 |
Тривалість спостереження.
|
|
|
|
При первинному пошкодженні мозку для встановлення клінічної картини смерті мозку тривалість спостереження повинна бути не менше 12 год. з моменту першого встановлення вищевказаних ознак.
Протягом цих строків кожні 2 години проводиться реєстрація наслідків неврологічних обстежень, які виявляють випадання функцій мозку відповідно до провокаційних проб. При цьому треба мати на увазі, що спінальні рефлекси та автоматизми можуть спостерігатися в умовах ШВЛ, що триває.
При відсутності функцій великих півкуль та стовбура головного мозку і припиненні мозкового кровообігу за даними транскраніальної доплер-сонографії або припиненні засвоєння кисню мозковою тканиною за даними визначення артеріовенозної різниці парціального тиску кисню смерть мозку констатується без подальшого спостереження.
При встановленні діагнозу смерті мозку внаслідок незворотного припинення серцевої діяльності смерть мозку констатується після закінчення реанімаційних заходів без подальшого спостереження.
Діагноз „смерть мозку” (у дорослих) ставиться комісією лікарів у такому складі: анестезіолог (реаніматолог) з терміном роботи у відділенні реанімації та інтенсивної терапії не менше 5 років та невролога (невропатолога) з таким же терміном роботи за спеціальністю. Для проведення спеціальних методів досліджень до складу комісії входять спеціалісти з додаткових методів досліджень з терміном роботи за спеціальністю не менше 5 років, у тому числі і запрошені з інших закладів на консультативній основі. Призначення складу комісії та затвердження „Протоколу встановлення смерті мозку” виконується завідувачем реанімаційного відділення, де знаходиться хворий, а під час його відсутності відповідальним черговим лікарем закладу.
|
|
|
До складу комісії не можуть бути включені спеціалісти, які приймають участь у заборі та трансплантації органів.
Основними документами, які складає консиліум, є Протокол встановлення смерті мозку, який підписується всіма лікарями, що брали участь у консиліумі та Акт констатації смерті людини на підставі смерті мозку за формою №012/0, яка затверджена наказом МОЗ України від 26. 07. 99 №184 „Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів”.
Після встановлення смерті мозку та оформлення Протоколу реанімаційні заходи, включно ШВЛ, можуть бути припинені.
Відповідальність за діагноз смерті людини на підставі смерті мозку покладається на лікарів, що встановлюють смерть мозку, того лікарняного закладу, де помер хворий.
З метою виключення помилкової діагностики смерті головного мозку необхідно переконатися, що всі ознаки, які спостерігаються, не є наслідком яких-небудь впливів, наприклад, медикаментів, які пригнічують церебральний метаболізм, міорелаксантів, інтоксикації нейротоксичними речовинами.
5. 5. Поняття про еутаназію. Проблема життя і смерті.
Відповідно до Закону України „Основи законодавства України про охорону здоров’я” від 19 листопада 1992 року зі змінами та доповненнями від 25. 03. 2005 року: « Стаття 52. Подання медичної допомоги хворому в критичному для життя стані. Медичним працівникам забороняється здійснення еутаназії - навмисного прискорення смерті або умертвіння невиліковно хворого з метою припинення його страждань ».
Лікарі взагалі згодні з положенням, відповідно якому припинення функціонування мозку означає смерть людини. Однак філософи звернули увагу на те, що термін „смерть мозку” може свідчити про загибель мозку індивідуума, а не самого індивідуума. Суспільство в цілому, особливо віруючі, розглядають тіло людини як деякий механізм, котрий керується душею. Відповідно цьому забобону, тіло необхідно людині для того, щоб їсти, пити, рухатись, а також для інших видів діяльності, у яких мозок відіграє незначну роль. Враховуючи це, неважко зрозуміти, чому деякі вважають людину живою у якої мозок загинув, якщо такі органи, як серце або печінка, продовжують функціонувати. І дійсно було піднято питання, чи слід вважати трупом хворого з загиблим мозком, якому „проводиться штучна вентиляція легень? Являється він мешканцем країни живих або країни мертвих? ”. В деяких відношеннях він більш схожий на живого, ніж мертвого. Лікарі, які надають допомогу хворим із загиблим мозком, можуть оцінити абсолютну безвихідність такої ситуації, так як бачать тільки нерухоме, тіло яке штучно вентилюється та родичів, які зазнають гірке розчарування від безнадійності намагань допомогти коханій ними людині.
|
|
|
Для того щоб відрізняти хворих із мозком який загинув, яким проводиться штучна вентиляція, від звичайних трупів, Gaylin (1974) запропонував термін „неоморт”. Деякі автори вважають цей термін більш підходящим, ніж поняття, яке свідчить про те, що людина померла не повністю.
