Каудальная анестезия. Спинномозговая анестезия. 3. Интраспинальное введение местных анестетиков в сочетании с опиоидами. Эпидуральная анестезия

Каудальная анестезия

Поясничная эпидуральная анестезия предпоч­тительнее каудальной, потому что технически про­ще и требует меньшего количества местного анесте­тика. Кроме того, каудальная анестезия быстро вы­зывает паралич мышц тазового дна, что может затруднить ротацию головки плода. Главным пре­имуществом каудальной анестезии является бы­строе наступление анестезии промежности, что важно в том случае, когда блокаду выполняют непо­средственно перед родоразрешением. Главная тех­ническая особенность каудальной анестезии у бе­ременных состоит в том, что после установки иглы в крестцовый канал (и до введения анестетика) не­обходимо произвести ректальное исследование, по­зволяющее исключить случайную пункцию плода. Для блокады на уровне T10-S5 необходимо ввести 15-20 мл раствора местного анестетика; иногда не ограничиваются однократной инъекцией, а уста­навливают катетер.

Спинномозговая анестезия

Спинномозговая анестезия, выполняемая непо­средственно перед родоразрешением через естест­венные родовые пути, обеспечивает глубокую бло­каду. Ее обычно выполняют в положении рожени­цы сидя (так называемая седловидная блокада). Предварительно переливают 500-1000 мл инфузи-онного раствора. Использование тонких (22 G или тоньше) спинальных игл карандашного типа (Уай-тэкра или Спротта) снижает риск постпункцион-ной головной боли. Использование гипербариче­ского раствора тетракаина (3-4 мг), бупивакаина (6-7 мг) или лидокаина (20-40 мг) обеспечивает адекватную анестезию промежности. Добавление к раствору местного анестетика опиоида (10-25 мкг фентанила, 5-10 мкг суфентанила) усиливает и про­лонгирует аналгезию. Если немного увеличить дозу местного анестетика, то сенсорная блокада может достигнуть уровня T10. Раствор анестетика следует вводить медленно (не быстрее чем за 30 с) и в проме-

жутке между схватками, что позволяет свести к ми­нимуму миграцию препарата в краниальном направ­лении. Через 3 мин после инъекции роженицу уклады­вают в литотомическое положение с валиком под пра­вым бедром и ягодицей для смещения матки влево.

3. Интраспинальное введение местных анестетиков в сочетании с опиоидами

Эпидуральная анестезия

Добавление опиоидов к растворам местных ане­стетиков коренным образом изменило подход к эпидуральной анестезии в акушерстве. Синер-гизм этих двух групп препаратов обусловлен их различным механизмом действия: местные анесте­тики оказывают влияние на аксоны нейронов, опиоиды — на опиатные рецепторы. Сочетание по­зволяет значительно снизить дозу опиоида и мест­ного анестетика, что значительно уменьшает риск артериальной гипотонии и токсических побочных эффектов. Для длительной эпидуральной инфузии нельзя использовать хлоропрокаин в сочетании с опиоидами, поскольку он ослабляет их анальгети-ческое действие.

Вначале в эпидуральное пространство вводят 10 мл смеси местного анестетика с опиоидом, затем переходят на длительную инфузию со скоростью 10-15 мл/ч. Смесь для первоначального введения состоит из 0, 0625-0, 125%-ного раствора бупива-каина и 50 мкг фентанила или 5-20 мкг суфентани-ла. Для длительной инфузии чаще всего применяют смесь из 0, 0625-0, 125%-ного раствора бупивакаина с фентанилом (1-2 мкг/мл) или суфентанилом (0, 2-0, 3 мкг/мл). Эти слабоконцентрированные смеси обычно не вызывают моторной блокады, а также не оказывают неблагоприятного влияния на плод. Некоторые врачи вводят смеси местных анестетиков с опиоидами с помощью эпидуральной анальгезии, управляемой пациенткой; преимуще­ства этой методики перед стандартной длительной эпидуральной инфузией четко не установлены.

Во время постоянной инфузии эпидуральный ка­тетер может мигрировать в сосуд, что проявляется ис­чезновением анальгезии; так как концентрация мест­ного анестетика очень мала, признаки системной ток­сичности могут не возникать. Миграция катетера через твердую мозговую оболочку в субарахноидаль-ное пространство проявляется медленно прогресси­рующей блокадой нижних конечностей.

Длительная спинномозговая анестезия

Переход к длительной спинномозговой анесте­зии является разумным решением после непредна-

меренной пункции твердой мозговой оболочки при попытке установки эпидурального катетера. Кате­тер проводят на 2-2, 5 см в субарахноидальное про­странство.

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия

Методика состоит в следующем: в эпидуральное пространство вводят иглу размером 17G. Эта игла содержит отверстие, через которое интратекально вводят тонкую спинальную иглу калибром 25-27G. Интратекально вводят 5 мкг суфентанила или 25 мкг фентанила, после чего спинальную иглу уда­ляют, а через эпидуральную устанавливают кате­тер. Комбинированная спинально-эпидуральная блокада позволяет быстро индуцировать анальге­зию с помощью спинальной иглы, после чего про­лонгировать ее или углубить через эпидуральный катетер.

⇐ Предыдущая73747576777879808182Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: