индифферентные присыпки и водно-взбалтываемые взвеси. Пузыри, особенно при потертостях, следует вскрыть и обработать анилиновыми красителями. В везикуло-буллезной стадии показаны холодные примочки и аэрозоли с кортикостероидами. При отсутствии эрозивных и язвенных элементов с отделяемым, показаны кортикостероидные кремы и мази, при пиококковых осложнениях - с дезинфицирующими компонентами. При химических ожогах первая помощь заключается в немедленном обильном и продолжительном смывании водой. Лечение язвенно-некротических поражений проводят в условиях стационара.

Профилактика. Соблюдение техники безопасности на производстве и в быту. Прогноз обычно благоприятный, за исключением некротического дерматита химической и особенно лучевой этиологии.

Аллергический дерматит представ­ляет собой реакцию замедленного типа, которая вызывается контактом кожи с аллергеном. Забо­левания развивается после предварительной сенсибилизации, при этом, аллергия является специфичной к определенному хими­ческому веществу, а аллергены обычно имеют низкий молекулярный вес, являются липидорастворимыми и обладают высокой реакционной способностью.

Типичными аллергенами являются металлы, такие как никель и хром; резиновые добавки в материал перчаток и обуви (карбаматы, тиурамы, меркапто-бензатиазол); консерванты или другие добавки к продуктам; лосьо­ны для кожи, солнцезащитные средства и другие предметы косметики и гигиены; ароматиза­торы и ароматические добавки; красители; формальдегид и родственные ему вещества; до­бавки в лак для ногтей, а также наружные лекарственные препараты (например, бактрацин, неомицин, гидрокортизон).

Патогенез. Время, необходимое для раз­вития воспаления у ранее сенсибилизированного человека, составляет 12 - 48 часов, но может колебаться в пределах 8 - 120 часов. После однократного контакта высыпания могут сохраняться до 3 недель. Аллергия на продукты (кос­метику, наружные лекарства, аллергены, связан­ные с профессий пациента) или же на другие вещества может возникнуть, даже если пациент ранее длительно и без каких-либо затруднений контактировал с ними. Повторные контакты вызывают рецидив высыпаний. Так как многие продукты имеют одинаковые или сход­ные по химическому составу ингредиенты, за­мена одного наружного средства другим часто не приводит к разрешению высыпа­ния. У некоторых пациентов могут развиватся контактные аллергии сразу к нескольким аллерге­нам (множественные).

Клиническая картина аллергического дерматита сходна с острой стадией экземы: на фоне эритемы с нечеткими границами и отека формируется множество микровезикул, вскрывающихся с образованием мокнущих эрозий. Затем образуются корочки и чешуйки. При этом, хотя основные изменения кожи сосредоточены на местах контакта с аллергеном, патологический процесс выхолит за рамки его воздействия, и благодаря общей аллергической реакции организма высыпания типа серопапул, везикул, участков эритемы могут наблюдаться также на значительном расстоянии от места воздействия. Субъективные ощущения представлены выраженным зудом.

Интенсивность высыпаний при аллергическом дерматите зависит от индивидуаль­ной чувствительности, концентрации и длительности экспозиции аллергена. При воздействии сильных аллергенов, таких как ядовитый плющ, возможно образование пузырей. Зуд и отек являются ключевыми составляющими анамнеза и могут указывать на аллергию. Для простого контактного дерматита более типич­ным является жжение. Дерматит, вызываемый растениями, часто имеет линейную форму рас­пространения.

 Рис 8. Фитодерматит.

Аллергия на наружный препарат, применявшийся для лица, может проявляться зудящими пятнами эритемы, расположенными асимметрично. При поражении лица везикулы присутствуют редко.

Наиболее типичная локализация аллергического дерматита - ла­дони, предплечья и лицо. Могут поражаться и ограниченные участки кожи, такие как веки, тыльная повер­хность ладоней, губы, ступни или гениталии. Аэроаллергены (например, при сжигании ядови­того плюща) могут вызвать дерматит лица (включая веки и кожу за ушами), шеи и других открытых участков тела.

