 |
Исследование преддверно-улиткового нерва
|
|
|
|
Исследование преддверно-улиткового нерва
А. Исследование улиткового нерва
Острота слуха исследуется различными звучащими приборами (часы, камертон) или речью. В последнем случае исследующий говорит шепотом или обычным голосом, находясь на различном расстоянии от больного. Здоровое ухо на время исследования закрывают. Исследуют оба уха поочередно. Понижение остроты слуха называется гипакузия, полная глухота – сурдитас.
Исследование костной проводимости имеет большое диагностическое значение. Колебания звучащего камертона достигают кортиева органа посредствам воздушной среды («воздушная проводимость»). Эти же колебания могут достигать кортиева органа и через кость, если ножка звучащего камертона будет установлена на какой-либо кости черепа («костная проводимость»). Обычно воздушная проводимость сильнее костной, в чем легко убедиться потому, что открытое ухо звучание камертона слышит и после того, как звуки от него перестали уже улавливаться через кость. Воздушная проводимость понижается при нарушении целости барабанной перепонки, слуховых косточек, разрушении среднего уха. При поражении нервных приборов слухового аппарата понижается костная проводимость. В практической медицине получили распространение несколько методов исследования костной проводимости (метод Вебера, метод Ринне и др. ).
При поражении слухового нерва от рецепторов до слуховых ядер в стволе мозга снижается слух на той же стороне. Вышележащие слуховые волокна направляются на свою и противоположную сторону, в связи с этим поражение этих волокон (например, латеральной петли) и центров не сопровождается полным нарушением слуха.
|
|
|
Б. Исследование преддверного нерва
Поражение вестибулярного аппарата – лабиринта, вестибулярного нерва, его ядер – характеризуется появлением головокружений, нистагма и атаксии.
Головокружением называют неприятные ощущения кажущихся перемещений в пространстве либо больного, либо окружающих предметов.
Нистагм – ритмичные и синхронные подергивания обоих глазных яблок.
Вестибулярная атаксия – нарушение координации движений и походки, которое связано с нарушением работы вестибулярного аппарата. Появляется шатающаяся «пьяная» походка, больного часто «тянет» в сторону разрушенного лабиринта и в эту сторону он чаще падает. При закрытых глазах походка значительно ухудшается; «симптом Ромберга» обычно бывает положительным. При поражении вестибулярного аппарата могут быть промахивания при пальценосовой пробе с обеих сторон.
ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ (IX ПАРА), n. glossopharyhgeus, содержит чувствительные, двигательные и вегетативные парасимпатические волокна. Двигательные волокна нерва берут начало в двойном ядре, nucl. amligus, которое расположено в нижнем отделе ромбовидной ямки, в дорсальной части продолговатого мозга. Это ядро общее с блуждающим нервом (X пара). Источником чувствительных волокон являются верхний и нижний чувствительные ганглии, ganglion superius et inferius, расположенные в области яремного отверстия. Периферические отростки чувствительных нервов направляются к области иннервации, а центральные отростки входят в мозг и заканчиваются на нейронах ядра одиночного пути, nucl. tractus solitarii (рис. 21).
