Интраоперационный период. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Предоперационный период

Интраоперационный период

Проблема выбора методики анестезии у боль­ных с переломами бедра изучалась очень тщатель­но. Оказалось, что в раннем послеоперационном пе­риоде летальность ниже, если проводили не общую, а регионарную анестезию (спинномозговую или эпидуральную). Считают, что это обусловлено сни­жением частоты ТЭЛА под действием регионарной анестезии. Отметим, что в отсроченном послеопе­рационном периоде (через два месяца после вмеша­тельства) летальность одинакова вне зависимости от методики анестезии.

Снижение частоты ТЭЛА после регионарной анестезии можно объяснить несколькими механиз­мами: уменьшение венозного кровотока в ногах, снижение реактивности тромбоцитов, благоприятное влияние на динамику концентрации факторов свер­тывающей и антисвертывающей системы (в меньшей степени увеличивается концентрация факторов свертывания VIII и Виллебранда, не так выражен­но снижается концентрация антитромбина III), уг­нетение высвобождения стрессорных гормонов.

Продленная эпидуральная блокада позволяет проводить послеоперационную анальгезию. При спинномозговой анестезии целесообразно исполь­зовать гипобарические растворы местных анесте-тиков, в результате чего больного не нужно уклады­вать на сторону перелома и менять его положение после введения препарата.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Предоперационный период

В большинстве случаев тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава проводят боль­ным, страдающим остеоартритом или ревматоид-ным артритом. Остеоартрит — это дегенеративное заболевание, поражающее суставные поверхности одного или нескольких суставов (чаще всего тазо­бедренного и коленного). Считают, что остеоартрит обусловлен многократными микротравмами суста­вов (например, чрезмерными нагрузками при выра­женном ожирении). Поскольку остеоартрит часто поражает позвоночник, то при интубации трахеи нужно очень осторожно манипулировать с головой и шеей, чтобы не допустить сдавления нервных ко­решков или протрузии межпозвоночного диска.

Ревматоидный артрит отличается от остеоарт-рита тремя характерными особенностями. Во-пер­вых, при ревматоидном артрите разрушение суста­ва обусловлено хроническим прогрессирующим иммунным воспалением синовиальных оболочек, в то время как при остеоартрите поражение суста­вов обусловлено механической травмой. Во-вто­рых, ревматоидный артрит, в отличие от остеоарт-рита, поражает многие органы и системы (табл. 40-1). В-третьих, для ревматоидного артрита

ТАБЛИЦА 40-1. Системные проявления ревматоидного артрита

характерно симметричное поражение многих сус­тавов, в том числе мелких суставов кистей, запяс­тий и стоп. Поражение суставов может значительно деформировать конечности, что затрудняет уста­новку артериальных и венозных катетеров.

Общая слабость и ограниченная подвижность суставов не позволяют оценить толерантность к физической нагрузке, что затрудняет выявление ИБС и дисфункции легких. Если у больного есть факторы риска ИБС (например, стенокардия, са­харный диабет, сердечная недостаточность, ин­фаркт миокарда в анамнезе), но ему невозможно провести пробу с физической нагрузкой, то для оценки состояния сердечно-сосудистой системы используют сцинтиграфию миокарда с таллием, ЭхоКГ с дипиридамолом или добутамином.

При длительном и тяжелом течении ревматоид-ный артрит может поражать шейный отдел позво­ночника, височно-нижнечелюстные и перстнечер-паловидные суставы. Интубация трахеи при под­вывихе в атлантоосевом суставе может привести к протрузии зубовидного отростка в большое заты­лочное отверстие, нарушая кровоток в спинном мозге и вызывая сдавление спинного мозга или ствола мозга (рис. 40-2). Передний атланто-осевой интервал — это расстояние между задней поверхно­стью передней дуги атланта (первый шейный по­звонок, C1) и передней поверхностью зубовидного отростка осевого позвонка (второй шейный позво­нок, С2). Длина переднего атланто-осевого интер­вала у взрослых в норме составляет 3 мм, она не должна изменяться при сгибании и разгибании го­ловы. Увеличение переднего атланто-осевого ин­тервала и называется подвывихом в атланто-осе-вом суставе, оно свидетельствует о слабости или разрыве поперечной связки зубовидного отростка. При тяжелом ревматоидном артрите (одним из критериев тяжести является необходимость дли­тельного приема кортикостероидов или метотрек-сата) всем больным перед операцией необходимо вы­полнить рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции при сгибании и разгибании головы. Если длина переднего атланто-осевого ин­тервала превышает 5 мм, то показана интубация в сознании с помощью фиброскопа. Чтобы обеспе­чить надежную иммобилизацию, следует использо­вать шейный воротник. Артрит височно-нижнече-люстных суставов может резко ограничить под­вижность нижней челюсти, так что возможной станет только назотрахеальная интубация в созна­нии с помощью фиброскопа. Охриплость голоса или инспираторный стридор могут указывать на су­жение голосовой щели, обусловленное артритом перстнечерпаловидных суставов. Это осложнение может привести к постэкстубационной обструкции дыхательных путей, даже если применялась эндот-рахеальная трубка малого диаметра.