 |
Частная анатомия черепных нервов
|
|
|
|
ОБОНЯТЕЛЬНЫЕ НЕРВЫ (I ПАРА), n. n. olfactorii – начинаются в слизистой оболочке полости носа, в ее обонятельной области (верхняя носовая раковина и верхний участок перегородки носа). Обонятельные нервы представляют собой центральные отростки обонятельных клеток слизистой оболочки, получившие название обонятельных нитей, fila olfactoria. Эта пара стволов не образует, а формируется, примерно, 20-ю небольшими пучками безмиелиновых аксонов обонятельных нейронов, вокруг которых формируется решетчатая пластинка основания черепа. Последние входят в обонятельную луковицу, bulbus olfactorius, и образуют синапсы с дендритами митральных клеток. Митральные клетки являются вторыми нейронами обонятельного пути.
| Рис. 6. Схема обонятельных нервов и проводящего пути обонятельного анализатора. 1 – первый нейрон в слизистой полости носа; 2 – второй нейрон в обонятельной луковице; 3 – третий нейрон в подкорковых центрах обоняния: обонятельные треугольники, переднее продырявленное вещество, прозрачная перегородка; ЛОП – латеральная обонятельная полоска; ПОП – промежуточная обонятельная полоска; МОП – медиальная обонятельная полоска. |
Латеральная обонятельная полоска имеет прямой путь в кору через порог островка. Корковый конец обонятельного анализатора – это крючок парагиппокампальной извилины, uncus, gyrus parahippocampalis. Таким образом, обоняние оказывается уникальной среди сенсорных систем – нервный импульс передается прямо в кору.
|
|
|
Промежуточная обонятельная полоска имеет следующие направления: прозрачная перегородка, ядра миндалевидного тела, которые связаны с корой гиппокампа и зубчатой извилиной. Аксонами пирамидных клеток гиппокампа образована вся система волокон свода, fornix. Нервный импульс передается через ножки и тело к столбам свода. Через комиссуру свода часть волокон переходит на противоположную сторону. Столбы свода заканчиваются в сосцевидных телах, откуда начинается сосцевидно-таламический путь (пучок Вик-де Азира), идущий к передней группе ядер зрительного бугра, откуда начинаются волокна коркового направления.
Медиальная обонятельная полоска направляется в основание прозрачной перегородки, и заканчивается на нейронах, расположенных здесь ядер. От них начинаются волокна следующих направлений: в кору гиппокампа (в составе свода); к ядрам поводка. Другая часть волокон медиального пучка обонятельного пути проходит над мозолистым телом, как в составе сводчатой извилины, gyrus fornicatus, так и в виде медиальных продольных полосок серого покрова мозолистого тела. Таким образом, нервные волокна достигают ленточной и зубчатой извилин (кора гиппокампа и крючок, uncus).
Подкорковые обонятельные центры дают начало нисходящим путям, обеспечивающим рефлекторные реакции на обонятельные раздражения. Ядра сосцевидных тел дают начало сосцевидно-покрышечному пути, который достигает двигательных ядер черепных нервов. По этому пути проходят сигналы таких двигательных реакций, как принюхивание, облизывание и др. Через ретикулярную формацию ствола головного мозга раздражения из подкорковых обонятельных центров достигают парасимпатических ядер черепных нервов, этим объясняются вегетативные реакции на запахи (слюноотделение, тошнота).
|
|
|
В системе обонятельных проводников хорошо развиты ассоциативные пути. К ним относятся пояс, свод мозга, продольные полоски серого покрова мозолистого тела. Эти отделы, входящие в лимбическую систему, имеют отношение не только к обонятельной функции, но и к вегетативно-висцеральной регуляции, а также к эмоциональной сфере.
Исследование обоняния проводится при помощи набора склянок с ароматическими веществами (камфора, гвоздичное масло, валериана и др. ), каждый носовой ход исследуется по отдельности.
Не рекомендуют использовать с этой целью сильно пахнущие вещества (например, нашатырный спирт), так как они раздражают не только обонятельные рецепторы, но и рецепторы, относящиеся к системе тройничного нерва. Больной должен определить, какой запах он чувствует. Нарушения могут быть в виде аносмии (потеря обоняния), гипосмии (снижение обоняния), гиперосмии (повышение обоняния). Последняя наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы (при истерии).
