 |
Нервно - эндокринная система
|
|
|
|
I. Паспортные данные
1. ФИО - Ганина Людмила Александровна
2. Пол – женский
3. Возраст – 60 лет
4.Дата рождения – 23.09.1962
4. Профессия – пенсионерка
5. Место жительства – г. Краснодар ул. Славянская д.71 кв.67
6. Семейное положение – замужем, двое детей
7. Дата поступления – 16.01. 2013
II. Жалобы на момент обследования больного
Основные жалобы обусловленные местным проявлением заболевания – боль в первом пальце левой стопы, резкого и постоянного характера, отёк и гиперемию области первого пальца.
Основные жалобы общего характера – общая слабость, плохой аппетит, озноб, головная боль
III. Анамнез данного заболевания
Со слов больной болеет в течение двух месяцев, когда на подошвенной поверхности стопы первого пальца появилась припухлость, боль и гиперемия была направлена в Больницу скорой медицинской помощи.
IV. Анамнез жизни
1. В физическом и умственном развитии в детстве от сверстников не отставала.
2. Перенесенные заболевания: в детстве перенесла ветряную оспу, часто болела ангинами, в последующем наличие заболеваний отрицает, сахарный диабет 20 лет.
3. Наличие травм и операций в прошлом отрицает.
4. Наследственность: отягощена
5. Аллергологический анамнез: непереносимость - папаверин
6. Сведения о переливании крови: отсутствуют
7. Профессиональный анамнез: бухгалтер
8. Вредные привычки – отсутствуют
V. Данные объективного исследования
Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 75 кг, рост 167см, температура тела в подмышечной впадине 37,2 0 С.
|
|
|
Кожа: бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.
Видимые слизистые: розового цвета, без высыпаний, влажные.
Подкожная жировая клетчатка: развита слабо. Отеков нет.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышцы: развиты умеренно, тонус понижен, сила слабая. Имеется болезненность при движении.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Состояние верхних дыхательных путей: Дыхание не изменено, выделений из носа нет. Голос ослаблен.
Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое. Обе половины грудной клетки симметричны. Тип дыхания смешанный, движения грудной стенки неравномерные, дыхание средней глубины, 19 в минуту. Одышки нет.
Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких.
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижние границы лёгких
| Топографическая линия | Справа | Слева |
| Окологрудинная | V межреберье | --- |
| Срединноключичная | VI ребро | --- |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | XI ребро | XI ребро |
| Лопаточная | Х ребро | Х ребро |
| Околопозвоночная | Уровень остистого отростка XI грудного позвонка | Уровень остистого отростка XI грудного позвонка |
|
|
|
Подвижность нижних краёв лёгких
| Топографическая линия | Справа | Слева |
| Срединноключичная | 5 см | --- |
| Средняя подмышечная | 7 см | 7 см |
| Задняя подмышечная | 7 см | 7 см |
| Лопаточная | 5 см | 5 см |
Аускультация лёгких
Над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края
грудины.
левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой
срединноключичной линии.
верхняя - верхний край III ребра по левой окологрудинной
линии.
Поперечник сердца 13 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая - передняя срединная линия на уровне IV межреберья
левая - в V межреберье на 2 см кнутри от левой
срединноключичной линии
верхняя - на уровне IV межреберья по левой окологрудинной
линии
Аускультация сердца
При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Частота сердечных сокращений - 72 в минуту. Нарушений ритма не определяется. Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта.
При осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен беловатым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная.
Осмотр живота.
Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.
Пальпация живота.
При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в эпигастральной области слева, отмечается болезненность в вышеозначенной области.
Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см.
В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка - подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.
|
|
|
В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.
Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.
Перкуссия живота
При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.
Аускультация живот
При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии.
Перкуссия печени: верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя - на 0,5 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-
ключичной линии.
Пальпация печени: При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация без болезненна.
Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Не пальпируется
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется.
Почки не пальпируются.
НЕРВНО - ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика.
Больной приветлив, настроение у него хорошее. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон нарушен. Слух сохранён, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. Зрение нарушено.
VI. Место болезни
На левой стопе в области первого пальца послеоперационная рана 10x3 см, глубиной 2 см, дно и стенки покрыты слоем фибрина с гнойным отделяемым.
|
|
|
