 |
Система органов кровообращения
|
|
|
|
ЖАЛОБЫ
v Боли в области сердца:
· Локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины и т.д.), иррадиация.
· Характер (сжимающая, давящая, жгучая, колющая, ноющая и др.).
· Интенсивность.
· Продолжительность (постоянные или приступообразные боли,их длительность).
· Условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональных переживаниях, в покое).
· Чем и как скоро купируются (валидолом, нитроглицерином, в состоянии покоя, седативными средствами, ненаркотическими анальгетиками, наркотическими анальгетиками и д.р.).
v Одышка (dispnoe): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и продолжительность одышки, чем купируется.
v Удушье (asthma): Время и условия появления (время суток, при физической нагрузке, в покое), характер и длительность приступов, чем провоцируются и купируются.
v Сердцебиение (palpitatio cordis), перебои в работе сердца: Характер аритмии (постоянный, приступообразный, периодический, в виде единичных сбоев, «переворотов» сердца или абсолютно нерегулярного сердцебиения); длительность приступов, их частота; когда возникают и чем купируются.
v Отеки (oedema): Локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); выраженность (пастозность, умеренно или резко выраженные); время появления или увеличения (к вечеру, утром, после физической нагрузки, постоянные). Скорость нарастания отеков. Факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные препарата и др.).
ОСМОТР
v Осмотр шеи: Состояние наружных яремных вен и сонных артерий; их патологическиеизменения и характер пульсации.
v Осмотр области сердца: Выпячивание в области сердца (gibbus cordis). Видимые пульсации: верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке, атипическая пульсация в области сердца (их наличие, локализация и выраженность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).
|
|
|
ПАЛЬПАЦИЯ
v Верхушечный толчок: Локализация (указать межреберье и отношение к левой срединно-ключичной линии); сила (ослабленный, усиленный); распространенность (ограниченный, разлитой); площадь (в см.); амплитуда (высокоамплитудный (приподнимающий), низкоамплитудный); резистентность (резистентный, не резистентный).
v Сердечный толчок: Его локализация, площадь.
v Эпигастральная пульсация: Ее распространенность (ограниченная или разлитая), выраженность и характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени).
v Дрожание в области сердца (fremitus): Его локализация, выраженность и связь с фазами сердечной деятельности.
v Наличие и локализация зон пальпаторной болезненности и гиперестезии.
ПЕРКУССИЯ
v Относительная тупость сердца.
· Границы относительной тупости сердца:
· правая: на __ см. от правого края грудины;
· левая: на __ см. кнутри (кнаружи) от левой средней ключичной линии;
· верхняя: на уровне __ межреберья (ребра).
· Поперечник относительной тупости сердца: __ см. (поперечник относительной тупости сердца определяется как сумма расстояний от передней срединной линии тела до правой границы этой тупости, находящийся обычно в IV межреберье (в норме 3-4 см) и до левой границы этой тупости, расположенной, как правило, в V межреберье (в норме - 8 - 9 см), таким образом, поперечник относительной тупости сердца в норме составляет 11 - 13 см.)
· Ширина сосудистого пучка: ___ см.
· Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная, смешанная.
v Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
· правая: на __ см. от правого края грудины;
|
|
|
· левая: на __ см. кнутри (кнаружи) от левой средней ключичной линии;
· верхняя: на уровне __ межреберья (ребра).
АУСКУЛЬТАЦИЯ
v Ритм сердечных сокращений: (правильный или неправильный с указанием формы аритмии: дыхательная, мерцательная, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений, эмбриокардия).
v Число сердечных сокращений: (ЧСС) в 1 минуту.
v Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:
· в 1-й точке (на верхушке сердца) дается характеристика 1-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 2-й тон не оценивается;
· во 2-й точке (во 2-м межреберье справа от грудины) дается характеристика 2-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 1-й тон не оценивается;
· в 3-й точке (во 2-м межреберье слева от грудины) дается характеристика 2-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 1-й тон не оценивается;
· в 4-й точке (у основания мечевидного отростка) дается характеристика 1-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 2-й тон не оценивается:
· в 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления 3-4 ребер - в точке Боткина - Эрба) дается характеристика 1-му и 2-му тонам, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются).
v Описывая тоны (и экстратоны) сердца, необходимо:
1. описать их громкость;
2. частоту (тембр) тона;
3. наличие расщепления или раздвоения;
4. зависимость характеристик тонов от положения тела, фазы дыхания и физической нагрузки.