В практическом отношении необходимо знать о том, что аносмия и гипосмия развиваются при поражениях обонятельных клеток и их периферических отростков, а также при поражении обонятельных нервов. Исследование функции обонятельных нервов должно сочетаться с осмотром полости носа (риноскопией), так как состояние слизистой оболочки имеет большое диагностическое значение.
ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (II ПАРА), n. opticus, образован аксонами мультиполярных нейронов ганглиозного слоя сетчатки. Эти нейроны закладываются у зародыша во внутренней пластинке зрительного бокала, являющегося производным переднего мозга. Зрительный нерв начинается в области зрительной части сетчатки диском зрительного нерва. Выходит из глазного яблока, прободая сосудистую и фиброзную оболочки, несколько кнутри и книзу от заднего полюса глазного яблока.
Следует подчеркнуть, что тела первых трех нейронов проводящего пути зрительного анализатора располагаются в сетчатке глаза. Энергия светового раздражения преобразуется светочувствительными клетками сетчатки (палочки и колбочки) в нервный импульс – это I нейрон. Они передают импульс биполярным клеткам сетчатки (II нейрон), от которых импульс поступает к третьим – ганглиозным мультиполярным нейронам, отростки которых образуют волокна зрительного нерва. Топографически в зрительном нерве выделяют четыре отдела (рис. 7):
|
|
|
1. Внутриглазной – начинается от диска зрительного нерва и идет до выхода нерва из глазного яблока. Его длина 0, 5-1, 5мм.
2. Орбитальный – идет от заднего полюса глазного яблока до входа в отверстие зрительного канала. Длинна этого отдела 25-35мм.
3. Внутриканальный – соответствует длине зрительного канала (5-8мм). в канале вместе с нервом проходит глазная артерия, которая располагается ниже и латеральнее нерва.
4. Внутричерепной – идет от места выхода из зрительного канала до зрительного перекреста (7-14мм).
| Рис. 7. Схема условного деления зрительного нерва на отделы. I – светочувствительные клетки сетчатки (палочки и колбочки); II – биполярные нервные клетки (второй нейрон); III – мультиполярные ганглиозные клетки сетчатки (третий нейрон); 1 – внутриглазной отдел; 2 – орбитальный отдел; 3 – внутриканальный отдел; 4 – внутричерепной отдел. |
Общая длина зрительного нерва 35-55мм.
Войдя в полость черепа правый и левый зрительные нервы образуют зрительный перекрест, после чего их волокна продолжаются в составе зрительных трактов (рис. 8). На противоположную сторону переходят только медиальные волокна зрительного нерва, которые начинаются от медиальной (носовой) половины сетчатки. Наружные волокна, идущие от латеральной (височной) половины сетчатки, не совершают перекреста. После частичного перекреста образуются зрительные тракты. В результате оказывается, что каждый зрительный тракт содержит волокна от внутренней половины сетчатки глаза противоположной стороны и наружной половины сетчатки глаза своей стороны. Иными словами, зрительный тракт образован нервными волокнами от одноименных половин сетчатки (левых или правых) обоих глаз. Следовательно, левый зрительный тракт проводит раздражение от правых, а правый – от левых полей зрения обоих глаз, потому что преломляющие структуры глаза (роговица, стекловидное тело) проецируют на сетчатку обратное изображение видимого. Значит при повреждении левого зрительного тракта будут выпадать правые поля зрения обоих глаз, а при повреждении правого – левые поля зрения. Зрительный тракт является последней структурой периферической части зрительного пути и передает информацию к подкорковым центрам зрения (IV нейроны): латеральному коленчатому телу, верхним холмикам четверохолмия крыши среднего мозга и ядрам подушки зрительного бугра. От них начинается центральная часть зрительного пути.
|
|
|
От латерального коленчатого тела, corpus geniculatum laterale, (главный подкорковый центр зрения) волокна проходят через заднюю ножку внутренней капсулы, образуют зрительную лучистость (radiatio optica) и направляются к корковому концу зрительного анализатора (17-е корковое поле), который расположен в извилинах вокруг шпорной борозды, sulcus calcarinus.
