 |
4. Отбор пациентов. 5. Начальная стадия
|
|
|
|
4. Отбор пациентов
Обычное отношение к отбору сформулировано в общей форме так: «Критерии отбора Хороши». Слово «хороши» написано с прописной буквы, потому что такое предположение подразумевается и почти всегда принимается на веру; терапевты редко подвергают его сомнению. Однако тщательное рассмотрение его смысла приводит к противоположной формулировке: «Критерии отбора никогда не бывают хороши». Обычно они могут быть сведены к личным предрассудкам терапевта и в таком виде могут законно применяться, пока терапевт не приобретет уверенность, не изменит свое отношение или не узнает больше; но их лучше все-таки рассматривать как симптомы профессиональной неадекватности.
Поскольку трансакционный анализ был адекватно испытан в группах невротиков, людей с характерологическими нарушениями, перемежающихся психотиков, в группах с пациентами в пограничном состоянии, сексуальных психопатов, семейных пар, родителей встревоженных детей и умственно отсталых, можно с известной уверенностью формировать группу из пациентов, относящихся к одному из этих классов. Вдобавок оказались эффективными группы, состоящие из «случайно» подобранных представителей пяти первых классов, безотносительно к их возрасту, тяжести симптомов, психиатрическому опыту, социальному классу и степени разумности; поэтому такая смешанная группа тоже может рассматриваться как практичный проект. Метод не был достаточно обоснован в применении к острым психотикам, алкоголикам, наркоманам, заключенным и к другим более специфическим случаям, но нет никаких причин испытывать колебания при включении и таких пациентов. (Пилотные группы из представителей всех этих случаев успешно работают во многих медицинских учреждениях; метод также испытывается на «психосоматических» пациентах. )
|
|
|
В целом поведение пациента в группе не может быть надежно предсказано на основании его поведения в повседневной жизни или во время индивидуальных интервью. Депрессивный отсталый пациент необязательно будет в группе отсталым, а маниакальный параноик необязательно будет в группе проявлять свои мании как дестабилизирующий и трудно поддающийся контролю фактор. Единственный способ справиться с каждым конкретным случаем – это попытаться испытать его.
Трансакционный анализ особенно плодотворен при решении двух проблем, которые постоянно обсуждаются на научных встречах и в литературе.
1. Проблема «монополиста» в группе, знакомой со структурным анализом, решается с поразительной компетентностью.
2. Молчание в такой группе преобразуется из «проблемы», подлежащей решению, в доступный исследованию феномен. Вопрос не в том, что «слово благоприятствует действию», а в том, каково это действие.
Чем меньше критериев применено к отбору пациентов, тем больше может узнать терапевт. Такие критерии обычно означают только: «Я хочу только таких пациентов, которые играют в удобные для меня игры или в которые я сам хочу играть». Приглашая в группу «неудобных» пациентов, терапевт может познакомиться с новыми играми. В худшем случае критерии могут основываться на простом упрямстве.
Однако подбор группы для конкретного пациента связан с критериями, которые могут быть рационально сформулированы в структурных терминах. Чисто аналитический, Взрослый подход со стороны терапевта противопоказан, по крайней мере сначала, в случаях перемежающихся шизофреников или психотиков с предшествующей шоковой терапией. Такие пациенты могут быть помещены в группы особого типа, в которых терапевт действует преимущественно как Родитель, а не как Взрослый. Пока это единственный рациональный критерий применительно к трансакционным группам.
|
|
|
5. Начальная стадия
Ниже приводятся два примера из клинической практики, один демонстрирует начальную фазу трансакционного анализа, другой – установление социального контроля.
Доктор Кью был приглашен в качестве консультанта в госпиталь штата, в котором почти все пациенты, около тысячи человек, проходили лечение в группах. Разные терапевты использовали многочисленные подходы: моралистический, аналитический, подход, связанный с воспоминаниями, «интерактивный», «поддерживающий», «горячее сидение» и подход с ненормальными реакциями. Большинство пациентов были сексуальными психопатами, а цель заключалась в их реабилитации, чтобы появилась возможность их выписать. Одним из первых шагов, предпринятых доктором Кью, было присутствие в удобное время на занятиях в группе. Присутствовало около двадцати пациентов, ни с одним из них доктор Кью ранее не был знаком. До этого группа собиралась шесть раз, и продолжительность занятия должна была составлять один час. Первоначальной целью доктора Кью было знакомство с общей процедурой, какой следуют в данной больнице; с физической организацией; с общим отношением со стороны пациентов; с тем, что они сами думают об этом методе; таким образом доктор Кью надеялся установить, чем он может помочь. Диаграмма рассаживания показана на рисунке 15.