5. Охарактеризовать ритм галопа (если имеется).
v Давая характеристику шумам сердца, необходимо:
1. указать точку наилучшего выслушивания;
2. связь с систолой или диастолой;
3. связь с тонами сердца;
4. громкость (тихий, громкий);
5. тембр (высокий, низкий);
6. характер (убывающий, нарастающий, нарастающе-убывающий и др.);
7. продолжительность (короткий, длинный);
8. проведение во внесердечные области;
9. зависимость характеристик шума от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и физической нагрузки.
v Шум трения перикарда:
1. место наилучшего выслушивания;
2. характер (грубый, нежный);
3. связь с актом дыхания.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
v Исследование артерий.
· Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых артерий и артерий тыла стопы, а также - области подключичных артерий; выраженность пульсации; эластичность, гладкость стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке.
|
|
|
· Аускультация. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.). Выслушивание брюшного отдела аорты.
· Артериальный пульс. Артериальный пульс на лучевых артериях (сравнение пульса на обеих руках (pulsus differens), частота, ритмичность (наличие дефицита пульса, аритмий); наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса).
· Артериальное давление (АД). Измерение систолического и диастолического АД методом Короткова на правой и левой плечевых артериях (в мм.рт.ст.).
v Исследование вен.
· Осмотр и пальпация наружных яремных вен: их набухание, пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Если имеется пульсация внутренней яремной вены - указать верхний уровень пульсации (в см. от угла грудины). Наличие, локализация и выраженность расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение, наличие изменений кожи и пальпаторной болезненности по ходу вен с указанием локализации и протяженности этих изменений.
· Пальпация поверхностных вен нижних конечностей (наличие варикозных расширений и узлов, болезненность в точках проекции перфорантных вен).
· Аускультация. Выслушивание яремных вен («шум волчка»).
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ЖАЛОБЫ
v Боли в животе:
· локализация (правый верхний, правый нижний, левый верхний, левый нижний квадранты, эпигастральная, пупочная, надлобковая области);
· иррадиация;
· продолжительность (постоянные или приступообразные (схваткообразные));
· характер (тупые, ноющие, острые, режущие и др.);
· интенсивность (слабая, умеренная, сильная, очень сильная (непереносимая));
· длительность;
· условия возникновения, провоцирующие факторы, связь с приемом пищи («ранние», «поздние», «голодные» боли);
· сезонность болей;
· чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?
|
|
|
v Диспепсические явления:
· Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia);
· тошнота (nausea);
· рвота (vomitis);
· отрыжка газом, воздухом (erructatio);
· желудочным содержимым (regurgitatio);
· изжога (pyrosis);
· вздутие живота (meteorismus).
Дать детальную характеристику каждой из указанных жалоб (степень выраженности этих явлений, частоту возникновения, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, купируемость (чем и как скоро)).
v Аппетит: Сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia); извращение аппетита. Отвращение к пище (мясной, жирной). Страх перед приемом пищи (citofobia).
v Стул и его нарушения:
·Частота в сутки.
·Акт дефекации - болезненный или безболезненный.
·Количество кала (обильное, умеренное, небольшое).
·Консистенция кала: оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий», пенистый.
·Цвет (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).
·Наличие и характер примесей (гной, слизь, кровь).
v Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью или «кофейной гущей», кашицеобразный черный («дегтеобразный») стул (melaena), наличие свежей крови в кале (прожилки, сгустки, жидкая кровь).
ОСМОТР
v Полость рта:
· Язык: окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налета, трещин, язв.
· Состояние зубов.
· Десны, мягкое и твердоенебо(окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).
· Наличие запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, «гнилостный» запах и т.д.).
v Живот:
· Форма живота, его симметричность.
· Участие в акте дыхания.
· Видимая перистальтика желудка и кишечника.
· Наличие, локализация и выраженность венозных коллатералейна передней брюшной стенке.
· Окружность живота на уровне пупка: ___ см.
· Видимые образования.
ПЕРКУССИЯ
Характер перкуторного звука. Наличие признаков свободнойили осумкованной жидкости в брюшной полости.
Определение положения нижней границы желудка методом перкуссии(шумплеска) или аускультативной перкуссии (аускульто-африкции).
ПАЛЬПАЦИЯ
v Поверхностная пальпация:
· определение болезненных областей;
· напряжения мышц брюшной стенки (мышечная защита – defans musculaire);
· расхождения прямых мышц живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи;
· перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга – резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки, симптом Менделя – при легком постукивании кончиками пальцев по стенке живота возникает боль, и др.);
· наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.
|
|
|
v Глубокая пальпация:
Данные пальпации сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишок, большой кривизны желудка, привратника и поперечно-ободочной кишки.
Если данные отделы ЖКТ пальпируются, то необходимо датьих характеристику по локализации, болезненности, размерам, форме, консистенции, характеру поверхности, подвижности и наличию урчания.