Верхние холмики четверохолмия крыши среднего мозга, colliculi superiores, выполняют функцию рефлекторных центров, которые определяют положение головы и глаз в ответ на зрительные раздражения. От подкорковых центров зрения в верхних холмиках начинается покрышечно-спинномозговой путь (tractus tectospinalis), идущий к двигательным ядрам спинного мозга. Путь перекрещенный, перекрест осуществляется в среднем мозге. При его участии совершаются рефлекторные движения тела при сильных и неожиданных световых раздражениях – сигналах опасности. Этот путь является защитным биологическим путем. Кроме того, рефлекторные (зрачковые) волокна направляются от центров среднего мозга к ядрам глазодвигательного нерва.
| Рис. 8. Схема проводящего пути зрительного анализатора. 1 – поля зрения; 2 – глазное яблоко; 3 – зрительный нерв; 4 – зрительный перекрест; 5 – зрительный тракт; 6 – латеральное коленчатое тело и подушка зрительного бугра; 7 – верхний холмик крыши среднего мозга; 8 – зрительная лучистость; 9 – шпорная борозда; 10 – добавочное ядро; 11 – глазодвигательный корешок (преганглионарные парасимпатические волокна); 12 – ресничный узел; 13 – парасимпатические волокна для ресничной мышцы; 14 – парасимпатические волокна для мышцы, суживающей зрачок; 15 – верхний шейный узел симпатического ствола; 16 – постганглионарные симпатические волокна, иннервирующие мышцу, расширяющую зрачок; 17 – медиальный продольный пучок; 18 – покрышечно-спинномозговой путь. |
|
|
|
От ядер подушки зрительного бугра нервный импульс направляется, главным образом, в 18-е и 19-е корковые поля (ассоциативная или вторичная зрительная кора), расположенные на базальной и латеральной поверхности затылочной доли.
Исследование зрительных нервов проводят преимущественно в ходе офтальмологического осмотра: определяют остроту зрения, поля зрения, изучают состояние глазного дна.
Острота зрения, то есть способность глаза воспринимать ясно изображение мелких предметов с максимального расстояния, исследуется с помощью специальных таблиц (Сивцев). При исследовании остроты зрения может быть обнаружена амблиопия – ослабление зрения, а иногда амовроз – полная слепота. Зрение на один глаз выпадает целиком при одностороннем поражении зрительного нерва, наступает слепота с потерей реакции зрачка на свет.
Большое диагностическое значение имеет исследование поля зрения, то есть всего того пространства, которое воспринимается сетчаткой неподвижного глаза. Частичное, ограниченное выпадение поля зрения носит название скотомы. Выпадение одной половины поля зрения называется гемианопсией, характер которой зависит от уровня поражения (поражение зрительного перекреста, зрительных трактов и др. ). Например, поражение зрительного тракта с какой-либо одной стороны ведет к двусторонней одноименной гемианопсии противоположных полей зрения. Процесс в перекресте зрительных нервов вызывает двустороннюю разноименную гемианопсию. Причем при поражении только перекрещенных волокон (например, при опухолях гипофиза) наступает двусторонняя височная или битемпоральная гемианопсия.
Для исследования цветоощущения, то есть способности глаза воспринимать различные цвета, пользуются цветными таблицами. Полная неспособность различать цвета (черно-белое зрение) называется ахроматопсия. Дальтонизм – частичное нарушение, неспособность различать оттенки или путать красную и зеленую части спектра. Чаще всего это наследственное заболевание. Распознавание нарушений в сфере цветоощущения имеет особое значение при решении вопросов, связанных с профессиональным отбором.
| Рис. 9. Исследование глазного дна. |
Глазное дно исследуется офтальмоскопом (рис. 9).
Изменения глазного дна иногда являются самыми ранними симптомами некоторых заболеваний. Застойный сосок зрительного нерва является симптомом повышения внутричерепного давления или нарушения венозного оттока из полости глазницы (при опухоли, абсцессе или кисте мозга). Для атрофии зрительного нерва при офтальмоскопии характерно побледнение диска зрительного нерва (при неврите или травме зрительного нерва). При поражении центральных корковых отделов зрительного анализатора могут наблюдаться центральная скотома на обоих глазах, квадратные гемианопсии, зрительные галлюцинации различного характера. Снижение остроты зрения при поражении зрительного нерва и вышележащих зрительных путей не корригируется очками, и его следует отличать от различных нарушений рефракции (близорукости, дальнозоркости и др. ).
ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (III ПАРА), n. oculomotorius, содержит двигательные соматические и двигательные висцеральные (вегетативные парасимпатические) волокна (рис. 10). Источником двигательных соматических волокон является двигательное ядро III пары, nucleus nervi oculomotorii, расположенное в среднем мозге в центральном сером веществе на дне водопровода мозга на уровне верхних холмиков. Моторное ядро состоит из отдельных групп клеток, каждая из которых является источником волокон для иннервации определенной мышцы глазного яблока своей и противоположной стороны. Рядом находится вегетативное парасимпатическое ядро – добавочное ядро глазодвигательного нерва (ядро Якубовича), nucleus accessories nervi oculomotorii, от него получают иннервацию гладкие мышцы глазного яблока (сфинктер зрачка и ресничная мышца).
Глазодвигательный нерв состоит из аксонов клеток глазодвигательного и парасимпатического ядер, выходит в одноименной борозде на медиальной поверхности ножки мозга и появляется в межножковой ямке. Далее нерв проходит в наружной стенке пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель выходит в глазницу. На своем пути глазодвигательный нерв принимает симпатические ветви от внутреннего сонного сплетения и чувствительные волокна от глазного нерва.
| Рис. 10. Схема глазодвигательного (III пара), блокового (IV пара) и отводящего (VI пара) нервов. 1 – глазодвигательный нерв (III пара); 2 – ресничная мышца; 3 – мышца, суживающая зрачок; 4 – мышца, поднимающая верхнее веко; 5 – верхняя прямая мышца; 6 – нижняя прямая мышца; 7 – медиальная прямая мышца; 8 – нижняя косая мышца; 9 – блоковый нерв (IV пара); 10 – верхняя косая мышца; 11 – отводящий нерв (VI пара); 12 – латеральная прямая мышца. |
Глазодвигательный корешок, radix oculomotorius, является вегетативной порцией глазодвигательного нерва, которая отделяется от нижней ветви и направляется к ресничному узлу (рис. 10). Преганглионарные парасимпатические волокна передают нервный импульс на тела нейронов ресничного узла, аксоны которого – постганглионарные волокна в составе коротких ресничных нервов, nn. сiliares breves, направляются на иннервацию ресничной мышцы (m. ciliaris) и мышцы, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae). Следовательно, эти нервы участвуют в процессах аккомодации и адаптации глаза. В составе коротких ресничных нервов имеются также волокна общей чувствительности (I ветвь V пары), которые иннервируют оболочки глазного яблока и постганглионарные симпатические волокна, иннервирующие мышцу, расширяющую зрачок.
Таким образом, III пара черепных нервов – глазодвигательный нерв, n. oculomotorius, иннервирует гладкие мышцы глазного яблока и почти все поперечнополосатые наружные мышцы его, кроме верхней косой и наружной прямой. Причем каждая мышца получает нервные волокна из определенного участка соответствующего ядра.
Исследование глазодвигательного нерва обычно начинают с осмотра век. Обращают внимание на положение век, на движение верхнего века, не опущено ли оно, нет ли у исследуемого косоглазия.
Поражение ядер и ствола глазодвигательного нерва обычно сопровождается опущением верхнего века (птоз), расходящимся косоглазием и расширением зрачка (мидриаз). Кроме того, нарушается процесс аккомодации (паралич m. ciliaris) и, поэтому ухудшается зрение на близкие расстояния. Ядра глазодвигательного нерва имеют двустороннюю связь с корой головного мозга, и лишь клеточная группа, иннервирующая мышцу, поднимающую верхнее веко, связано с корой своего полушария, поэтому при одностороннем поражении коры или корково-ядерного пути наблюдается только птоз.
БЛОКОВЫЙ НЕРВ (IV ПАРА), n. trochlearis, является чисто двигательным нервом, содержит двигательные соматические волокна. Ядро блокового нерва располагается в покрышке среднего мозга, но лежат на уровне нижних холмиков пластинки четверохолмия.