5. 6. Особливості взаємин лікаря-реаніматолога з родичами потерпілого та спеціалістами суміжних спеціальностей. Питання деонтології.
Виділення анестезіології та реаніматології як самостійної спеціальності призвело до того, що анестезіолог став нести повну особисту юридичну відповідальність за ті дії, які відповідно нормативним документам Міністерства охорони здоров’я, входять до його обов’язків та компетенції. При сумісній роботі з іншими спеціалістами кожен відповідає юридично тільки за свої дії, які повинні відповідати професійним медичним вимогам. Таким чином, при сумісній роботі відповідальність за хворого розподіляють різні спеціалісти, які приймають участь у лікуванні. Звичайно, що сумісна робота не може нормально протікати без взаємної довіри, дотримання деонтологічних та етичних норм. Конфлікти юридичного характеру часто являються наслідками порушення цих норм. Юридичні взаємовідносини працюючих разом представників самостійних спеціальностей не допускають переваг одного перед іншим за межами сфери їх спеціальності, дачі вказівок та виконання дій в області, яка відноситься до компетенції іншого спеціаліста.
|
|
|
5. 7. Етичні і соціально-правові проблеми.
Етичні та юридичні аспекти СЛЦР
- Попередня відмова від реанімації
- Коли й кому можна не починати СЛЦР
- Коли можна припиняти СЛЦР
- Як та де вести постраждалих у вегетативному стані
Вирішити коли потрібно починати СЛЦР, набагато легше, ніж визначитись, коли СЛЦР слід припинити. Лікар повинен діяти в межах закону, але проблема СЛЦР в юридичних документах відображена далеко не повністю.
Починати або не починати СЛЦР?
Потрібно притримуватись наступних принципів, які викладено відповідно до Конституції України зі змінами від 27. 11. 2008 р., Закону України „Основи законодавства України про охорону здоров'я” зі змінами від 22. 05. 2008 р., Указу Президента України „Про клятву лікаря” №349 від 15. 06. 1992 р. наказів Міністерства охорони здоров’я України „Про затвердження нормативно-правових документів з питань трансплантації” №226 від 25. 09. 2000 р., „Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги” №507 від 28. 12. 2002 р., „Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицина невідкладних станів»” №24 від 17. 01. 2005 р., Кримінального кодексу України в редакції від 16. 11. 2008 р. та проект Закону України „про правові основи біоетики і гарантії її забезпечення”
1. Якщо клінічна смерть настала у невідомої людини, то СЛЦР починається негайно, а потім у ході реанімації з’ясовують чи показана вона була, і якщо не була показана – її (реанімацію) припиняють.
2. СЛЦР не показана, і її можна не починати у наступних категорій людей:
- є наявні ознаки біологічної смерті;
- формування смерті мозку;
- якщо смерть настала на фоні використання повного комплексу інтенсивної терапії, яка показана даному хворому, і була не раптовою, а пов’язана з недосконалістю медицині при такій патології;
|
|
|
- у хворих з хронічними захворюваннями в термінальній стадії; безнадійність та безперспективність СЛЦР у таких хворих повинна бути визначена консиліумом лікарів та зафіксована в історії хвороби; зазвичай до таких хворих відносять останні стадії злоякісних новоутворень (неоперабельні злоякісні утворення з метастазуванням), термінальні стадії ниркової, печінкової, серцевої та легеневої недостатності, порушень мозкового кровообігу, сепсису, несумісні з життям травми і т. п.;
- якщо встановлено, що з моменту зупинки серця (при нормальній температурі навколишнього середовища) пройшло більше 25 хв.;
- у хворих, які заздалегідь відмовились від СЛЦР у медичних документах (проект Закону України „про правові основи біоетики і гарантії її забезпечення”).
3. Припиняти СЛЦР слід за наявності наступних критеріїв:
- відновлення функцій самостійного кровообігу та дихання;
- неефективність реанімаційних заходів протягом 30 хвилин (винятком є стани, які потребують пролонгації реанімації: переохолодження, утоплення у льодяній воді, передозування лікарських препаратів або наркотиків, електротравма, ураження блискавкою), але заходи СЛЦР треба продовжувати доти, поки є ознаки її ефективності, особливо це стосується пацієнтів дитячого віку.
- ознаки біологічної смерті;
|
|
|
