Современная фармакотерапия гриппа

Для лечения больных гриппом применяется комплекс этиотропных, патогенетических и симптоматических препаратов, которые направлены на возбудителя заболевания, дезинтоксикацию организма, повышение его защитных сил, ликвидацию воспалительных и болевых проявлений, профилактику осложнений.

Этиотропная терапия. На сегодняшний день медицина имеет в своем распоряжении относительно небольшой перечень высокоспецифических противовирусных средств (химиопрепаратов), которые получили международное признание.

Противовирусное лекарственное средство, которое используется в медицинской практике, обязательно должно отвечать двум требованиям.

Во-первых, оно должно действовать не только на определенный этап репродукции вируса, хотя в идеале этот эффект должен носить строго избирательный характер. Повреждение того или иного этапа репродукции вируса не должно затрагивать процесс жизнедеятельности клеток, органов и целого организма, иметь побочное действие.

Во-вторых, сочетание с такими уникальными свойствами должно иметь оптимальную биодоступность при его применении. Его концентрация должна поддерживаться постоянно в организме пациента в процессе всего курса применения препарата.

Этиотропные противогриппозные лекарственные средства (химиопрепараты) делятся на три группы:

· блокаторы М2 каналов вируса гриппа А (амантадин, ремантадин);

· ингибиторы функции нейраминидазы вируса гриппа А и В (озельтамивир, занамивир);

· другие препараты.

Действие противовирусного препарата направлено на конкретный, узкий этап (стадию) репликационного цикла вируса. К препаратам с таким механизмом действия как раз и относят амантадин, ремантадин и их аналоги.

Длительное изучение препаратов адамантанового ряда позволило установить, что основным механизмом действия является нарушение функции ионных каналов и, следовательно, блокировки процесса декапсидации. Ремантадин блокирует белок М2 (негликозированный мембранный белок), который принимает участие в функционировании ионных каналов и играет ключевую роль на ранних этапах вирусной инфекции, изменяет рН лизосом клетки, нарушает отдельные процессы самосборки вирусных частиц, тем самым ингибирует репликацию вируса гриппа A (Kinchington D., 1999; Киселев О. И. с соавт., 2000).

Радикальных средств для лечения гриппа и на сегодняшний день не существует. Основными факторами отсутствия этого является природная изменчивость вирусной популяции, высокая вариабельность генома и генетическая предрасположенность к многочисленным точечным мутациям.

Поэтому поиск специфических ингибиторов, блокирующих функциональную активность вируса на разных этапах его цикла репликации, продолжается.

Следовательно, в настоящее время ремантадин является основным противовирусным препаратом для лечения больных гриппом типа А, и нет сомнения в том, что ремантадин будет входить в арсенал противогриппозных средств и в дальнейшем. Снижает значимость препаратов адамантанового ряда отсутствие действия на вирусы гриппа типа В и С. Кроме того, применение препаратов амантадина и ремантадина имеет у некоторых пациентов ряд противопоказаний и нежелательных явлений. Установлено (Клубок О. И., 1997), что при применении ремантадина в 45,5% случаев возникают нарушения со стороны нервной системы.

К сожалению, к амантадину и ремантадину формируются резистентные варианты вируса гриппа, вызванные мутациями в белке М2. Причем такие вирусы способны передаваться при контактах. Это было отмечено на V Международной конференции в Окинаве (Япония), касающейся мероприятий борьбы с гриппом (Options for Control influenza), которая проходила 7-11 октября 2003 г.

Для оптимизации условий химиотерапии гриппа на основе ремантадина в РФ был создан препарат пролонгированного действия — полирем. Он является сочетанием ремантадина с сополимером винилового спирта и виниламиноянтарнои кислоты, подавляет репродукцию всех вирусов гриппа А, а также имеет антитоксический эффект при гриппе В.

В НИИ гриппа РАМН для лечения и профилактики гриппа у детей от 1 года создан новый препарат — альгирем. Это ремантадин в сиропе, для детей, со специальным матричным носителем, который усиливает противовирусное и противовоспалительное действие ремантадина и снижает его токсичность.

В лечении респираторных инфекций, в том числе и гриппа, значительное место занимает нуклеозидный препарат рибавирин (вира-зол, рибамидил, ребетол и тому подобные). Рибавирин является синтетическим аналогом гуанозина и уменьшает внутриклеточный пул гуанозина трифосфата и таким образом опосредованно снижает синтез нуклеиновых кислот вирусов, которые содержат ДНК и РНК. На экспериментальных моделях рибавирин обладает выраженным противогриппозным действием (относительно вирусов гриппа А и В). Медицинскому персоналу, который работает с препаратом, необходимо учитывать его тератогенность — ингаляции (пациентам, которые находятся на ИВЛ) должны проводиться с помощью специального ингалятора (небулайзера).

Противовирусным действием обладает и интерферон (ИФН) — защитный полипептид, который вырабатывается клетками при проникновении в них вирусов гриппа. Он видоспецифичен и активен относительно многих вирусов. ИФН стимулирует продукцию в клетках специального белка (антивирусного глобулина), тормозящего вирусную репликацию путем вмешательства в трансляцию вирусной мРНК в рибосомах, препятствуя синтезу вирусспецифического протеина.

Поскольку в патогенезе гриппа самым важным звеном являются изменения в месте входных ворот инфекции (слизистая оболочка носа и дыхательных путей), то вполне оправданным является местное интраназальное или ингаляционное введение препарата.

Препарат рекомбинантного интерферона лаферон (Украина), который вполне идентичен ИФН-а2, при ингаляционном применении в дозе 500 тыс. ЕД 1 раз в день в течение первых трех дней гриппозной (или другой респираторной) инфекции, влияет на динамику течения заболевания, снижает уровень IgE в сыворотке крови и способствует освобождению организма от вирусных антигенов уже в периоде ранней реконвалесценции (Москалюк В. Д., 2004).

К числу самых важных достижений последних лет в лечении гриппа относится создание на основе целенаправленного молекулярного дизайна препаратов с селективным действием — ингибиторов нейраминидазы вируса гриппа. Нейраминидаза является ферментом, контролирующим путь отщепления остатков сиаловых кислот от гемагглютинина и процесса отпочкования и высвобождения зрелых вирусных частиц от мембран инфицированных клеток. Она также играет определенную роль, как отмечалось, в процессе инфицирования на начальных стадиях проникновения вирусов гриппа в клетки хозяина.

Таким путем были созданы новые препараты — занамивир (Relenza) и озельтамивир (Tamiflu). Появление этих препаратов стало новым направлением в технологии создания противовирусных средств. На сегодняшний день в Украине появилась возможность проведения эффективного этиотропного лечения гриппа А и В новым (зарегистрированным) противовирусным препаратом озельтамивиром (торговая марка тамифлю фармацевтической компании Хоффман-Ля-Рош, Швейцария).

Ингибиторы нейраминидазы противопоказаны беременным женщинам, в период лактации, детям до 7 (занамивир) или 12 (озельтамивир) лет, при почечной недостаточности (озельтамивир) с клиренсом креатинина ниже 10 мл/мин.

Осторожно следует назначать занамивир больным бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом, а при возникновении приступа удушья необходимо срочно провести ингаляцию бронходилататоров (В-антагонисты).