Блоковый нерв единственный из всех черепных нервов выходит из ствола мозга на дорсальной поверхности между нижними холмиками четверохолмия и верхним мозговым парусом. Нерв выходит сбоку от уздечки верхнего мозгового паруса, следует в вентролатеральном направлении, огибая ножки мозга. Блоковый нерв является самым тонким из черепных нервов. Нерв прободает твердую мозговую оболочку и проходит в наружной стенке пещеристого синуса снаружи от глазодвигательного нерва. Из черепа блоковый нерв выходит в глазницу через верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior, и иннервирует лишь одну мышцу глазного яблока – верхнюю косую, m. obliquus superior (рис. 10).
Поражение блокового нерва приводит к параличу верхней косой мышцы глазного яблока, встречается редко и может наблюдаться в детском возрасте. Обычно наступает двоение в глазах ( диплопия ).
ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ (V ПАРА), n. trigeminus, по составу волокон является смешанным, содержит чувствительные и двигательные соматические волокна. По ходу ветвей тройничного нерва располагаются парасимпатические вегетативные узлы, в которых переключаются парасимпатические волокна, принадлежащие другим черепным нервам (III, VII, и IX пары). Постганглионарные парасимпатические волокна идут далее к органам в составе ветвей тройничного нерва (рис. 2).
Источником двигательных волокон является двигательное ядро, nucleus motorius, расположенное в дорсальной части моста (рис. 11), проецируется на ромбовидную ямку в области голубоватого места (locus ceruleus). Источником чувствительных волокон является чувствительный ганглий, ganglion trigeminale (Gasseri), расположенный в области тройничного вдавления, impressio trigemini, каменистой части височной кости в тройничной полости, образованной твердой мозговой оболочкой.
| Рис. 11. Схема тройничного нерва и его ветвей первого порядка. 1 – среднемозговое ядро V пары; 2 – мостовое ядро V пары; 3 – моторное ядро V пары; 4 – спинномозговой тракт V пары; V1 – глазной нерв – первая ветвь V пары; чувствительный; V2 – верхнечелюстной нерв – вторая ветвь V пары, чувствительный; V3 – нижнечелюстной нерв – третья ветвь V пары, смешанный. |
Периферические отростки чувствительных нейронов направляются к областям иннервации, образуя три ветви нерва: глазной нерв (n. ophthalmicus), верхнечелюстной нерв (m. maxillaris) и нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Центральные отростки в своей совокупности составляют чувствительный корешок (radix sensoria), который направляется к чувствительным ядрам тройничного нерва (рис. 11).
Чувствительное ( мостовое ) ядро тройничного нерва, nucleus pontinus m. trigemini, лежит в ромбовидной ямке латеральнее двигательного, в нем оканчиваются волокна чувствительного корешка, radix sensoria, проводящие тактильную и проприоцептивную чувствительность. Проводники болевой и температурной чувствительности заканчиваются в спинномозговом ядре тройничного нерва, nucleus spinalis n. trigemini. Это ядро продолжается через продолговатый мозг до первых двух шейных сегментов спинного мозга, где переходят в substantia gelatinosa задних столбов. В среднем мозге находится среднемозговое ядро тройничного нерва, nucleus mesencephalicus n. trigemini, которое тянется через средний мозг, достигая уровня верхних холмиков.
На основании мозга тройничный нерв можно обнаружить на границе моста и средних мозжечковых ножек в виде двух корешков: большого-чувствительного (radix sensoria) и меньшего-двигательного (radix motoria). Двигательная часть проходит под гассеровым узлом и присоединяется к третьей ветви тройничного нерва.
Глазной нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior; верхнечелюстной нерв – через круглое отверстие, foramen rotundum; нижнечелюстной нерв – через овальное отверстие, foramen ovale.
Тройничный нерв , n. trigeminus, является главным чувствительным нервом головы. Область иннервации кожи этим нервом ограничена теменно-ушно-подбородочной линией и отклоняется кпереди по углу нижней челюсти (рис. 12). В эту область не заходят ветви других нервов, поэтому она является автономной почти на всем протяжении (исключение – ушная раковина). Кроме кожи тройничный нерв иннервирует глазное яблоко и конъюнктиву глаза, мозговые оболочки, слизистую оболочку полости носа и его придаточных пазух, часть носоглотки, слизистую оболочку полости рта и большей части языка, а также зубы. Двигательные волокна тройничного нерва иннервируют мышцы, развивающиеся из первой висцеральной дуги (жевательные).
