 |
Часть III. Психотерапия. Терапия функциональных психозов. 1. Активные психозы
|
|
|
|
Часть III
Психотерапия
Глава 13
Терапия функциональных психозов
1. Активные психозы
Функциональные психозы включают все состояния, которые обычно диагностируются как маниакально-депрессивные и шизофренические. Но в терапевтических целях они классифицируются не как нозологические (то есть относящиеся к различным болезням), а как структурные состояния. В этом смысле психозы существуют в двух формах: в активной и в латентной. Латентные психозы называют также компенсированными психозами, психозами в состоянии ремиссии, амбулаторной шизофренией и предпсихозными или пограничными состояниями личности. Иногда сюда относятся и шизоидные личности.
Активный психоз возникает, когда Ребенок обладает исполнительной властью и одновременно ощущается как «реальное Я», в то время как Взрослый лишен полномочий. При искажениях характера, психопатии и паранойе Взрослый в большой степени контаминирован Ребенком и сотрудничает с ним, но не лишен полномочий, так что исполнение, если не мотивация, в определенной степени соответствует проверке реальности. То же самое относится к гипоманиям и легким депрессиям. Любое из этих состояний способно прогрессировать до степени активного психоза. Ситуация Родителя меняется и является сильным детерминантом в приобретении психозом специфической формы. Например, в цикличных маниакально-депрессивных состояниях сильно катектизированный Родитель вначале исключается из торжествующего Ребенка, но потом снова возвращает себе власть!
Приостановка активного психоза может быть определена как возвращение взрослому исполнительной власти осознания в качестве «реального Я». Когда это достигнуто, диагноз меняется на латентный психоз, который требует иного терапевтического подхода. Этот процесс был уже проиллюстрирован случаями миссис Примус и миссис Теттар. Мистер Трой представляет усложнение, поскольку, хотя клинически его психоз латентный, он не был приостановлен, согласно определению: поэтому его лучше назвать компенсированным, поскольку в его случае Родитель, а не Взрослый владеет исполнительной властью и рассматривается как «реальное Я». Это важное отличие, потому что, даже если психоз был латентным, с ним нельзя обращаться как с таковым. Чтобы излечить латентный психоз, необходимо, чтобы Взрослый функционировал как союзник терапевта. Но в случае мистера Троя такой союзник невозможен. Поэтому в течение долгого времени единственным способом была поддержка доминирующего Родителя, и ничего нельзя было систематически делать для Ребенка, который был «заперт в шкафу». Прошло несколько лет, прежде чем Взрослый стал настолько активен, что смог перед лицом протеста со стороны Родителя помочь в успокоении фрустрированного Ребенка. Краткие излечения, описанные в случаях миссис Примус и миссис Теттар, не имеют особой клинической ценности, потому что слишком нестабильны, тем не менее они иллюстрируют принципы лечения активных психозов. Эти принципы детерминируются равновесием катексиса.
|
|
|
В психозах, зависящих от Ребенка, он сохраняет катектическое господство. И пока сохраняется такое состояние, до Взрослого трудно добраться: все сказанное вначале обрабатывается Ребенком. Ситуация аналогична той, когда кто-то пытается связаться со взрослым, посылая записки через находящихся в смятении маленького мальчика или девочку. В лучшем случае исход зависит от того, как настроен ребенок к посылающему записку: враждебно или благоприятно; и нисколько не помогает тот факт, что, сколь бы объективны ни были эти записки, они касаются самого ребенка, и он об этом знает. В лучшем случае ребенок будет в слишком сильном смятении, чтобы вообще понять ситуацию; по этой причине острые токсичные психозы редко поддаются психотерапии. Пациент (в данном случае Ребенок) попросту недоступен.
|
|
|
Эта аналогия в очередной раз подчеркивает социальную и феноменологическую реальность состояний Эго и необходимость учитывать их в первую очередь в прагматических целях; отсюда также можно вывести два терапевтических правила: 1) психотерапию следует осуществлять только в периоды минимального смятения; 2) не следует предпринимать никаких активных терапевтических действий, пока пациент не оценил терапевта, и ему нужно дать возможность сделать это. Все хорошие терапевты и интуитивно, и в результате клинической практики постигают эти правила, но их рациональность становится яснее в структурных терминах. Очевидные исключения, такие, как некоторые случаи Розена, являются скорее испытанием, чем противоречием общим принципам, и в этих исключительных случаях желательно, чтобы процедуры проводились специалистами. В связи с этими правилами понятна полезность долгого общения с пациентами для того, чтобы внушить в них уверенность, как это делал Фромм-Райхман. Ясно также, почему желательна смена терапевта, если пациент не может расслабиться и сохраняет враждебное отношение к определенным индивидам. Из-за обостренных личных предпочтений Ребенка, вероятно, в таких случаях следует полагать, что отношение пациента в определенной степени оправдано. Терапевт не должен испытывать смущение, поскольку нельзя ожидать, что любой человек может подружиться со всеми маленькими мальчиками и девочками в мире.
После периода активности Ребенка активный (то есть несвязанный плюс свободный) катексис ослабевает, и тогда легче достичь Взрослого. Некоторые дети, если дать им вначале возможность успокоиться и избавиться от своих тревог, скорее способны верно доставить послание. Если позволить ребенку вначале поплакать, он может стать вашим другом и не только передаст послание, но и позволит непосредственно поговорить со своими взрослыми. Если вы вовремя проявите инициативу, он даже может позволить вам обойти себя. А хорошее отношение к ребенку – это лучший способ привлечь внимание взрослых, если вы хотите поговорить с ними и особенно если хотите поговорить с ними о ребенке. Эти соображения позволяют сформулировать третье правило лечения активных психозов: 3) пусть вначале все будет, как хочет Ребенок; 4) начальные обращения к Взрослому должны быть хорошо рассчитаны во времени, тверды, решительны и делаться на определенно Взрослом языке. Катексис Ребенка теперь относительно ослабел, а катексис Взрослого реактивирован; поэтому, если повезет, можно будет временно вернуть Взрослому господство. И каждый такой случай обладает кумулятивным эффектом. Но окончательный итог зависит от того, как относится Ребенок ко всей процедуре. Если внешние обстоятельства продолжают подкреплять его, трудности могут стать непреодолимыми. Поэтому во многих случаях люди, составляющие окружение пациента, сами должны пройти терапию, и лучшим средством для этого служит групповая терапия.
|
|
|
Такова общая характеристика начальных этапов терапии активных психозов, и с идиосинкразиями следует справляться по мере их возникновения. Если эти правила кажутся банальными, то они таковы из-за своей неоспоримости, и структурный анализ на этой стадии мало что может добавить, кроме более удобного способа обсуждения.
Идиосинкразии, разумеется, бесконечно разнообразны и представляют различные степени трудности. Миссис Примус не могла идти дальше первой стадии, потому что не могла позволить себе в дальнейшем приходить на приемы. Но во время диагностического интервью все правила соблюдались. Ничего не говорилось ей во время самой смущающей соблазнительной фазы, потому что она могла понять, какова реакция терапевта на самом деле, а именно отказ, и это лишь усилило бы ее смятение. Терапевт ничего не говорил, пока она не получила возможность взять себя в руки в присутствии голосов; ей было дано время рассмотреть терапевта прежде, чем он что-нибудь скажет, и его первый вопрос относительно голосов был адресован ее Ребенку и дал некоторое понимание его отношения; только после того, как он дал возможность ее Ребенку оценить себя, он попытался заговорить с ее Взрослым, и когда делал это, то говорил твердым, объективным тоном, который был рассчитан на привлечение внимания Взрослого и на то, чтобы вызвать у Ребенка минимальное смущение.
|
|
|
Идиосинкразия миссис Теттар заключалась в том, что она не переносила окончания интервью. Решение заключалось в первоначальном утешении и успокоении Ребенка и в обсуждении этой проблемы в начале интервью, после того как Взрослый был достаточно укреплен и мог сохранять контроль на протяжении первой половины каждого приема. Примерно в середине лечения был достигнут прогресс в этом отношении.
С остальными идиосинкразиями тоже можно справляться в соответствии с правилами. Если пациентка подстережет терапевта с пригоршней экскрементов, он может только увернуться и затем дать ей понять, как он к этому относится. Если ему не удастся справиться с этой трудностью или не удастся ей – терапевту лучше отказаться от этого случая. Если Ребенок настаивает, чтобы он до начала разговора сел на пол, возможно, лучше согласиться с Ребенком, но затем обратиться к Взрослому, а не к Ребенку. Это означает, что терапевт не будет стараться «анализировать», почему этого захотелось Ребенку, потому что пока активный Взрослый не в состоянии помочь его анализу; и если он упоминает об этом, то только самым прозаическим образом. Он может заметить (не по-Родительски), что это странное желание или что он сам сядет на подушку и пациент тоже может на нее сесть, если хочет. Но если он скажет: «Мне тоже нравится сидеть на полу», он заигрывает с Ребенком; если он скажет: «Давай сядем на подушки», он говорит с Ребенком как родитель, весьма вероятно, как один из реальных родителей пациента. В обоих случаях он отдаляется от своей цели, если его цель – достичь Взрослого.
Хотя технику вторичного укрепления Взрослого описать легко, теоретический аспект сложнее. В данном случае перспективней всего сказать, что в активном психозе Взрослый декатектизируется во время сна и что его можно рекатектизировать с помощью правильной сенсорной и социальной стимуляции. Наиболее подходит для неопсихе стимуляция в виде твердых объективных вопросов или наблюдений, рассчитанных так, чтобы избежать одновременного стимулирования остальных двух систем.
|
|
|