Рис. 15
Доктор Зет, терапевт группы, представил доктора Кью в качестве консультанта, а затем неожиданно уступил ему место, сказав, что, поскольку доктор Кью больше знает о групповой терапии, он и будет руководить встречей. Тогда доктор Кью сказал, что он находится здесь, чтобы помочь в осуществлении программы группы, и что он лучше справится с этой задачей, если будет знать, что пациенты думают об этом.
Они реагировали с энтузиазмом, некоторые члены говорили, что это лучшее, что с ними случилось, они впервые поняли, для чего живут; раньше каждый из них жил в своем маленьком замкнутом мирке и считал, что все настроены против него, а теперь они знают, что, если узнать человека получше, он может тебе понравиться и примет тебя; произносились и другие хвалебные утверждения. У пациентов были и жалобы на терапевтов группы и на процедуры, и эти жалобы также излагались с большим жаром. Доктор Кью в течение примерно двадцати минут молча слушал. Наконец мистер Первый сказал, что научился смотреть на себя и свою жизнь объективно и написал автобиографию, чтобы обдумать все это более тщательно. «Кое-что в моей биографии имеет смысл, а кое-что не имеет», – подвел он итог. Это заявление обсуждалось в общем виде еще несколько минут, после чего доктор Кью спросил мистера Первого:
|
|
|
– Что вы имели в виду, говоря, что что-то имеет смысл, а что-то не имеет?
– Ну, – ответил мистер Первый, – кое-что кажется прямым, а кое-что таким, каким кажется, когда ты ребенок. Когда я брал машину отца и не хотел, чтобы он это знал, я отсоединял спидометр. Это детское дело. Таким меня заставлял чувствовать себя отец. Ребенком. Даже когда я вырос.
– Я тоже так чувствовал, – сказал другой член, мистер Второй. – Даже когда сам начал зарабатывать на жизнь, но приходил домой и видел своего старика, сразу начинал чувствовать себя снова ребенком.
Присутствующие начали заполнять время последовательными оживленными раундами «Я тоже». Некоторые описывали, как им трудно чувствовать себя взрослыми в присутствии отца, который каким-то образом заставляет их чувствовать себя детьми. Некоторые, более пожилые, говорили об этом как о воспоминаниях, а у молодых ощущение было более современное и острое. Самый молодой из присутствующих, мистер Третий, которому едва исполнился двадцать один год, сменил направление разговора, заметив, что на него так действовала мать, и тут же последовало несколько «И на меня тоже».
Хотя первоначально доктор Кью на этой встрече не собирался вводить структурный анализ, ситуация оказалась слишком благоприятной, чтобы ею не воспользоваться. Он подошел к доске и начертил три отдельные окружности, как на рисунке 16а.
– Кажется, что вы говорите о трех различных вещах, – сказал доктор Кью. – Точно как эти три окружности. Одна – это ребенок, каким вы чувствуете себя дома, вторая – взрослый, каким вы хотите быть, и третья – ваши родители, которые заставляют вас чувствовать себя детьми.
|
|
|
– Примерно так, – согласился мистер Первый.
– Вы правы, – сказал мистер Второй. – Помню, как-то еще ребенком… – И он погрузился в длинный подробный рассказ о своем детстве. Судя по тому, как он говорит, доктор Кью заключил, что он пытается «накопать значительный материал» и что это игра «Археология», в которую группа привыкла играть под руководством доктора Зет, своего обычного терапевта. Послушав несколько минут, он прервал.
– Я буду в вашей группе только раз, – объяснил он, – поэтому лучше придерживаться темы, не вдаваясь в подробности.
– Любопытно, – сказал тогда мистер Четвертый, – что, даже когда живешь взрослой жизнью, иногда ведешь себя как ребенок.
– Это прежде всего и привело нас сюда, – сказал мистер Пятый.
– А у меня так, – сказал мистер Шестой. – Даже когда я не дома, я веду себя так, словно знаю, как они хотят, чтобы я себя вел.
После нескольких подтверждений этих двух наблюдений доктор Кью снова вмешался.