Распределение областей иннервации между тремя ветвями тройничного нерва обусловлено особенностями формирования лицевой области в процессе эмбрионального развития. Глазной нерв иннервирует производные лобно-носового отростка, верхнечелюстной нерв – производные верхнечелюстного отростка первой висцеральной дуги, нижнечелюстной – производные нижнечелюстного отростка первой висцеральной дуги.
Глазной нерв, n. ophthalmicus, (первая ветвь V пары) является чувствительным. Проходит в латеральной стенке пещеристого синуса и располагается ниже блокового (IV пара) и латеральнее отводящего (VI пара) нервов. Отдает тенториальную ветвь, r. tentorii, которая иннервирует намет мозжечка и серп большого мозга. Из полости черепа выходит через верхнюю глазничную щель и попадает в глазницу, предварительно разделившись на три ветви:
1. Слезный нерв, n. lacrimalis – располагается вдоль наружной стенки глазницы. Иннервирует слезную железу, конъюнктиву и латеральную часть верхнего века. Кроме того, за счет соединительной ветви со скуловым нервом, содержит секреторные парасимпатические постганглионарные волокна к слезной железе.
2. Лобный нерв, n. frontalis – лежит на мышце, поднимающей верхнее веко. Не доходя до надглазничного края, разделяется на две конечные ветви: надглазничный и надблоковый нервы.
· Надглазничный нерв, n. supraorbitalis – проходит через надглазничную вырезку (отверстие) и иннервирует конъюнктиву, верхнее веко, слизистую оболочку лобной пазухи и кожу лба. Делится на две ветви: медиальную и латеральную.
· Надблоковый нерв, n. supratrochlearis, в медиальном углу глаза делится на восходящую и нисходящую ветви.
3. Носоресничный нерв, n. nasociliaris, идет вперед вдоль верхнего края медиальной прямой мышцы, отдавая следующие ветви:
· Соединительную ветвь с ресничным ганглием. Через эту ветвь чувствительные волокна, которые в составе коротких ресничных нервов покидают ганглий и переносят постганглионарные парасимпатические волокна к ресничной мышце (m. ciliaris) и мышце, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae). Следовательно, эти нервы участвуют в процессах аккомодации и адаптации органа зрения.
· Длинные ресничные нервы, nn. ciliares longi, в количестве 2-3 отходят от основного ствола медиальнее зрительного нерва, прободают склеру, а затем, проходя между ней и сосудистой оболочкой, иннервируют их.
· Задний решетчатый нерв, n. ethmoidalis posterior, проходит через заднее решетчатое отверстие и иннервирует клиновидную пазуху и решетчатые ячейки.
· Подблоковый нерв, n. infratrochlearis, покидает глазницу ниже блока верхней косой мышцы, иннервирует кожу и конъюнктиву медиальной части верхнего века, кожу корня носа.
· Передний решетчатый нерв , n. ethmoidalis anterior, проходит через переднее решетчатое отверстие в полость черепа, а затем через решетчатую пластинку (lamina cribrosa) проникает в полость носа. Иннервирует слизистую оболочку носовой полости, лобной пазухи, а также кожу верхушки и крыла носа.
Таким образом, глазной нерв иннервирует кожу лба, верхнего века, конъюнктиву, глазное яблоко и его вспомогательный аппарат, спинку, крылья и верхушку носа, слизистую оболочку верхней стенки носовой полости, лобной и клиновидной пазух, воздухоносные ячейки решетчатой кости.
Верхнечелюстной нерв, n. maxillaris, (вторая ветвь V пары) выходит из полости черепа через круглое отверстие и попадает в крылонебную ямку, fossa pterygopalatixa, далее через нижнюю глазничную щель – в глазницу. Нерв является чувствительным и отдает следующие ветви:
1. Менингеальная ветвь, r. meningeus, отходит впереди круглого отверстия и иннервирует твердую мозговую оболочку средней черепной ямки.