При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Характер выслушиваемых перистальтических кишечных шумов (ослаблены,усилены, не изменены, отсутствуют). Шум трения брюшины.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ЖАЛОБЫ
v Боли в правом подреберье:
·Характер болей (приступообразные или постоянные, острые или тупые, ноющие, чувство тяжести).
·Иррадиация болей.
·Интенсивность, длительность, условия возникновения (связь с приемом, характером пищи, изменением положения тела, физической нагрузкой).
·Чем купируются боли(приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?
v Диспепсические явления:
·Тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувствооблегчения после рвоты).
·Отрыжка. Горечь во рту.
·Условия возникновения диспепсических явлений; связь с приемом и характером лиши; чем они купируются?
v Желтуха: Связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями. Изменения цвета мочи и кала.
v Кожный зуд: Связь со временем суток, приемом пищи.
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.
ПЕРКУССИЯ
v Границы печени по М. Г. Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
· по правой средней ключичной линии: на уровне ___ (ребра или межреберья).
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
· по правой средней ключичной линии: на ___ см. (ниже или выше правой реберной дуги);
· по передней срединной линии на ___. см. ниже нижнего края мечевидного отростка;
· по левой реберной дуге на ___ см. кнутри или кнаружи от левой парастернальной линии.
v Симптом поколачивания (симптом Ортнера) – появление (положительный) или отсутствие (отрицательный) болезненности при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
ПАЛЬПАЦИЯ
Печень: Уточнить нижние границы печени по правой средней ключичной и срединной линии тела. Оценить состояние нижнего края печени:
· локализация;
· форма (острая, закругленная);
· консистенция (мягкая, уплотненная, плотная, каменистой плотности);
· наличие неровности, бугристости края;
· болезненность.
Размеры печени по М.Г. Курлову:
· 1-й размер - по правой средней ключичной линии: __ см.
· 2-й размер - по передней средней линии: __ см.
· 3-й размер - по левой реберной дуге: __ см.
Границы печени по М.Г.Курлову (у здорового взрослого нормостенической конституции человека в положении лежа):
| Верхняя граница | На уровне VI ребра | |
| Нижняя граница | По средней ключичной линии | На уровне реберной дуги |
| По передней срединной линии | На границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка | |
| По левой реберной дуге | На уровне левой парастернальной линии |
Размеры печени по М.Г.Курлову (у здорового взрослого нормостенической конституции человека в положении лежа):
| 1-й размер - по правой срединно-ключичной линии | 8-10 см. |
| 2-й размер – по передней срединной линии | 7-9 см. |
| 3-й размер – по левой реберной дуге | 6-8 см. |
Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его пальпируемость, болезненность, размеры. Наличие симптомов Кера – болезненность (положительный) или отсутствие болезненности (отрицательный) при вдохе во время пальпации правого подреберья, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптома) – болезненность (положительный) или отсутствие болезненности (отрицательный) при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в правом подреберье.
СЕЛЕЗЕНКА
ЖАЛОБЫ
Боли в левом подреберье:
Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые, ноющие). Интенсивность боли, длительность, иррадиация, условия возникновения (при движениях тела, физической нагрузке и т.д.).
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.
ПЕРКУССИЯ
Определение продольного и поперечного размера селезенки (в см.) (в норме длинник селезенки, располагающийся по 10 ребру, составляет 6-8 см., а поперечник – 4-6 см.).
ПАЛЬПАЦИЯ
Прощупываемость селезенки в положении лежа на правом боку и на спине. В случае пальпируемости селезенки - характеристикаее нижнего края (острый или закругленный, плотный или эластический, болезненный или безболезненный) и поверхности (гладкая или бугристая).
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в левом подреберье.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ЖАЛОБЫ
v Боли:
·локализация (в верней половине живота, в левой или правой части эпигастрия);
·иррадиация (опоясывающие боли);
·характер болей (острые, тупые, постоянные или приступообразные);
·условия возникновения (связь с приемом и характером пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и др.);
·чем боли купируются?
v Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.
ПАЛЬПАЦИЯ
Проводится в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку, определить наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы. Определение передаточной пульсации брюшного отдела аорты.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
(per rectum)
Ректальное исследование проводится всем пациентам, обратившимся за хирургической помощью старше 50 лет, при отсутствии каких-либо жалоб касающихся органов желудочно-кишечного тракта и всем пациентам, имеющим жалобы на боли в прямой кишке и заднем проходе и завершает объективное исследование органов пищеварения. После окончания исследования прямой кишки следует оценить содержимое прямой кишки, оставшееся на перчатке: кровь, гной, слизь, цвет и консистенцию каловых масс.
|
|
|