Фотоаллергический дерматит ти­пично поражает открытые участки тела: лицо, шею, предплечья и тыльную поверхность ладо­ней. Участки под подбородком, на верхних ве­ках и за ушами обычно не поражаются.

Профес­сиональный аллергический дерматит чаще всего поражает ладони; лицо и веки могут поражаться, если аллерген воздушный или имет место косвенная передача аллергена от рук к лицу.

Тщательный анамнез должен включать следу­ющее: время начала дерматита, его возможную связь с работой пациента (а именно: улучшается ли состояние во время выходных или в течение длительного отпуска), тип и специфику контак­та с возможными аллергенами на работе, возмож­ные контакты при занятиях в свободное время или работе по дому, а также сведения о том, ка­кими продуктами ухода за кожей пользуется па­циент. Некоторые вызывающие аллергию веще­ства являются фотоаллергенами: для проявления аллергической реакции необходимо их взаимо­действие с солнечным светом. У лиц, сенсибили­зированных к топическим медикаментам или другим аллергенам, может развиться генерализо­ванное экзематозное воспаление, если лекарствен­ные или другие химические вещества поступают в организм путем употребления внутрь (внутрен­не-наружная реакция). Например, пациент, сен­сибилизированный к наружному применению препарата в форме крема, реагирует генерализованными вы­сыпаниями на его прием внутрь.

Лабораторная диагностика. Для подтверждения диагноза используют аллергические пробы. Лоскутное тестирование показано лицам со стойким или рецидивирующим, несмотря на адекватную терапию, дерматитом. Оно проводится с достаточно широкой панелью аллергенов из сфер профессиональной деятельности и досуга, а также связанных с продуктами ухода за кожей. Если набор аллергенов для лоскутного тестирования ограничен, или же в него не включены аллергены из сферы про­фессиональной деятельности пациента, некото­рые важные аллергены могут быть пропущены. Правильная методика лоскутного тестирова­ния требует трех посещений дерматолога. Пер­вое - для нанесения аллергенного химическо­го вещества в соответствующей концентрации, второе - для снятия теста, прочтения и анали­за результатов, и последнее посещение - для окончательной оценки отсроченных реакций. Если последний этап исключить, идентифика­ция аллергенов может не получиться. Лоскутный фототест следует провести пациентам с распре­делением поражения по типу фотодерматита.

          Н а к о ж н ы е п р о б ы 1. К а п е л ь н а я п р о б а. Используется при высокой сенсибилизации, особенно к химическим веществам и иногда к лекарствам.Техника постановки: на обезжиренную сгибательную поверхность кожипредплечья наносят каплю аллергена и параллельно, в качестве контроля,каплю растворителя. Оценивают через 20 минут.           Оценка капельной пробы

Результат реакции	Условные обозначения	Местная реакция кожи
Отрицательный	-	соответствует контролю
Сомнительный	+-	небольшая гиперемия
Слабоположительный	+	гиперемия + зуд
Умеренно                                             положительный	++	гиперемия + зуд +                                                                   волдырь
Резко положительный	+++	гиперемия + зуд +волдырь, везикулы

2. А п п л и к а ц и о н н а я п р о б а.Используется для диагностики профессиональной аллергии, контактныхдерматитов. Техника постановки: на сгибательную поверхность предплечья, предварительно обработанную 70% спиртом, наносят марлечку, смоченную в растворе аллергена и параллельно марлечку с растворителем. Оценивают через 30 минут. Оценка кожной аппликационной пробы

Результат реакции	Условные обозначения	Местная реакция кожи
Отрицательная	-	соответствует контролю
Слабоположительная	+	гиперемия
Положительная	++	гиперемия + волдырь
Резкоположительная	+++	гиперемия + волдырь +везикулы

Дифференцировать необходимос простым контактным дерматитом, атопическим дер­матитом (в этом случае может помочь тип распределения поражений; у пациентов - атопиков часто бывают контактные аллергии). Целлюлит (отек и эритема могут быть похожими, но целлюлит обычно болезненный и без зуда). Заболевание соединительной ткани (стойкая эритема век, отсутствие зуда на пораженной коже и возможная гипертрофия кутикулы при дерматомиозите). Розацеа (распре­деление эритемы, приливы крови к коже и на­личие жжения).

 

Признаки