2. Узловые ветви, rr. ganglionares, соединяют верхнечелюстной нерв с крылонебным узлом. Отростки нейронов этого узла следуют к слезной железе и железам слизистой оболочки носовой и ротовой полости. Все ветви крылонебного узла содержат постганглионарные парасимпатические волокна. Малые небные нервы, nervi palatini minores, через одноименные каналы спускаются в ротовую полость, иннервируют слизистую оболочку мягкого неба. Большой небный нерв , nervus palatinus major, проходит через одноименный канал, иннервирует слизистую оболочку твердого неба и ее железы. Задние верхние носовые ветви (латеральные и медиальные), rami nasales posteriores superiores, проходят в носовую полость через клиновидно-небное отверстие, foramen sphenopalatinum, иннервируют слизистую оболочку задних отделов носовой полости. Носонебный нерв, nervus nasapalatimus – наиболее крупная ветвь задних носовых ветвей, проходит вперед под слизистой оболочкой перегородки носа, затем через резцовый канал к слизистой оболочке переднего отдела твердого неба.
3. Задние верхние альвеолярные нервы, nn. alveolares superiores posteriores, из крыловидно-небной ямки направляются в толщу верхней челюсти через альвеолярные отверстия в бугре верхней челюсти. Иннервируют слизистую оболочку верхней челюсти, верхние моляры и щечную поверхность десны.
4. Скуловой нерв, n. zygomaticus, чувствительный, в его составе проходят секреторные волокна (постганглионарные парасимпатические) для слезной железы. Анастомозирует со слезным нервом. Попадает в глазницу через нижнюю глазничную щель, затем поднимается по наружной стенке орбиты и выходит через скулоглазничное отверстие, foramem zygomaticoorbitale, делясь в скуловой кости на две ветви. Одна из конечных ветвей – скулолицевая, r. zygomaticofacialis, выходит на лицо через одноименное отверстие на боковой поверхности скуловой кости, иннервируя кожу над скуловой костью. Другая ветвь – скуловисочная, r. zygomaticotemporalis, выходит через скуловисочное отверстие, принимая участие в иннервации кожи височной области.
5. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, является конечной ветвью верхнечелюстного нерва. Попадает в глазницу через нижнюю глазничную щель и, затем, последовательно проходит подглазничную борозду, канал и отверстие.
В подглазничной борозде нерв отдает среднюю верхнюю альвеолярную ветвь, r. alveolaris superior medius, который опускается по боковой стенке верхнечелюстной пазухи и обеспечивает иннервацию верхних премоляров, прилежащей части десны и щеки. Затем подглазничный нерв направляется в подглазничный канал, где от него отходят передние верхние альвеолярные ветви, rr. alveolares superiores anteriores, иннервирующие верхние резцы и клык. Верхние альвеолярные ветви формируют верхнее зубное сплетение, от которого отходят верхние зубные и десневые ветви.
Конечные ветви подглазничного нерва выходят из подглазничного отверстия, for. infraorbitale, образуя малую гусиную лапку, pes anserinus minor, и обеспечивают чувствительную иннервацию нижнего века, крыла носа и верхней губы.
Таким образом, верхнечелюстной нерв иннервирует твердую мозговую оболочку; кожу щеки, нижнего века, верхней губы, боковой поверхности крыльев носа; слизистую оболочку полости носа, верхнечелюстной пазухи, неба, верхней губы и десен; верхние зубы.
Нижнечелюстной нерв, n. mandibularis, (третья ветвь V пары) смешанный, его чувствительная порция состоит из дендритов псевдоуниполярных клеток тройничного узла, а двигательная – представляет аксоны клеток двигательного ядра. Чувствительные и двигательные корешки нижнечелюстного нерва выходят из полости черепа через овальное отверстие и объединяются в единый нерв.
Ветви нижнечелюстного нерва:
1. Менингеальная ветвь, r. meningeus, возвращается в полость черепа через остистое отверстие и иннервирует твердую оболочку головного мозга средней черепной ямки.
2. Жевательный нерв, n. massetericus, направляется через вырезку нижней челюсти к одноименной мышце.
3. Глубокие височные нервы , nn. temporales profundi, идут вверх к височной мышце.
4. Латеральный крыловидный нерв, n. pterygoideus lateralis, иннервирует одноименную мышцу.
5. Медиальный крыловидный нерв, n. pterygoideus medialis, также иннервирует одноименную мышцу. От него отходят небольшие ветви к мышцам, напрягающим барабанную перепонку и небную занавеску (m. tensoris tympani et m. tensoris veli palatini).
6. Щечный нерв, n. buccalis, чувствительный, проходит между головками латеральной крыловидной мышцы, иннервирует небольшой участок кожи щеки и слизистую оболочку щеки.