| Рис. 21. Схема языкоглоточного нерва. (Ф. Неттер, 2007). 1 – нижнее слюноотделительное ядро (IX пара); 2 – двойное ядро (IX пара); 3 – ядро одиночного пути; 4 – языкоглоточный нерв; 5 – верхний узел (чувствительный); 6 – нижний узел (чувствительный); 7 – барабанный нерв; 8 – барабанное сплетение; 9 – малый каменистый нерв; 10 – ушной узел; 11 – ушновисочный нерв; 12 – околоушная железа; 13 – трубная ветвь из барабанного сплетения; 14 – шилоглоточная мышца; 15 – глоточные ветви; 16 – язычные ветви; 17 – сонный гломус; 18 – сонный синус; 19 – ветвь сонного синуса. |
|
|
|
Корешки языкоглоточного нерва выходят из продолговатого мозга позади оливы, а из полости черепа – через яремное отверстие, faramen jugulare. Вместе с языкоглоточным нервом через яремное отверстие проходят X, XI пары черепных нервов и внутренняя яремная вена. Языкоглоточный нерв сначала проходит в составе основного сосудисто-нервного пучка шеи, затем, огибая шилоглоточную мышцу, поворачивает вперед и ложится между верхним и средним констрикторами глотки. По ходу нерв отдает ряд ветвей. Барабанный нерв, n. tympanicus, формируется у нижнего ганглия, который расположен в каменистой ямочке, fossula petrosa, наружного основания черепа. Он содержит чувствительные и преганглионарные парасимпатические волокна. Барабанный нерв идет через барабанный каналец, canalicus tympanicus, в барабанную полость и образует барабанное сплетение, plexus tympanicus. В образовании сплетения участвуют чувствительные волокна, которые обеспечивают иннервацию слизистой оболочки среднего уха. Преганглионарные парасимпатические волокна покидают барабанную полость в виде вегетативного, малого каменистого нерва, n. petrosus minor. Он последовательно проходит через канал, щель и борозду малого каменистого нерва, покидает череп через клиновидно-каменистую щель и проходит к ушному узлу, ganglion oticum, где преганглионарные волокна прерываются. Постганглионарные волокна в составе ушно-височного нерва, n. auriculo-temporalis, достигают околоушную слюнную железу, обеспечивая ее секреторную иннервацию (рис. 21).
Синусная ветвь, r. sinus caroticus, иннервирует сонный гломус и сонный синус. Участвует в рефлекторной регуляции артериального давления. Сонным синусом, sinus caroticus, называют локальное расширение терминальной части общей сонной артерии или начальной части внутренней сонной артерии. На этом участке наружная оболочка артериальной стенки (адвентиция) более выражена и содержит многочисленные нервные окончания, которые и являются концевыми разветвлениями чувствительных волокон языкоглоточного нерва. Рецепторный аппарат сонной пазухи представлен барорецепторами, которые реагируют на повышение артериального давления. При их раздражении возникает рефлекторное замедление частоты сердечных сокращений и расширение артериол.
|
|
|
Сонный гломус, glomus caroticus – небольшое красновато-коричневое образование, расположенное позади бифуркации общей сонной артерии, которое содержит хеморецепторы, реагирующие на избыток углекислого газа и снижение напряжения кислорода в крови. При раздражении рецепторов происходит рефлекторное повышение артериального давления, частоты дыхания и сердцебиения.
Ветвь шилоглоточной мышцы, r. m. stylopharyngei, отдает двигательные волокна к шилоглоточной мышце.
Глоточные ветви, rr. pharyngei, обеспечивают чувствительную иннервацию слизистой оболочки глотки, миндалин и мягкого неба. Вместе с ветвями блуждающего нерва и симпатическими нервами участвуют в образовании глоточного сплетения.
Миндаликовые ветви, rr. tonsillares, отходят от основного ствола языкоглоточного нерва, обеспечивая чувствительную иннервацию слизистой оболочки небных дужек и миндалин.
Язычные ветви, rr. linguales, являются конечными ветвями языкоглоточного нерва, которые входят в орган под шилоязычной мышцей и иннервируют слизистую оболочку задней трети языка. Эти ветви являются проводниками общей и вкусовой чувствительности задней трети языка (рис. 21).
Таким образом, языкоглоточный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки среднего уха, глотки, миндалин, мягкого неба и корня языка, а также рефлексогенных зон в области бифуркации общей сонной артерии. Вегетативные волокна обеспечивают парасимпатическую иннервацию околоушной слюнной железы. Двигательные волокна иннервируют шилоглоточную мышцу.
|
|
|
Исследование языкоглоточного нерва включает определение вкусовой чувствительности на задней трети языка и общей чувствительности зева. При поражении нерва отмечается расстройство вкуса в слизистой оболочке задней трети языка и анестезии слизистой оболочки в области зева. Изолированное одностороннее поражение языкоглоточного нерва в практической медицине встречается редко. Практическое значение имеет одновременное поражение IX и X пар черепных нервов, в результате которого расстраивается акт глотания. Двигательная функция языкоглоточного нерва специальному исследованию не подвергается, так как двигательные волокна нерва распространяются только в одной мышце глотки.
БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (X ПАРА), n. vagus, по составу волокон является смешанным, содержит чувствительные, двигательные и вегетативные парасимпатические волокна. Это самый длинный из черепных нервов. Зона его иннервации простирается от области головы до органов полости живота включительно (рис. 22). Из-за своего длинного пути он и получил название блуждающего. Парасимпатическая часть блуждающего нерва самая представительная из всех черепных нервов.
| Рис. 22. Схема блуждающего нерва. 1 – блуждающий нерв; 2 – верхний узел (чувствительный); 3 – нижний узел; 4 – менингеальная ветвь; 5 – ушная ветвь; 6 – яремное отверстие; 7 – глоточные ветви (смешанные); 8 – верхний гортанный нерв; 9 – верхние шейные сердечные ветви; 10 – нижние шейные сердечные нервы; 11 – возвратный гортанный нерв; 12 – трахеальные ветви; 13 – пищеводные ветви; 14 – пищеводное сплетение; 15 – передний блуждающий ствол; 16 – задний блуждающий ствол; 17 – печеночные ветви; 18 – передние желудочные ветви. |
Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга 10-12 корешками, дорсальнее оливы, из задней боковой борозды. Из полости черепа блуждающий нерв выходит через яремное отверстие вместе с IX и XI парами черепных нервов. Блуждающий нерв, как и языкоглоточный, образует верхний и нижний чувствительные ганглии, которые состоят из псевдоуниполярных клеток, отростки которых составляют чувствительную часть нерва.
|
|
|
Основные ветви и область иннервации блуждающего нерва распространяются в области головы, шеи, грудной и брюшной полостей. В нем различают следующие отделы: головной, шейный, грудной и брюшной.
Головной отдел – от начала до нижнего узла блуждающего нерва (ganglion inferius, nervi vagi). Нижней границей шейного отдела считается уровень отхождения возвратного гортанного нерва (nervus laryngeus recurrens). Границей между грудным и брюшным отделами является место прохождения блуждающего нерва через диафрагму (рис. 22).
В ГОЛОВНОМ ОТДЕЛЕ блуждающий нерв отдает две чувствительные ветви, которые образованы периферическими отростками чувствительных нейронов верхнего узла.
1. Менингеальная ветвь, r. meningeus, иннервирует твердую мозговую оболочку задней черепной ямки в области поперечного и затылочного синусов.
2. Ушная ветвь, r. auricularis, проходит через сосцевидный каналец и выходит из барабанно-сосцевидной щели, иннервирует заднюю поверхность ушной раковины, дно наружного слухового прохода. Это единственная кожная веточка из черепных нервов, не относящаяся к V паре (n. trigeminus).
В ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ блуждающий нерв входит в состав основного сосудисто-нервного пучка шеи и находится в одном влагалище с сосудами, сначала между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, а ниже – между той же веной и общей сонной артерией. На шее он отдает ряд смешанных ветвей.
1. Глоточные ветви, rr. pharyngei, смешанного характера. Двигательные волокна участвуют в иннервации всех мышц глотки, кроме шилоглоточной, и всех мышц мягкого неба, кроме мышцы, напрягающей небную занавеску. Чувствительные и вегетативные волокна вместе с ветвями языкоглоточного нерва и симпатическими волокнами образуют глоточное сплетение, иннервируют слизистую оболочку глотки.
2. Верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior, делится на двигательную (наружную) и чувствительную (внутреннюю) ветви. Двигательная (наружная) ветвь иннервирует перстнещитовидную мышцу. Внутренняя ветвь вместе с верхней гортанной артерией прободает щитоподъязычную мембрану и обеспечивают чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани выше голосовой щели, кроме того иннервирует слизистую оболочку надгортанника и корня языка, имеет связь с нижним гортанным нервом.
3. Верхние шейные сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales superiores, в количестве 2-3 отходят от ствола блуждающего нерва, при чем уровень их отхождения непостоянный. Спускаются в грудную полость и участвуют в образовании сердечного сплетения.
4. Возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна. Эта ветвь отходит от ствола блуждающего нерва уже в грудной полости, но сразу возвращается на шею, огибая снизу слева дугу аорты, а справа – подключичную артерию. Он проходит в борозде между трахеей и пищеводом, участвует в иннервации каждого из этих органов и отдает нижние шейные сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales inferiores. Располагаясь позади щитовидной железы, возвратный гортанный нерв находится в сложных топографических отношениях с нижней щитовидной артерией. Нерв может проходить спереди и позади артерии, может располагаться между ее ветвями. Это важно учитывать при оперативных вмешательствах на щитовидной железе. Подходя к гортани, возвратный гортанный нерв получает название нижнего гортанного нерва, n. laryngeus inferior, который обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани, кроме перстнещитовидной, и чувствительной – его слизистой оболочки ниже голосовой щели. Возвратный гортанный нерв – это последняя ветвь блуждающего нерва, которая содержит соматические двигательные волокна. Остальные его ветви содержат только чувствительные и вегетативные парасимпатические волокна.
В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ блуждающий нерв отдает ветви к бронхам (rr. bronchiales), пищеводу (rr. esophagei) и сердцу (rr. cardiaci thoracici), которые, в свою очередь участвует в образовании легочного, пищеводного и сердечного сплетений.
В грудной полости блуждающие нервы огибают корни легких сзади, подходят к пищеводу и спускаются вниз по его стенке (левый – спереди, правый – сзади). На пищеводе нервы ветвятся, теряя характер стволов, образуют самое мощное сплетение в заднем средостении – пищеводное сплетение (plexus esohageus). Из пищеводного сплетения формируются два блуждающих ствола: передний и задний, trunci vagales anterior et posterior. Оба ствола спускаются вниз по передней и задней поверхности пищевода и проникают в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы.
В БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ передний блуждающий ствол делится на ветви, которые иннервируют переднюю стенку желудка, rr. gastrici anteriores, и отдает крупную печеночную ветвь, r. hepaticus. Последняя поднимается к воротам печени, посылает ветвь к привратнику желудка.
Задний блуждающий ствол разделяется на ветви, которые иннервируют заднюю стенку желудка, rr. gastrici posteriors. Крупные ветви, rr. coeliaci, заднего ствола направляются к чревному сплетению и вместе с симпатическими нервами осуществляют чувствительную и вегетативную иннервацию органов брюшной полости до сигмовидной ободочной кишки.
Таким образом, ветви блуждающего нерва входят в состав вегетативных сплетений брюшной полости, обеспечивая парасимпатическую и чувствительную иннервацию желудка, печени, селезенки, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки. При этом преганглионарные волокна прерываются в нейронах интрамуральных ганглиев, находящихся в стенках органов.
Блуждающий нерв (nervus vagus) иннервирует: твердую мозговую оболочку (в области задней черепной ямки); кожу части наружного слухового прохода и ушной раковины; мышцы мягкого неба (кроме мышцы, напрягающей небную занавеску); слизистую оболочку части корня языка; слизистую оболочку и мышцы глотки (кроме шилоглоточной мышцы); слизистую оболочку и мышцы гортани; щитовидную, околощитовидные и вилочковую железы; все органы грудной и брюшной полости (до сигмовидной ободочной кишки).
Исследование блуждающего нерва начинают с изучения его двигательной функции. Открыв рот исследуемого осматривают мягкое небо. При одностороннем поражении блуждающего нерва (паралич мышц мягкого неба) оно свисает на стороне поражения. Речь больного приобретает гнусавый оттенок. Жидкая пища при глотании попадает через носоглотку в нос, в связи с нарушением функции мягкого неба.
В результате повреждения ветвей блуждающего нерва (возвратный гортанный нерв) происходит нарушение процесса голосообразования (паралич мышц гортани), это сопровождается расстройством фонации. В начальных стадиях голос становится беззвучным, затем хриплым, а потом шипящим. Осмотр голосовых связок, в этом случае, делают при ларингоскопии.
О функции пищевода судят, узнав у больного о том, как он проглатывает твердую и жидкую пищу, нет ли поперхивания. Расстройство глотания называется дисфагией. Паралич мышц стенок пищевода приводит к нарушению проглатывания твердой и жидкой пищи. При двустороннем неполном поражении блуждающих нервов нарушается сердечный ритм, дыхание, другие вегетативно-висцеральные функции; двустороннее полное выпадение функций блуждающих нервов не совместимо с жизнью.
ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ (XI ПАРА), n. accessories, в процессе развития отделяется от X пары (n. vagus), является двигательным, содержит только двигательные соматические волокна. Имеет два ядра: черепное и спинномозговое. Спинномозговое ядро лежит в основании переднего столба серого вещества спинного мозга на уровне шести верхних шейных сегментов, другое ядро является продолжением первого в область продолговатого мозга. Аксоны нейронов этого ядра выходят из мозга позади олив и образуют черепной корешок, radix cranialis. Аксоны спинномозгового ядра образуют спинальный корешок, radix spinalis, добавочного нерва. Он поднимается внутри позвоночного канала, входит в полость черепа через большое затылочное отверстие и соединяется с черепным корешком, образуя общий ствол добавочного нерва. Последний выходит из полости черепа через яремное отверстие вместе с языкоглоточным (IX пара) и блуждающим (X пара) нервами.
| Рис. 23. Схема добавочного нерва (XI пара). 1 – моторное ядро добавочного нерва (краниальная часть); 2 – моторное ядро добавочного нерва (спинномозговая часть); 3 – черепные корешки; 4 – спинномозговые корешки; 5 – яремное отверстие; 6 – наружная ветвь; 7 – внутренняя ветвь; 8 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 9 – трапециевидная мышца; 10 – большое отверстие. |
При исследовании добавочного нерва (XI пара) просят повернуть голову в сторону поражения, при этом возникает наклон головы в здоровую сторону (мышечная кривошея). Плечевой пояс на стороне поражения опущен, «пожимание плеч» ослаблено или совсем невозможно. Таким образом, при поражении добавочного нерва развиваются паралич и атрофия трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц с выше перечисленными симптомами.
ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (XII ПАРА), n. hypoglossus, является двигательным нервом и содержит только двигательные соматические волокна. Их источником является двигательное ядро, которое расположено в дорсальной части продолговатого мозга, и проецируется на ромбовидную ямку в области треугольника подъязычного нерва, trigonum nervi hypoglossi. Аксоны двигательных нейронов выходят из мозга 10-15 корешками между пирамидой и оливой продолговатого мозга. Из полости черепа подъязычный нерв выходит через одноименный канал затылочной кости (рис. 24).
Покидая полость черепа, нерв ложится между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, затем круто изгибается вперед и проходит в область поднижнечелюстного треугольника, trigonum submandibulare. Сначала идет по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, а затем по внутренней поверхности челюстно-подъязычной мышцы, ниже язычного нерва. Вступая в толщу языка, подъязычный нерв заканчивается многочисленными ветвями ко всем собственным и скелетным мышцам
| Рис. 24. Схема подъязычного нерва. 1 – ядро подъязычного нерва; 2 – подъязычный канал; 3 – подъязычный нерв; 4 – шилоязычная мышца; 5 – верхняя продольная мышца; 6 – поперечная и вертикальная мышцы языка; 7 – нижняя продольная мышца; 8 – подбородочно-язычная мышца; 9 – подъязычно-язычная мышца; 10 – щитоподъязычная мышца; 11 – грудино-подъязычная мышца; 12 – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 13 – грудино-щитовидная мышца; 14 – передний корешок шейной петли; 15 – задний корешок шейной петли; 16 – шейная петля. |
языка (рис. 24).
Нерв принимает участие в образовании так называемой шейной петли, ansa cervicalis. В ее состав входят волокна из подъязычного нерва и первых трех шейных спинномозговых нервов (шейное сплетение). Шейная петля иннервирует подподъязычные мышцы (m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. thyreohyoideus, m. omohyoideus).
При исследовании подъязычного нерва осматривают язык и наблюдают за его движениями. При одностороннем поражении подъязычного нерва отмечается атрофия одной половины языка, а также отклонение языка в сторону поражения при его высовывании. Одностороннее поражение подъязычного нерва не вызывает выраженных функциональных нарушений. При двустороннем параличе мышц языка расстраиваются жевание, глотание (затруднен прием пищи) и нарушается речь ( дизартрия ).
|
|
|
