Простейшие измерения тела.

Кафедра терапии и сестринского дела с уходом за больными

 

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические указания для студентов

Дисциплина: пропедевтика внутренних болезней.

 

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного)

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Осложнения __________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Куратор-студент ________________ курса

______________ группы ___________________________________________________факультета

 

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации с _____________ по _____________

 

Уфа - 2017 г.
I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________

2. Пол __________________________

3. Возраст _______________________

4. Постоянное место жительства __________________________________________________________

5. Место работы (учебы), профессия или должность __________________________________________

6. Дата поступления _____________________________

7. Дата курации _________________________________

 

II. Жалобы

В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра) и проводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болез­ненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.

Варианты вопросов:

1. На что жалуется больной?

2. Точная локализация и иррадиация болезненных явлений.

3. Время появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д.; его интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируются болезненные (беспокоящие) явления?

По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы, больного,

- этот раздел заполняется студентами II-IV курсов. Студенты V-VI курсов заполняют титульный лист медицинской карты стационарного больного по форме №-003 MЗ СССР (см.приложение №1).

- при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты, II-IV курсов заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении).

 

III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
В этом разделе подробно, в хронологической последователь­ности описываются возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследова­ния куратором.

Варианты вопросов:

1. Сколько времени считает себя больным?

2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?-

3. Факторы, способствовавшие началу заболевания.

4. С каких признаков началось заболевание?

5. Первое обращение к врачу; результаты проводившихся ис­следований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, её эффективность.

6. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симп­томов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, ослож­нения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное и амбулаторное обследование и лечение, меди­каментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

7. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.

IV. История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные; год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и раз­вивался. Образование: неполное или полное среднее, специаль­ное среднее или высшее образование, когда и где закончил учебное заведение. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине). Семейно-половой анамнез: для женщин - время появления менструаций, через сколько времени приходят, про­должительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак.

Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологичес­кой последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда, профессиональные вредности.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, на­личие удобств). Количество проживающих на данной жилпло­щади яиц.

Питание: режим и регулярность питания, характер пищи, её разнообразие, калорийность и т.д.

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Чрезмерное употребление крепкого чая, кофе.

Перенесенные заболевания: в хронологической последова­тельности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перене­сенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Ука­зать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых про­дуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций; их сезонность.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причине, группа инвалидности).

V.Наследственность.

Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать в каком возрасте). Отягощенная наследственность:, наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (ин­фаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, ин­сульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и другие) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса.

 

х - студентам V и VI курсов рекомендуется заполнить этот раздел истории болезни с учетом "Методических указаний по составлению истории болезни с использованием клинико-генетической методологии" (для слушателей факультета повышения квалификации). - М. PУМК - 1986.

VI. Настоящее состояние (status рrаеsеns)

Общий осмотр (inspectio).

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тя­жести, тяжелое.

Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинация).

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать - какое). Телосложение: конституцион­ный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела.

Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая).

Температура тела.

 

Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д.; лицо Корвизара, facies febrilis, facies Hyppocratica, facies mitralis и др.

Кожные покровы: цвет (обычный, розовый, смуглый, красный, синюшной, желтушный, бледный, землистый), пигментации и депигментации (лейкоцерма), их локализация.

 

Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания -.herpes); локализация высыпаний: единичные или множественные (сливные) высыпания.

 

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки", их локализация и количество. Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность. Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, раз­мер, характер поверхности и др.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация, размер.

Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (экзантема), ex.локализация и выраженность; влажность слизистых:.

Ногти: форма ("часовне стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отложения лира (на животе, руках, бедрах), отёки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот); распространенность (местные или общие - анасарка); выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные отеки), консистенция отеков. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные и надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофии и гипертрофии мышц).

Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц), сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

Простейшие измерения тела.

1. Рост (в см.).

2. Масса тела (в кг.)

3. Окружность грудной клетки (в см. на уровне 4-го межреберья)

при спокойном дыхании _______________________________________________________________________

на глубоком вдохе _______________________________________________________________________

выдохе _______________________________________________________________________

экскурсии _______________________________________________________________________

4. Соотношение между ними:

а) росто-весовой показатель: (вес: рост) * 100 (норма 37- 40)

б) индекс пропорциональности: (окружность грудной клетки: рост) * 100 (норма 50 – 55)

в) индекс Пинье: рост – (окружность грудной клетки + вес), норма около 20.

г) индекс Брока: Рост (см) – 100 = Вес (кг)

д) индекс массы тела ИМТ Вес (кг) / Рост (м2)

Система органов дыхания.

Жалобы

Кашель (tussis); его сила, характер (сухой или с выде­лением мокроты); время появления (днем, ночью, утром); длительность (постоянный, периодический, приступообразный); условия появления и купирования кашля.

Мокрота (sputum); характер, цвет и конституция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки» примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe) количество крови (прожилки, сгуст­ки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умерен­ные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообраз­ные); связь болей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при фи­зической нагрузке, при кашле и т.д.)» характер одышки инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье. (asthma); время и условия возникновения; продол­жительность приступов, их купирование,

Лихорадка (febris): повышение температуры и пределы её колебаний в течение суток. Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. Потливость, ознобы. Что снижает температуру?

х - в начале описания каждой системы (органов дыхания, крово­обращения, пищеварения, мочеотделения, системы половых органов, эндокринной системы, нервной системы и органов чувств) кратко излагаются дополнительные жалобы больного, не являющиеся непосредственным поводом обращения больного к врачу и отно­сящиеся к проявлениям сопутствующих заболеваний. Допуска­ется фиксация этих дополнительных жалоб по системам ораву после основных, жалоб больного, перед описанием истории настоящего заболевания.

Осмотр.

Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое ив носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань: деформации и припухлость в области гортани.

Голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствие голоса - афония).

Грудная клетка:

форма грудной клетки: нормостеническая (коническая), гиперстеческая, астеническая, патологическая формы (эмфизематозная или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, во­ронкообразная). Выраженность над- и подключичные ямок (выпяче­ны, запавшие, втянуты):, ширина межреберных промежутков (уме­ренные, широкие, узкие); величина эпигастрального угла (пря­мой, острый, тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение пере не-8 ад не го и бокового размеров грудной клет­ки:, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьше­ние одной из половин, локальные выпячивания или западения). Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный); симметрич­ность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины); участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; число дыханий в минуту, глубина дыхания (поверхностное, глу­бокое, в том числе - дыхание Куссмауля); ритм дыхания (рит­мичное, аритмичное, в том числе дыхание Чейн-Стокса и Биота); объективные признаки затруднения вдоха и выдоха (инспираторная,экспираторная и смешанная одышка).

Пальпация

Определение болезненных участков, их локализация. Опре­деление резистентности (эластичности) грудной клетки. Опре­деление голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усиленно, или ослаблено с одной стороны).

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: справа слепа

высота стояния верхушек спереди

высота стояния верхушек сзади

Нижняя граница легких

по окологрудинной линии не определ.

по средне-ключичной линии не определ.

по передней подмышечной линии по средней подмышечной линии по видней подмышечной линии по лопаточной линии по околопозвонковой линии

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по среднеключичной линии,

по средней подмышечной линии по лопаточной линии

Аускультация

Основные дыхательные шумы: характер ос полных дыхательных шумок над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, ус пленное, жесткое.бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шуми: хрипы (су­хие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и характеристики.

Бронхофония: определенно бронхофонии над симметричными участками легких (одинаковая с обеих сторон, усилено или ослаблена с одной стороны),

12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: