 |
VII. Предварительный диагноз
|
|
|
|
На основании жалоб: боль в первом пальце левой стопы, резкого и постоянного характера, отёк и гиперемию области первого пальца, анамнеза жизни болеет сахарным диабетом около 20 лет; инструментальных данных – поставлен предварительный диагноз – Сахарный диабет 2 тип, тяжелое течение СДС, нейроишемическая форма. Окклюзия берцовых артерий слева, ХАН 4 ст., слева гангрена 1 пальца левой стопы.
VIII. План обследования
1. Общий анализ крови, МОР
2. Общий анализ мочи
3.Биохимический анализ крови
4. Рентгенография левой стопы
5. Глюкоза крови
6. ЭКГ
7.Консультация эндокринолога.
8.Консультация терапевта.
9.Консультация невропатолога.
IX. План лечения.
1.Ампутация первого пальца левой стопы с резекцией дистальной головки 1-й плюсневой кости.
2.Антикоагулянты: гепарин.
3.Антибактериальная терапия.
4.Препораты инсулина.
5.Ежедневные перевязки.
6.Препораты инсулина.
X.Результаты обследования.
Общий анализ крови, мор
а) МОР отрицательна.
. б) ОАК
| Hb | Эритроциты | Лейкоциты |
| 4.3 | 15 Г/л |
СОЭ 26 мм/час
ОАМ
· цвет светло- жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 102
· прозрачность нет
· белок нет
Микроскопия осадка.
1. Эпителиальные клетки
· Плоские 1-1-2
2. Лейкоциты 2-3-3
3. Эритроциты 0-1-0
4. Слизь +
5. Бактерин +
Электролиты
К+ 4,55 ммоль/л
Na+ 140 ммоль/л
Cl- 104 ммоль/л
Коагулограмма
Протромбиновый индекс 0,88
Время рекальцификации плазмы 116//
Количество фибриногена 9,54 %
Фибриноген «В» /+++/ пол
Биохимический анализ крови
Общий белок 77,2 г/л
Альбумины 45,8 г/л - 59,3 %
Глобулины 31,4 г/л - 40,7 %
Ал/Гл 1,458599
Общий билирубин
12,0 мкмоль/л
прямой 0
непрямой 12,0 мкмоль/л
|
|
|
АСТ 12
АЛТ 13 (до 1,5) 42 мкмоль/л
Группа крови
АВ IV Rh +
23.01.13г. сахар крови 2000 12.15 ммоль/л
24. 01.13г. сахар крови 600 10,05 ммоль/л
25.01.13г. сахар крови 2000 10,07 ммоль/л
29.01.13г. сахар крови 600 10,0 ммоль/л
4.0213г. сахар крови 2000 8,14 ммоль/л
5.02.13г. сахар крови 600 8.9 ммоль/л
7.02.13г. сахар крови 2000 9.4 ммоль/л
Рентгенологические исследования
Рентгенография левой стопы в двух проекциях
Заключение: Костно-деструктивных изменения первого пальца левой стопы
Функционально-инструментальные методы
ЭКГ
Заключение: Синусовый ритм. ЧСС 84 в мин . Горизонтальное положение
электрической оси.Гипертрофия левого желудочка.
Консультации специалистов
А) Эндокринолог
У больной имеет место: сахарный диабет II тип, инсулинопотребный, тяжёлое течение.
Рекомендовано:
· диета
· инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови
· контроль гликемии 600 - 1300 - 1700 - 2000
· контроль сахара и ацетона мочи
· осмотр в динамике для коррекции лечения
·
Б) Терапевт
Жалобы на головные боли в висках. В анамнезе много лет сахарный диабет. Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой. Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л. Отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Не лечится. Состоит на учёте у эндокринолога. Общее состояние относительно удовлетворительное.
В лёгких - везикулярное дыхание. Хрипы не прослушиваются. Тоны сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте.
Повышенного питания. Язык сухой, малиновый. Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена. Стул - запоры. Диурез в норме.
Диагноз: Сахарный диабет. II тип. Тяжёлое течение, инсулинозависимый.
Осложнения: Диабетическая гангрена 1 пальца левой стопы.
XI. Окончательный диагноз.
Сахарный диабет II тип, тяжелое течение СДС нейроишемическая форма. Окклюзия берцовых артерий слева, ХАН IV ст. слева. Гангрена I пальца левой стопы.
XII. Лечение.
1.Операция № 109.Под анестезией после обработки операционного поля раствором йодоперона ракеткообразным разрезом у основания 1-го первого пальца левой стопы, рассечена кожа, клетчатка. Палец вычленен в плюсне-фаланговом суставе, который полностью разрушен,взят посев. Резецирована дистальная головка плюсневой кости.
|
|
|
2.Tramadoli 2.0 в/м при болях.
3.Гепорин 5 тыс. -3 раза в день п/к 6-14-22 часа
4.Ампесид 1,5 тыс. 3 раза в день 6-14-22 часа
5.NaCI 0.5 – 200,0
Трентал - 5,0
АС.Nicotinici – 5,0
6.Инсулин короткий
8.00 -10 ед. п/к за
13.00- 10 ед. 30 мин.
17.30 - 10 ед. до еды
Инсулин продолжительный
8.30- 14 ед.
