 |
Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭП).
|
|
|
|
Является проявлением токсикоза и обусловлена тяжелым расстройством микроциркуляции в сосудах головного мозга и повышением внутричерепного давления. На фоне сильной головной боли, гипертермии, рвоты часто развиваются психомоторное возбуждение, кома, судорожный синдром. При остром отеке-набухании головного мозга имеет место брадикардия, повышение артериального давления, расстройство дыхания в результате поражения дыхательных центров.
Весьма эффективным лечением является применение в течение 10 дней раствора цитофлавина для внутривенного введения, который обеспечивает нейтрализацию токсических веществ, увеличивает потребление тканями кислорода, улучшает тканевое дыхание. При инфекционно-токсической энцефалопатии препарат вводится из расчета 10-20 мл внутривенно капельно 2 раза в сутки (на 5-10% растворе глюкозы) (В. В. Афанасьев, 2005).
Острый отек и набухание головного мозга (ОНГМ) является основанием для проведения комплекса соответствующих патогенетических мероприятий: глюкокортикостероидов, дезинтоксикационных (раствор реамберина 1,5%) и плазмозамещающих средств, которые предшествуют активной дегидратации.
Целью этих мер является:
· снижение проницаемости клеточных мембран;
· улучшение терминального кровотока на уровне микроциркуляции;
· уменьшение вязкости крови;
· дезинтоксикационная терапия;
· активизация перемещения воды из клеток во внеклеточное пространство;
· поддержка энергетического баланса в нервной ткани;
· возможность нейтрализации метаболического ацидоза;
· поддержка электролитного состава крови (наличие электролитов в сбалансированных количествах);
· обеспечение энергетических потребностей.
|
|
|
При остром ОНГМ вводятся стероиды, преимущество отдают дексаметазону (0,5-1 мг/кг на сутки), который максимально тонизирует сосуды мозга.
При проведении инфузионной терапии преимущество следует отдавать также кристаллоидам, комплексным растворам — реосорбилакту Общий объем инфузионной терапии до 1,5 л на сутки под контролем. При выраженной дегидратации в/венные инфузии препаратов следует проводить только капельно (не более 200-400 мл в сутки).
При наличии сердечно-сосудистой и острой почечной недостаточности, гипертонической болезни III ст., кровоизлияния в мозг осмодиуретики противопоказаны, лучше использовать салуретики (1-2 мг/кг в 2-3 приема в/венно струйно). Но в связи с косвенным действием эти препараты используются, только когда имеются противопоказания к осмодиуретикам. Для улучшения мозгового кровообращения в/венно вводят медленно 2,4% эуфиллина по 10 мл 2-3 раза в день.
Кроме дегидратационной терапии при ОНГМ проводится инфузионная терапия (под контролем гематокрита — не выше 0,95 г/л), она направлена на нормализацию белкового, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.
При возникновении судорог показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ), одновременное в/венное введение миорелаксантов и обязательно тиопентала натрия и сибазона. Начальный доза первого составляет 5-10 мг/кг/час в виде 0,5% р-ра. При достижении эффекта через 1-2 часа дозу уменьшают до 2-4 мг/кг/час в течение 24-48 час. Значительным антигипоксическим эффектом обладает натрия оксибутират (вводится в дозе 50-100 мг/кг через 4-6 час). Целесообразным является назначение сернокислой магнезии, которая является противосудорожной, успокоительной, противоотечным препаратом, антагонистом кальция. ИВЛ показана также больным при частоте дыхания более 40 в минуту.
С целью активации гликолиза, важного компонента поддержания пула энергии в клетках, целесообразно введение цитофлавина, раствора для внутривенного введения (по 10 мл на растворе глюкозы 5-10%, не более 20 мл/сутки).
|
|
|
Проводится оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовые катетеры.
Гормоны и низкомолекулярные декстраны в сочетании с тренталом, компламином способствуют снижению проницаемости стенок церебральных микрососудов, нормализации минерального обмена в тканях мозга, улучшению реологических свойств крови и поддержке умеренной гемодинамики. Отмеченная лечебная тактика создает предпосылки для осуществления эффективной регидратации.
