Алкогольный делирий, его виды, клиническая картина, тактика врача соматического стационара

Делирий (белая горячка, delirium tremens) [FIO.4] — наиболее частыйиз алкогольных психозов — до 80% случаев. После продолжительного запоя отмечаются продромальные явления в виде расстройств сна с кошмарными сновидениями, страхами, частыми пробуждениями. Днем у больных на фоне астении выявляется характерная изменчивость аффекта — пугливость и тревога. Делирий начинается через 2—4 дня (иногда —

в сроки до I нед) после прекращения пьянства, на фоне выраженных похмельных расстройств. К вечеру появляются, а ночью значительно усиливаются наплывы образных представлений и воспоминаний. Нередки зрительные иллюзии или нечеткие зрительные галлюцинации («кино на стене») с сохранностью критического отношения к ним. Типичное для предшествующего похмельного состояния однообразное тревожно-по­

давленное настроение сменяется подвижными противоположными аффектами. Мимика и движения больных делаются оживленными, внимание легко отвлекается, веселость быстро переходит в раздражение. В развернутой стадии появляется полная бессонница, иллюзии усложняется, возникают истинные зрительные галлюцинации. Преобладают

множественные и подвижные зрительные образы — насекомые, мелкие рвотные, змеи, нити, паутина, проволока. Реже больные «видят» крупных, в том числе фантастических животных, людей, чудовищ. Зрительные галлюцинации приближаются, удаляются, меняются в размерах, на глазах больного с ними происходят разные превращения: они то единичны, то множественны, то сценоподобны и, отражая различные действия

(застолья, зрелища, эротические сцены), могут калейдоскопически меняться. Возможны слуховые галлюцинации, среди них — вербальные, а также тактильные и обонятельные. Часты расстройства схемы тела, ощущения изменения положения тела в пространстве («все качается, вращается, падает»). У больных возникает образный бред преследования: им кажется, что их должны убить, подвергнуть жестоким пыткам, -публично казнить. Встречаются переживания супружеской неверности с соответствующими зрительными галлюцинациями. Характерна ложная ориентировка в месте, времени и окружающей обстановке с сохранением ориентировки в собственной личности. Больной ощущает резко замедленное либо, напротив, ускоренное течение времени. Поведение, аффек­

тивные реакции и тематика бредовых высказываний соответствуют содержанию галлюцинаций. Преобладают двигательное возбужденнее суетливой деловитостью, стремление спрятаться, бежать. Больные что-то стряхивают с себя и с окружающих предметов, обращаются к мнимым или реальным собеседникам, собираются куда-то идти. Речь состоит из немногочисленных, отрывочных, коротких фраз или отдельных слов.

Внимание крайне отвлекаемо. На все происходящее вокруг больные реа­ гируют отдельными репликами, движениями, мимикой. Аффект постоянно меняется. Попеременно возникают недоумение, отчаяние, Удивление, благодушие, смешливость. Но самым частым и постоянным остается страх. Под влиянием внешних раздражителей интенсивность Делириозных переживаний может меняться. Например, во время беседы с врачом внимание больного можно переключить и добиться адекватных: ответов. Больные очень внушаемы, их без особого труда можно побудить к совершению тех или иных действий; они с готовностью выполняют различные указания. Одним из признаков повышенной внушаемости является легкость вызывания галлюцинаций не только на высоте психоза, но и в его начале или по окончании, то есть когда клинически галлюцинации еще не появились или уже исчезли. При надавливании на закрытые

глаза у больных можно вызвать соответствующие вопросу зрительные образы, которые они иногда подробно описывают (симптом Липманна) Можно добиться «чтения» больным внушенных текстов на чистом листе бумаги (симптом Реихардта) или «вопросов и ответов» в отключенной телефонной трубке (симптом Ашаффенбурга). Психоз усиливается к вечеру и ночью, а днем галлюцинации могут отсутствовать, хотя сознание