22.00- 9 ед.
7. Анальгин 50 % - 2,0 В/м
Димедрол 1 % - 2,0 при болях
XIII. Дневник.
11.02.13. Состояние больной средней тяжести. Жалобы боли в зоне оперативного вмешательства. В лёгких дыхание везикулярное, пульс 78 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул задержан, газы отходят. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено.
Отёк области операции не выражен. Повязка промокла раневым отделяемым. Туалет раны 3 % раствором перекиси водорода. Смена повязки.
12.02.13. Состояние больной средней тяжести. Жалобы на боли в области оперативных вмешательств. Кожные покровы обычной окраски. В лёгких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны приглушены, ЧСС 90 в мин, ритмичные. Язык влажный, чистый, живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания; при пальпации мягкий, безболезненный.
Отёк области операции не выражен. Повязка промокла раневым отделяемым. Туалет раны 3 % раствором перекиси водорода. Смена повязки.
13.02.13. Состояние больной средней тяжести. Беспокоит боль в области послеоперационной раны. Пульс 78.уд. в мин. АД 130/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено. С целью обезболивания сделан Sol.Tramadoli 2.0 в/м
Отёк области операции не выражен. Повязка промокла раневым отделяемым. Туалет раны 3 % раствором перекиси водорода. Смена повязки.
Дифференциальный диагноз
XIV. Выписной эпикриз.
Ганина Людмила Александровна,60 лет.
Находилась на лечении в хирургическом отделении Больницы скорой медицинской помощи. С 16.01.13 по
С диагнозом: Сахарный диабет II тип, тяжелое течение СДС нейроишемическая форма. Окклюзия берцовых артерий слева, ХАН IV ст. слева. Гангрена I пальца левой стопы.
|
|
|
Результаты обследования:
Общий анализ крови, мор
а) МОР отрицательный.
. б) ОАК
| Hb | Эритроциты | Лейкоциты |
| 4.3 | 15 Г/л |
СОЭ 26 мм/час
ОАМ
· цвет светло- жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 102
· прозрачность нет
· белок нет
Микроскопия осадка.
7. Эпителиальные клетки
· Плоские 1-1-2
Лейкоциты 2-3-3
Эритроциты 0-1-0
Слизь +
Бактерин +
Электролиты
К+ 4,55 ммоль/л
Na+ 140 ммоль/л
Cl- 104 ммоль/л
Коагулограмма
Протромбиновый индекс 0,88
Время рекальцификации плазмы 116//
Количество фибриногена 9,54 %
Фибриноген «В» /+++/ пол
Биохимический анализ крови
Общий белок 77,2 г/л
Альбумины 45,8 г/л - 59,3 %
Глобулины 31,4 г/л - 40,7 %
Ал/Гл 1,458599
Общий билирубин 12,0 мкмоль/л
прямой 0
непрямой 12,0 мкмоль/л
АСТ 12
АЛТ 13 (до 1,5) 42 мкмоль/л
Группа крови
АВ IV Rh +
23.01.13г. сахар крови 2000 12.15 ммоль/л
24. 01.13г. сахар крови 600 10,05 ммоль/л
25.01.13г. сахар крови 2000 10,07 ммоль/л
29.01.13г. сахар крови 600 10,0 ммоль/л
4.0213г. сахар крови 2000 8,14 ммоль/л
5.02.13г. сахар крови 600 8.9 ммоль/л
7.02.13г. сахар крови 2000 9.4 ммоль/л
Рентгенологические исследования
Рентгенография левой стопы в двух проекциях
Заключение: Костно-деструктивных изменения первого пальца левой стопы
Функционально-инструментальные методы
ЭКГ
Заключение: Синусовый ритм. ЧСС 84 в мин . Горизонтальное положение
электрической оси.Гипертрофия левого желудочка.
Консультации специалистов
А) Эндокринолог
У больной имеет место: сахарный диабет II тип, инсулинопотребный, тяжёлое течение.
Б) Терапевт
Диагноз: Сахарный диабет. II тип. Тяжёлое течение, инсулинозависимый.
Осложнения: Диабетическая гангрена 1 пальца левой стопы.
Проведено лечение: 1. Операция № 109.Ампутация первого пальца левой стопы с резекцией дистальной головки 1-ой плюсневой кости.
2.Tramadoli 2.0 в/м при болях.
3.Гепорин 5 тыс. -3 раза в день п/к 6-14-22 часа
4.Ампесид 1,5 тыс. 3 раза в день 6-14-22 часа
|
|
|
5.NaCI 0.5 – 200,0
Трентал - 5,0
АС.Nicotinici – 5,0
6.Инсулин короткий
8.00 -10 ед. п /к за
13.00- 10 ед. 30 мин.
17.30 - 10 ед. до еды
Инсулин продолжительный
8.30- 14 ед.
22.00- 9 ед.
7. Анальгин 50 %- 2,0 В/м
Димедрол 1 % - 2,0 при болях
Рекомендовано:
1.Наблюдение хирурга, невропатолога, эндокринолога, терапевта по месту жительства.
ГОУ ВПО КубГМУ Росздрава
Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии
Заведующий кафедрой: Коровин А. Я.
Преподаватель: Кулиш В.А.
|
|
|