Инфекционно-токсический шок развивается при крайне тяжелом течении гриппа и других ОРЗ и/или осложненном пневмонией течении. Безотлагательные мероприятия направлены на:
· улучшение микроциркуляции;
· обезвреживание ДВС-синдрома;
· борьбу с гипоксией и метаболическим ацидозом.
Для этого используют инфузионные растворы, глюкокортикоиды, гепарин, кислород. Лекарственные средства вводятся преимущественно в/венно. С этой целью показана катетеризация магистральных вен.
Для борьбы с гипоксией и метаболическим ацидозом целесообразно внутривенное введение реамберина 1,5% раствора (до 800 мл/сутки) либо раствора цитофлавина по 10 мл на растворе 5-10% глюкозе ежедневно, № 5-10.
Использование антигипоксантов, содержащих сукцинат (реамберин и цитофлавин), у больных в критических состояниях приводит к быстрому восстановлению тканевого метаболизма за счет снижения гипоксии тканей и ее последствий и нормализации процессов утилизации кислорода тканями, уже пережившими гипоксию; снижению уровня эндотоксемии, более быстрому восстановлению органов детоксикации (легкие, печень, почки). Эффективность сукцинатсодержащих препаратов возможна в условиях адекватной доставки кислорода в ткани.
Оба препарата включены постановлением Правительства Российской Федерации в перечень жизненноважных и необходимых лекарственных препаратов.
Из этиотропных препаратов используют противогриппозный донорский, нормальный иммуноглобулин, которые вводят в/мышечно по 6 мл через 8 час, антибактериальные препараты.
Объем инфузий — не более 1,5 л в сутки на фоне стимулируемого диуреза (назначают лазикс или фуросемид 1% р-р 2-4 мл в/мышечно) под контролем ЦВД и аускультативной картины легких — с целью профилактики отека легких и мозга. Используют растворы: 1,5% раствор реамберина, изотонический электролитный раствор, обладающий антигипоксантной активностью; лактасол — 500 мл; глюкозы (400 мл) с аскорбиновой кислотой и панангином 10 мл; 5-20% альбумина до 200 мл и реополиглюкина 400 мл.
|
|
|
При нарушении КЩС вводятся щелочные инфузионные растворы (250 мл 4% раствор натрия гидрокарбоната в/венно).
С целью ликвидации ДВС в/венно вводят реополиглюкин с гепарином (первое введение 10000 ЕД в/венно, далее по 5000 ЕД 4 раза в день подкожно) и курантил по 50 мг 3 раза в день под контролем свертывания крови.
Для нейтрализации активности лизосомальных ферментов и блокировки активности вирусов используются ингибиторы протеиназ: трасилол или контрикал по 20 000-40000 ЕД, гордокс по 1 000 000 ЕД 2-3 раза в сутки в/венно из 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, эпсилон-аминокапроновая кислота 100 мл, гепарин 1000 ЕД/час в/венно под контролем коагулограммы или времени свертывания крови.
Для стабилизации гемодинамических нарушений, улучшения микроциркуляции, уменьшения воспалительной реакции и интоксикации назначают глюкокортикоиды — преднизолон до 1000-2000 мг/сут 1-2 дня, антигистаминные препараты — димедрол, супрастин.
При появлении признаков сердечной недостаточности необходимо включать в комплексную терапию коргликон (0,06%) или строфантин (0,05%) до 1 мл в/венно 2-3 раза в сутки.
Для коррекции гемодинамики и возобновления кровотока в почках назначают допамин (50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 2-4 мкг/кг/мин, то есть 20 капель в минуту).
Постоянно проводят ингаляции кислорода, через носовые катетеры со скоростью 5 л/мин. При дыхательном алкалозе дополнительно вводят 10 мл 5% аскорбиновой кислоты 2 раза в сут, 10 мл 10% кальция глюконата в/венно. При дыхательном ацидозе растворы соды противопоказаны. При метаболическом ацидозе вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе, соответствующей дефициту буферных основных соединений. При метаболическом алкалозе назначают раствор электролитов (калий, натрий), глюкозы, витаминов.
|
|
|