остается расплывчатым. Отмечаются многочисленные неврологические нарушения: тремор (мелкое ритмичное дрожание, прерываемое резкими толчками, напоминающими дрожь при ознобе), атаксия, мышечная гипотония, гиперрефлексия, слабость конвергенции. Возможны судорожные припадки. Типичны гиперемия кожных покровов, отечность и пастозность лица, тахикардия, колебания АД. Печень увеличена, склеры желтушны. Температура тела чаще субфебрильная. В крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, содержания холестерина и билирубина, снижение уровня протромбина. Характерны олигурия, уробилинурия, альбуминурия. Отмечаются различная степень обезвоживания организма, снижение в крови уровня натрия и магния. Чаще всего делирий заканчивается критически — после глубокого продолжительного сна; реже (в основном у женщин) выход литический или волнообразно-затухающий. Воспоминания о переживаниях фрагментарны. Больные лучше помнят галлюцинации, реальные события и обстановка в памяти сохраняются хуже. Делирий обычно разрешается в течение 3—5 дней (даже без лечения), однако примерно у каждого 5-го больного этот психоз протекает тяжело, возникает опасность серьезных осложнений (корсаковского психоза, пневмонии, сердечной недоста­

точности и др.) и даже смерти.

Встречается несколько вариантов делирия.

Гипнагогический делирий ограничивается многочисленными яркими сновидениями или зрительными галлюцинациями при закрывании глаз. Соматовегетативные симптомы выражены незначительно. Иногда переживания имеют фантастическое содержание (гипнагогический ониризм). Зрительные галлюцинации чувственно-ярки, сцены сменяют друг друга. При открывании глаз галлюцинации исчезают, а затем вновь продолжаются. Больной дезориентирован в окружающей обстановке, следит за галлюцинациями с удивлением и боязливым восхищением без выраженного страха. Продолжительность делирия — 1—2 ночи.

Делирий без делирия иногда обозначается как синдром дрожания-

Возникает остро, возможна преходящая дезориентировка в окружающем пространстве. Преобладают суетливое возбуждение, тремор, потливость. Сенсорные и бредовые переживания отсутствуют или рудиментарны. Продолжается 1 —3 дня; может перейти в развернутые состояния

Атипичный смешанный делирий включает нарушения, более свойственные эндогенным психозам. На высоте развития делирия возникают идеаторный и двигательный автоматизмы, бред воздействия, сенестопатические и ипохондрические бредовые идеи. Атипичные симптомы можно видеть еще в начальной стадии развития делирия в виде деперсонализации с нарушениями схемы тела, ощущения уже виденного (deja vu), дереализации, элементов чувственного бреда. Осо­ бенностью атипичного делирия являются вербальные слуховые галлю­ цинации: «голоса» комментируют и предвосхищают события. Много тактильных и сенестопатических ощущений, которые интерпретируются больными как результат преследования и воздействия с помощью (лазеров, тока, гипноза, проведения над ними экспериментов. Глубоко­ го помрачения сознания при этом не бывает. Психоз заканчивается (критически, но иногда в течение нескольких дней отмечается резидуальный бред.

Профессиональный делирий — так называемый «бред занятий» —

относится к тяжелым формам делирия. В психозе больной как бы имиитирует свою профессиональную работу. Практически полностью амнерируется.

Мусситирующий (бормочущий) делирий чаще бывает продолжением профессионального делирия. Больные отрешены от окружающего, двигательное возбуждение ограничено пределами постели. Преобладают простейшие двигательные акты: больной что-то обирает с себя, неуверенно ощупывает, разглаживает, хватает. Речь представляет собой Набор отдельных восклицаний, слогов, междометий, звуков. Часты миоклонические подергивания отдельных мышечных групп, хореоподобные гиперкинезы.

Оба варианта тяжелого делирия сопровождаются выраженными соматическими и неврологическими расстройствами. Их интенсивность и многообразие пропорциональны тяжести психического состояния. Тахикардия сменяется брадикардией. Колебания АД могут приводить к коллапсу. Дыхание поверхностное, прерывистое, учащенное. Гипертермия может достигать 40—4 ГС. Наступает обезвоживание организма. Из неврологических симптомов наблюдаются тремор, Дизартрия, атаксия, оральные автоматизмы, глазные симптомы, ригидность затылочных мышц и другие менингеальные знаки.

Лечение: вливание реланиума, малые дозы галоперидола. Дезинтоксикация, Сердечную

деятельность поддерживать кардиамином. Витамины В.