7. Ушно-височный нерв, n. auriculo-temporalis, двумя корешками охватывает среднюю менингеальную артерию, a. meningea media, и посылает ветвь к височно-нижнечелюстному суставу, а затем между ушной раковиной и поверхностной височной артерией поднимается к коже височной области. Иннервирует кожу ушной раковины, наружного слухового прохода, наружную поверхность барабанной перепонки и кожу височной области. Ушно-височный нерв обеспечивает также чувствительную иннервацию околоушной слюнной железы, а за счет соединительных ветвей содержит в своем составе секреторные постганглионарные парасимпатические волокна из ушного узла к околоушной железе.
8. Язычный нерв, n. lingualis, проходит между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, затем направляется вниз и вперед по внутренней поверхности нижней челюсти, проходит над поднижнечелюстной железой и, разделяясь на конечные ветви, обеспечивает чувствительную иннервацию передних двух третей языка. Благодаря соединительной ветви с барабанной струной (VII пара) язычные ветви обеспечивают и вкусовую чувствительность передних двух третей языка.
9. Нижний альвеолярный нерв, n. alveolaris inferior – смешанный. Самая крупная ветвь нижнечелюстного нерва, который содержит чувствительные и двигательные волокна. У входа в канал нижней челюсти отдает двигательную ветвь – челюстно-подъязычный нерв, n. mylohyoideus, который иннервирует одноименную мышцу и отдает ветви к переднему брюшку двубрюшной мышцы.
Входит в канал нижней челюсти, где отдает многочисленные ветви, образующие нижнее зубное сплетение. Конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва – подбородочный нерв, n. mentalis, выходит из канала нижней челюсти через одноименное отверстие и иннервирует кожу нижней губы и подбородка.
Таким образом, нижнечелюстной нерв является двигательным нервом для мышц, развивающихся на основе первой висцеральной дуги – всех жевательных, мышц, напрягающих барабанную перепонку и небную занавеску, а также челюстно-подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшной. Чувствительная часть нерва иннервирует: твердую мозговую оболочку, кожу подбородка, нижней губы, щеки, височной области, передних отделов ушной раковины и наружного слухового прохода; барабанную перепонку; слизистую оболочку передних двух третей языка, дна ротовой полости, нижней губы и десен, нижние зубы, слюнные железы.
Исследование тройничного нерва. Функция чувствительной части тройничного нерва определяется обычными методами исследования кожной чувствительности. Болевая чувствительность – оценивается реакция на покалывание иглой. Тактильная чувствительность – оценивается реакция на легкие прикосновения (кисточкой или ваткой). Температурная чувствительность – оценивается реакция на прикосновение пробирок с холодной и горячей водой. Исследование производится на лице и голове, соответственно территории распространения чувствительных ветвей тройничного нерва (рис. 12).
При поражении периферических ветвей тройничного нерва чувствительность выпадает в зонах их иннервации (рис. 12): глазного нерва – в области лба, верхнего века; верхнечелюстного нерва – в области висков, скул, нижнего века, крыльев носа и верхней губы; нижнечелюстного нерва – в области нижней части щеки, нижней губы и подбородка.
Болевой синдром при невралгии тройничного нерва может распространяться на всю половину лица, зубы, полость носа и рта или возникать только в зоне иннервации одной из ветвей. Для диагностики невралгии тройничного нерва исследуют болевые точки в местах выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов. Для этого используется вертикальная линия Гиртля (рис. 12), проведенная на границе медиальной и средней трети верхнего края глазницы (для надглазничной ветви – у верхнего края глазницы; для подглазничной ветви на 0, 5-1см ниже середины нижнего края глазницы; для подбородочной ветви – посередине высоты нижней челюсти).
На передних 2/3 слизистой оболочки языка производят исследование вкуса. С помощью пипетки наносят на язык раствор хинина, сахара, уксуса. У ряда больных отмечается понижение вкуса – гипогевзия, а иногда и полная утрата вкуса – агевзия.
Функция двигательной части тройничного нерва определяется по состоянию жевательных мышц. Исследуемый должен стиснуть зубы, разжать их; больного просят открыть и закрыть рот. Вовлечение в патологический процесс двигательных волокон тройничного нерва вызывает паралич
|
|
|