Рис. 16
– Мне кажется, что больше похоже на это, – и он начертил на доске структурную диаграмму, как на рисунке 16б. – Похоже, что вы носите с собой внутри маленького мальчика, даже когда становитесь взрослыми, и время от времени он высовывается.
– Несколько лет можно даже не ощущать, что он здесь, – с чувством сказал мистер Четвертый. – И однажды – бах! И он показался.
– И даже если родители больше не рядом с вами, – продолжал доктор Кью, – вы как будто и их носите в себе, куда бы вы ни пошли, и это имеет отношение к вашим поступкам, как уже сказал один из вас. Так что, если большой овал представляет вашу личность, верхняя окружность будет вашими матерью и отцом, которых вы носите в своем сознании, средняя окружность – это взрослый, каким вы хотите стать и каким являетесь, и нижняя окружность – маленький мальчик, который выступает, когда вы приходите домой, или вообще проявляет себя и причиняет вам неприятности. Но помните, если даже иногда вы из-за него попадаете в неприятности, в нем много хорошего, и это хорошее можно извлечь, и его приятно иметь рядом с собой, так что не называйте его «детским» и не старайтесь от него избавиться. Надо попытаться понять его, как вы хотели, чтобы вас понимали родители, когда вы сами были детьми.
– Это вполне разумно и понятно, – сказал мистер Шестой.
– Ну что ж, – сказал доктор Кью, – полагаю, наше время истекло. Думаю, я узнал, что хотел. Вы хотите что-нибудь сказать им, доктор Зет?
|
|
|
Доктор Зет покачал головой.
– Спасибо всем за то, что пришли, – сказал доктор Кью. – Надеюсь, мы с вами еще увидимся.
– Спасибо вам, доктор, – говорили они, выходя.
Доктор Зет и доктор Кью направились в помещение для персонала, где должна была состояться лекция доктора Кью о его подходе к групповой терапии. Вначале доктор Кью попросил доктора Зет рассказать о встрече, которая только что закончилась. После того как доктор Зет изложил общие положения, включая жалобы пациентов, доктор Кью спросил:
– Не возражаете, если я дополнительно изложу некоторые подробности?
– Вовсе нет, – ответил доктор Зет.
Доктор Кью подробней рассказал о происходившем, примерно так, как было представлено здесь. Закончив, он спросил доктора Зет:
– Точно ли я описал происходившее или вам кажется, что что-то я придумал?
– Мне кажется, что изложено точно, – сказал доктор Зет.
Первое предвиденное возражение сделал доктор А.
– Вы, должно быть, подбросили им подсознательные намеки.
– На этот случай с ними был квалифицированный наблюдатель – доктор Зет, – заметил другой работник больницы, доктор Б.
Доктор Зет покачал головой:
– Мне так не показалось.
– Они вам преподнесли на тарелочке все, что вы хотели, – заметил доктор В., читавший статью об элементарном структурном анализе.
– Не думаю, чтобы это произошло из-за подсознательных намеков, – сказал доктор Кью. – Мой опыт говорит, что, если внимательно слушать пациента или группу пациентов в течение первого часа или в любой другой час, почти неизбежно они что-нибудь скажут о двух способах мышления, двух состояниях сознания или двух формах поведения, одно из которых удивляет, тревожит другое и не одобряется им. На мой взгляд, это самое обычное и частое явление во всех психиатрических интервью с разными типами подходов. Возможно, это единственное, что у них общего. Далее, обычно пациенты называют одну из этих форм мышления или поведения детской и относятся к ней неодобрительно.
Во всяком случае, нет никакого смысла говорить о том, давал ли я им подсознательные намеки. Даже если и давал, то, по-моему, это не важно. Дело в том, что если я и делал такие намеки, то точно так же поступали и другие терапевты. На моем языке, каждый терапевт, знает он об этом или нет, учит пациентов тому, как он хочет играть с ними в групповую терапию. Следовательно, проблема заключается в том, насколько хорошо он их этому учит, и я полагаю, что мой способ дает наилучшие результаты, и не только у меня. Я сделал одно: немного ограничил их, когда они попытались поиграть со мной так, как привыкли с доктором Зет, подробно рассказывая о своих детских впечатлениях. В этом случае я определенно сказал им, чего не нужно делать, но почти не говорил о том, что нужно делать. Это получилось у них естественно.
Любопытно, что, когда доктор Кью посетил другую группу в этой больнице, слова «ребяческий», «незрелый», «играть» и «играть в игры» не раз употреблялись в течение всего занятия.
|
|
|
