 |
Отологические операции. Интраоперационный период. Случай из практики: кровотечение после эндоскопической операции на околоносовых пазухах
|
|
|
|
Отологические операции
К наиболее распространенным отологическим операциям относятся стапедэктомия (обычно проводится под местной анестезией), тимпанопласти-ка и резекция сосцевидного отростка. Рассечение барабанной перепонки с дренированием барабанной полости — это одна из самых распространенных операций в детской хирургии, поэтому она обсуждается в главе 44.
Интраоперационный период
А. Закись азота: Растворимость закиси азота в крови выше, чем у азота — основного компонента воздуха. Поэтому закись азота диффундирует из крови в воздухосодержащие полости организма быстрее, чем азот из этих полостей поступает в кровоток (глава 7). В норме повышение давления в барабанной полости, вызываемое диффузией закиси азота, хорошо переносится за счет пассивного выхода ее через евстахиеву трубу. Напротив, при хронических заболеваниях среднего уха (например, средний отит, синусит) евстахиевы трубы могут быть непроходимы вследствие воспаления, и в этом случае анестезия с использованием закиси азота может привести к утрате слуха или разрыву барабанной перепонки.
В ходе тимпанопластики барабанная полость свободно сообщается с атмосферой, поэтому применение закиси азота не приводит к увеличению давления. После восстановления целостности барабанной перепонки барабанная полость становится герметичным пространством. Если закись азота будет диффундировать в это пространство, то давление в барабанной полости возрастет, что может привести к смещению трансплантата. Напротив, при прекращении ингаляции закиси азота после завершения тимпанопластики давление в барабанной полости станет отрицательным, что тоже может вызвать смещение трансплантата. Следовательно, при тимпано-пластике закись азота либо вообще не применяют, либо отключают ее подачу до фиксации трансплантата. Время, необходимое для вымывания закиси азота, зависит от многих факторов, включая альвеолярную вентиляцию и поток свежего газа (глава 7), но ориентировочным сроком считают 15-30 мин.
|
|
|
Б. Гемостаз: Как и при любом микрохирургическом вмешательстве, при отологических операциях даже небольшое кровотечение может затруднять обзор операционного поля, препятствуя манипуляциям хирурга. Для уменьшения кровоточивости головному концу операционного стола придают несколько возвышенное положение (15°), используют управляемую гипотонию, а также проводят инфильтрационную анестезию растворами местных анестетиков, содержащими адреналин (1: 50 000-1: 200 000). Не существует единой точки зрения на применение управляемой гипотонии при отологических операциях, потому что эта методика сопряжена с рядом осложнений, а польза от нее в этом случае достаточно сомнительна. Кашель при пробуждении (особенно высока его вероятность в момент наложения повязки на голову) приводит к увеличению ЦВД, что может вызвать кровотечение в области операции. Следовательно, целесообразно производить экстубацию в условиях достаточно глубокой анестезии.
В. Идентификация лицевого нерва: Профилактика повреждений лицевого нерва имеет важное значение при некоторых операциях (удаление гло-мусных опухолей или неврином слухового нерва). В этом случае миорелаксанты не применяют, чтобы не было затруднений с интерпретацией результатов стимуляции лицевого нерва.
Г. Послеоперационная тошнота и рвота: Поскольку внутреннее ухо является еще и органом равновесия, то после отологических операций часто возникает головокружение, тошнота и рвота. Следовательно, при отологических вмешательствах всем больным следует профилактически назначать противорвотные препараты.
|
|
|
Случай из практики: кровотечение после эндоскопической операции на околоносовых пазухах
Больному 50-ти лет провели эндоскопическую операцию на околоносовых пазухах, которая протекала без особенностей. Он находился в палате пробуждения и еще не успел полностью проснуться, когда у него развился приступ кашля. Сразу после приступа дыхание стало затрудненным и появился громкий инспираторный стридор.
Что могло быть причиной инспираторного стридора?
Острый послеоперационный инспираторный стридор может быть обусловлен ларингоспазмом, отеком гортани, аспирацией инородного тела и дис-функцией голосовых связок. Ларингоспазм, представляющий собой непроизвольное сокращение мышц гортани, может быть спровоцирован раздражением верхнего гортанного нерва, обусловленным воздействием крови или мокроты на слизистую (глава 5). Причины отека гортани: аллергическая реакция на лекарственные препараты, наследственный или ятрогенный отек Квинке, травматичная интубация. Дисфункция голосовых связок может быть обусловлена остаточным действием миоре-лаксантов, гипокальциемической тетанией на фоне алкалоза, травматичной интубацией, а также парадоксальным движением голосовых связок (так называемый истерический стридор).
|
|
|
